Инсулинорезистентность: причины, симптомы, как лечить

Инсулинорезистентность часто вызывает диабет 2 типа. Угрожает, прежде всего, тучным людям и тем, у кого есть генетическая предрасположенность. Ее можно лечить – в основном сменой образа жизни.

О инсулинорезистентности можно говорить тогда, когда организм имеет низкую чувствительность к действию инсулина. Это означает, что он не контролирует его фактического уровня – может быть в норме или повышенный, однако тело по-прежнему думает, что инсулина мало.

Встревоженный мнимой нехваткой инсулина организм вырабатывает его все в больших количествах (перебор инсулина это так называемый гиперинсулинизм).

Несмотря ни на что, инсулинорезистентность это не болезнь, а только нарушение, которое чаще всего приходит с ожирением и повышенным артериальным давлением.

Избыточный уровень инсулина нагружает поджелудочную железу, которая в результате перестает правильно функционировать. Это повышает риск заболевания атеросклерозом, синдромом поликистоза яичников и неалкогольным стеатогепатитом.

Инсулинорезистентность, преддиабет, диабет — как вовремя распознать и не заполучить сахарный диабет

Из этого материала вы узнаете, что такое инсулинорезистентность, как узнать, есть ли она у вас, чем опасна, а главное – как побороть инсулинорезистентность до того, как она стала причиной сахарного диабета.

Инсулин – гормон, вырабатывающийся в поджелудочной железе, – играет одну из важнейших в метаболизме ролей и регулирует то, как наш организм использует полученную с пищей энергию.

Пищеварительный тракт расщепляет поступившие с пищей углеводы до глюкозы, – формы сахара, которая поступает в кровь. Как раз с помощью инсулина клетки нашего организма и поглощают глюкозу, чтобы использовать ее в качестве источника энергии.

Инсулин и уровень глюкозы в крови

Когда после еды уровень глюкозы в крови повышается, поджелудочная железа высвобождает инсулин в кровоток, который вместе с глюкозой отправляется по клеткам нашего организма.

Главные функции инсулина:

• Помощь клеткам мышц, жира и печени в поглощении глюкозы,
• Стимулирование печени и мышц запасать глюкозу в форме гликогена,
• Понижение уровня глюкозы в крови путем снижения ее выработки в печени.

Для того, чтобы обрисовать картину максимально просто, представьте, что в компании с глюкозой инсулин стучит в дверь мышечных клеток. Клетки слышат стук и открывают дверь, давая глюкозе возможность войти внутрь для ее использования в качестве источника энергии.

При инсулинорезистентности клетки нашего тела не слышат этого стука инсулина и не открывают «дверь». Для того, чтобы постучать громче и дать глюкозе возможность проникнуть в клетку, поджелудочной железе приходится вырабатывать больше инсулина.

Важно!При инсулинорезистентности бета-клетки поджелудочной железы пытаются справиться с повышенными потребностями организма в инсулине и вырабатывают большее его количество. Пока они способны производить достаточное для преодоления сопротивления количество инсулина, уровень глюкозы в крови остается в пределах нормы.

Но со временем поджелудочная не в состоянии производить столько инсулина, сколько требуется для преодоления барьера, при котором клетки нашего организма поглотят глюкозу. Без достаточного количества инсулина в крови накапливается лишнее количество глюкозы, которое ведет к возникновению серьёзных проблем со здоровьем.

Инсулинорезистентность – это нарушение, при котором организм вырабатывает инсулин, но не использует его должным образом. У людей с резистентностью к инсулину клетки мышц, жира и/или печени не реагируют должным образом на действие гормона и поэтому не могут усвоить глюкозу из крови (входная дверь не открывается).

Причины развития

Хотя точные причины развития инсулинорезистентности неизвестны, ученые сходятся на том, что основными виновниками этого нарушения являются наследственность, малоактивный образ жизни и лишний вес. Также снижение чувствительности к инсулину может провоцировать прием некоторых медикаментов.

Шансы развития инсулинорезистентности повышаются, если:

• Вы имеете лишний вес,
• У вас ожирение (мужчины с окружностью талии более 102 см или женщины с окружностью талии более 88 см),
• Вам 40 и более лет,
• Кто-то из ваших родных (сюда в первую очередь относятся родители, а также родные браться и сестры) страдал от диабета 2 типа, гипертонии или атеросклероза,
• В своей истории болезней вы сталкивались с такими компонентами метаболического синдрома, как гипертония, высокий уровень триглицеридов, пониженный уровень липопротеинов высокой плотности, атеросклероз,
• У вас был гестационный сахарный диабет (диабет, возникающий во время беременности),
• Вы страдаете от синдрома поликистозных яичников,
• Вы курите.

Симптомы и диагностика

Как правило, у инсулинорезистентности нет выраженных симптомов. Люди могут прожить несколько лет с этим нарушением и даже не догадываться об этом.

В позиции Американской ассоциации клинических эндокринологов указано, что инсулинорезистентность является не специфическим заболеванием, а группой нарушений, которые выявляются одновременно. Другими словами, если у вас есть несколько из приведенных выше факторов риска, это является поводом обратиться к доктору для проведения диагностики.

«12817»]

С помощью детального анализа истории болезней с учетом приведенных выше факторов риска, а также некоторых лабораторных тестов, доктор сможет определить, нарушена ли у человека чувствительность к инсулину.

Стоит отметить, что у людей с тяжелой формой инсулинорезистентности на некоторых участках тела (зачастую на шее) могут появляться темные пятна и «огрубения» (чёрный акантоз); иногда у людей появляются темные кольца вокруг шеи. Также чёрный акантоз может появляться на локтях, коленях, кулаках и подмышках.

Почему нельзя игнорировать?

Высокие уровни инсулина (гиперинсулинемия), которые наблюдаются при инсулинорезистентности, ассоциируются с центральным ожирением (большим скоплением жира в области живота), повышенным уровнем холестерина и/или гипертонией.

Когда эти нарушения развиваются одновременно, у человека диагностируют метаболический синдром.

Если человек с инсулинорезистентностью не вносит поправок в свой образ жизни, тем самым он повышает шанс развития преддиабета и сахарного диабета 2 типа.

Преддиабет

Иногда упоминающийся как нарушенная гликемия натощак или/и нарушение толерантности к глюкозе, преддиабет развивается тогда, когда уровень глюкозы в крови повышается выше нормы, но не настолько высок, чтобы диагностировать сахарный диабет. При преддиабете бета-клетки больше не в состоянии вырабатывать столько инсулина, сколько необходимо для преодоления сопротивления, в результате чего уровень сахара в крови повышается выше нормальных значений.

Внимание!Исследования показывают, что если люди с преддиабетом не вносят коррективы в свой образ жизни, большинство из них в течение 10 лет сталкивается с развитием сахарного диабета 2 типа. При этом отмечается, что у 15-30% людей с преддиабетом сахарный диабет 2 типа развивается в течение 5 лет.

Показаниями к диагностике преддиабета являются те же факторы риска, что и у инсулинорезистентности – малоактивный образ жизни и лишний вес, наследственность, гестационный диабет (а также рождение ребенка весом более 4 кг), гипертония, низкий уровень липопротеинов высокой плотности, повышенный уровень триглицеридов, синдром поликистозных яичников, наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

Как говорят специалисты из Американской ассоциации диабета, у большинства страдающих от преддиабета лиц не отмечается каких-либо ярко выраженных симптомов, хотя некоторые могут столкнуться с теми же симптомами, которые отмечаются при сахарном диабете:

• Сильная жажда,
• Частое мочеиспускание,
• Ощущение сильного голода (даже после еды),
• Расплывчатое зрение,
• Появление синяков/порезов, которые медленно заживают,
• Чувство крайней усталости,
• Покалывание/боль/онемение в руках и ногах.

Раннее выявление преддиабета – критически важный момент, ведь он дает человеку возможность изменить образ жизни и предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа со всеми вытекающими последствиями.

Как бороться?

Благодаря потере лишних килограммов с помощью коррекции питания, а также повышению двигательной активности на регулярной основе, люди могут обратить развитие инсулинорезистентности и преддиабета вспять, и тем самым снизить риск получить сахарный диабет 2 типа.

Одно исследование, которое было проведено учеными из Финляндии, показало, что коррекция диеты и регулярные тренировки снижают риск развития сахарного диабета 2 типа на целых 58%.

Тренировки против инсулинорезистентности

По словам спортивного физиолога и специалиста в направлении тренировок для диабетиков Шэри Колберг, физическая активность не просто играет значительную роль для повышения чувствительности к инсулину, а может обладать наиболее существенным эффектом из всех существующих методов борьбы с инсулинорезистентностью.

За счет чего тренировки повышают чувствительность клеток к действию инсулина? Специалисты из Университета Вашингтона объясняют это тем, что во время сокращения мышц активизируется транспорт глюкозы, при этом данная реакция может происходить и без действия инсулина. После нескольких часов после тренировки активизация транспорта глюкозы снижается.

В это время подключается механизм прямого действия инсулина на клетки мышц, который играет ключевую роль для восполнения мышечного гликогена после тренировок.

Говоря максимально простым языком, так как во время тренировок наше тело активно расходует энергию из гликогена мышц (запасаемую в мышцах глюкозу), после окончания тренировочной сессии мышцы нуждаются в восполнении запасов гликогена. После тренировок чувствительность к инсулину повышается, ведь активная работа мышц исчерпывает запасы энергии (глюкозы), благодаря чему двери мышечных клеток открыты нараспашку. Клетки сами стоят у двери и ждут инсулин с глюкозой, как долгожданных и очень важных гостей.

Что же, неудивительно, почему ученые из Университета Питсбурга отмечают, что тренировки снижают резистентность к инсулину и являются первой линией обороны в профилактике и лечении сахарного диабета 2 типа.

Аэробные тренировки

Аэробные тренировки могут резко увеличить чувствительность к инсулину за счет усиленного поглощения глюкозы клетками. Одна кардиотренировка длительностью 25-60 минут (60-95% от VO2 max, что соответствует уровню интенсивности от умеренного до высокого и очень высокого) способна повысить чувствительность к инсулину на 3-5 последующих дней.

Совет!Улучшения также могут наблюдаться после 1 недели аэробных тренировок, в ходе которой проводится 2 кардиосессии по 25 минут ходьбы на уровне 70% (высокая интенсивность) от VO2 max.

В долгосрочной перспективе регулярные аэробные тренировки способны сохранить положительную динамику повышения чувствительности к инсулину. При этом отмечается, что с отказом от тренировок или резким переходом к сидячему образу жизни чувствительность к инсулину очень быстро снижается.

Силовые тренировки

Занимающиеся силовыми тренировками имеют возможность повысить чувствительность к инсулину, а также увеличить мышечную массу. Мышцам необходимо регулярно давать силовую нагрузку, так как они используют глюкозу не только во время сокращений, но и поглощают ее с целью синтеза гликогена после окончания тренировок.

В 2010 году в The Journal of Strength & Conditioning Research было представлено исследование, в котором приняло участие 17 человек с нарушением толерантности к глюкозе. Целью исследования было оценить воздействие разных тренировочных протоколов на 24-часовую посттренировочную чувствительность к инсулину.

Участники выполнили 4 силовых тренировки с умеренной (65% от 1ПМ) или высокой (85% от 1ПМ) интенсивностью, при этом выполняя либо по 1, либо по 4 подхода в упражнениях. Между каждой тренировкой проходило 3 дня.

«12817»]

В периоды отдыха от тренировок ученые анализировали изменения двух показателей: чувствительности к инсулину и уровня глюкозы натощак. В результате независимо от тренировочного протокола чувствительность к инсулину повышалась, а уровень глюкозы натощак снижался у всех участников.

При этом было установлено, что по сравнению с использованием 1 подхода, тренировки с несколькими подходами более значительно снижали уровень глюкозы натощак на протяжении 24 часов после тренировки. Ученые отметили, что высокоинтенсивные тренировки (85% от 1ПМ) с несколькими подходами имели наиболее сильный эффект как на снижение уровня глюкозы натощак, так и на повышение чувствительности к инсулину.

В заключении специалисты указали: «…Силовые тренировки являются эффективным методом повышения чувствительности к инсулину и регулирования уровня сахара в крови для лиц с нарушением толерантности к глюкозе. Результаты исследования также указывают на то, что между интенсивностью, объемом тренировок и чувствительностью к инсулину, а также уровнем глюкозы натощак существует взаимозависимость (чем интенсивнее и объемнее тренировки, тем выше чувствительность к инсулину)».

По словам Шэри Колберг, любой вид физической активности обладает потенциалом заставить инсулин работать эффективнее, при этом комбинация аэробных и силовых тренировок обеспечивает наиболее выраженный эффект.

Практические рекомендации

Для достижения максимального терапевтического эффекта людям с инсулинорезистентностью и нарушением толерантности к глюкозе (преддиабетикам) необходимо сочетать аэробные и силовые тренировки, при этом во время силовых сессий тренироваться с умеренной и высокой интенсивностью (8-12 и 6-8 повторений в подходе), выполняя по несколько подходов в упражнениях.

Важно!Тренируйтесь регулярно, ведь чувствительность к инсулину снижается уже после нескольких дней без тренировок. Специалисты из Examine.com отмечают, что чем чаще мышцы работают, тем выше периферическая чувствительность к инсулину.

Важно подчеркнуть – эффект от регулярных тренировок настолько выражен, что чувствительность к инсулину может повышаться независимо от того, избавляется ли человек от лишних килограммов или нет. Однако это не означает, что лицам с лишним весом не нужно избавляться от жира – по словам ученых из Ассоциации диабета Канады, у людей с лишним весом потеря даже 5-10% от общей массы тела позволит укрепить здоровье и будет иметь большое значение в борьбе с инсулинорезистентностью.

Коррекция питания

Одним из главных инструментов борьбы с инсулинорезистентности является похудение, поэтому если у вас есть лишний вес или ожирение – необходимо от него избавиться. Этого можно достичь лишь в том случае, если придерживаться плана питания с дефицитом калорий.

Существует ли диета, которая помогает бороться с инсулинорезистентностью максимально эффективно? Руководствуясь здоровой логикой, многие читатели могут предположить, что лучшей диетой, которая помогает снизить резистентность к инсулину, является диета с низким количеством углеводов и упором на продукты с низким гликемическим индексом.

Однако наука ещё не пришла к окончательному выводу по поводу того, является ли такая диета наиболее эффективной для борьбы с инсулинорезистентностью. Действительно, есть достаточно много исследований, которые свидетельствуют о том, что низкоуглеводная диета может быть наиболее подходящей для людей с инсулинорезистентностью.

Однако большинство из этих исследований обладают слабой силой, так как были либо предварительными, либо слабо контролировались и длились очень недолго; кроме того, в большинстве этих исследований количество участников насчитывало менее двух десятков.

Что касается рандомизированных контролируемых исследований с более высоким количеством участников, то несколько таковых имеется, и эти исследования как раз не поддерживают идею однозначной эффективности «низкоуглеводок» с низким ГИ для борьбы с инсулинорезистентностью.

В 2009 году в журнале Diabetes Care было представлено рандомизированное контролируемое исследование длительностью 1 год, целью которого было сравнить действие низкоуглеводной и низкожировой диет на такие показатели, как гликемический контроль (A1C), вес, кровяное давление и уровень липидов. В эксперименте приняло участие 105 диабетиков (2 тип) с лишним весом, которые в зависимости от предписанной им диеты были разделены на 2 группы.

Внимание!В результате в течение первых 3-х месяцев у обоих групп было отмечено самое значительное снижение показателей A1C, а также снижение веса. При этом на отметке в 1 год существенных изменений в показателях A1C у обоих групп отмечено не было. В заключении специалисты указали:

«Среди пациентов с диабетом 2 типа, которые на протяжении 1 года придерживались или низкоуглеводной, или низкожировой диет, были отмечены идентичные изменения показателей A1C».

Еще одно рандомизированное клиническое исследование с перекрестным дизайном было представлено в «The Journal of the American Medical Association» в 2014 году. Целью эксперимента было определить, влияет ли гликемический индекс и количество углеводов на такие факторы риска, как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Для эксперимента 163 участникам с избыточным весом было предоставлено 4 разновидности диет, при этом каждый из участников придерживался минимум 2 из 4 диет на протяжении 5 недель.

Сами диеты выглядели следующим образом:

1. Высокоуглеводная диета (на углеводы приходилось 58% от всей калорийности) с ГИ на уровне 65 единиц (высокий ГИ),
2. Высокоуглеводная диета с ГИ на уровне 40 единиц,
3. Низкоуглеводная диета (на углеводы приходилось 40% от калорийности) с высоким ГИ,
4. Низкоуглеводная диета с низким ГИ.

В результате по сравнению с высокоуглеводной диетой и высоким ГИ, высокоуглеводная диета с низким ГИ привела к снижению чувствительности к инсулину на целых 20%. Когда ученые сравнили низкоуглеводные диеты с разным ГИ, разницы в показателях чувствительности к инсулину не обнаружилось.

Сравнив результаты между самыми контрастными диетическими подходами – высокоуглеводной диетой с высоким ГИ и низкоуглеводной диетой с низким ГИ, ученые установили, что ни одна из них не повлияла на показатели чувствительности к инсулину.

Утверждения о том, что самой эффективной для борьбы с инсулинорезистентностью диетой является низкоуглеводная диета с низким ГИ – не имеют под собой доказательной базы.

Слово в защиту низкоуглеводной диеты

Мы не утверждаем, что низкоуглеводная диета является однозначно неэффективной для борьбы с инсулинорезистентностью, а лишь отмечаем, что ученым еще предстоит прийти к общему мнению по этому вопросу. Более того, в недавней статье о влиянии распределения БЖУ на похудение затрагивался вопрос о том, что именно диета со сравнительно низким количеством углеводов может быть наиболее эффективной для людей с инсулинорезистентностью, если они хотят похудеть.

Вывод – низкоуглеводная диета действительно может лучше подходить людям с инсулинорезистентностью, но не потому, что она лучше всего повышает чувствительность к инсулину, а потому, что помогает эффективнее худеть лицам с инсулинорезистентностью. Помните – для повышения чувствительности к инсулину подойдёт любая диета, которая позволит избавиться от лишних килограммов.

Курение, сон и чувствительность к инсулину

Курящие люди подвержены более высокому риску развития инсулинорезистентности по сравнению с некурящими. К такому выводу пришли ученые из многих университетов и медицинских центров по всему миру. Совсем недавно в февральском номере журнала «Анналы кардиологии» французские ученые представили исследование, в котором изучали, способно ли курение повысить риск развития инсулинорезистентности.

В эксперименте приняло участие 138 некурящих и 162 курящих участника. По итогам исследования было выявлено, что по сравнению с некурящими, у курящих наблюдались более высокие уровни глюкозы и инсулина натощак. В заключении было отмечено: «Наши результаты показывают, что курящие люди имеют более высокие шансы развития инсулинорезистентности и гиперинсулинемии по сравнению с некурящими».

«12817»]

В обзоре, посвященному инсулинорезистентности и преддиабету от ученых Национального института диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек говорится о том, что проблемы со сном, особенно апноэ во сне (читайте подробнее, чем это опасно — в нашем интервью с сомнологом), могут повышать риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа.

Также в 2010 году в журнале «Диабет» было представлено исследование ученых из Бостона, которые выявили, что недосып (5-часовой сон) на протяжении 1 недели может значительно понижать чувствительность к инсулину. Подробнее о нарушениях сна и риске диабета.

О нормах сна для разных возрастных групп вы можете узнать из статьи «Сон: необходимость, риски при недосыпе и избытке сна».

Выводы

Инсулинорезистентность повышает шанс получить преддиабет, а в дальнейшем – и сахарный диабет 2 типа, который очень тесно связан с другими серьёзными нарушениями и заболеваниями.

Бросьте курить, не жертвуйте сном, пересмотрите образ питания, избавьтесь от лишнего веса и добавьте в свою жизнь регулярные тренировки. Только так вы сможете избавиться от инсулинорезистентности, предотвратить развитие преддиабета и в конечном итоге и самого диабета, а заодно и улучшить свой внешний облик.

Оценка инсулинорезистентности: глюкоза (натощак), инсулин (натощак), расчет индекса HOMA-IR

Наиболее распространенный метод оценки резистентности к инсулину, связанный с определением базального (натощак) соотношения уровня глюкозы и инсулина.

Исследование проводится строго натощак, после 8-12-часового периода ночного голодания. В профиль входят показатели:

• глюкоза
• инсулин
• расчетный индекс инсулинорезистентности HOMA- IR.

Резистентность к инсулину ассоциирована с повышенным риском развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний и, очевидно, является компонентом патофизиологических механизмов, лежащих в основе связи ожирения с этими видами заболеваний (в том числе, в метаболическом синдроме). Наиболее простым методом оценки резистентности к инсулину является индекс инсулинорезистентности HOMA-IR – показатель, происходящий из работы Matthews D.R. с соавт, 1985, связанной с разработкой математической гомеостатической модели для оценки резистентности к инсулину (HOMA-IR – Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance).

Как было продемонстрировано, соотношение базального (натощак) уровня инсулина и глюкозы, являясь отражением их взаимодействия в петле обратной связи, в значительной степени коррелирует с оценкой резистентности к инсулину в классическом прямом методе оценки эффектов инсулина на метаболизм глюкозы – гиперинсулинемическим эугликемическим клэмп-методе.

Индекс HOMA-IR рассчитывают по формуле : HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5.

Важно!При повышении уровня глюкозы или инсулина натощак индекс HOMA-IR, соответственно, растет. Например, если натощак глюкоза составляет 4,5 ммоль/л, а инсулин – 5,0 мкЕд/мл, HOMA-IR =1,0; если натощак глюкоза составляет 6,0 ммоль, а инсулин – 15 мкЕд/мл, HOMA-IR = 4,0.

Пороговое значение резистентности к инсулину, выраженной в HOMA-IR, обычно определяют как 75 перцентиль его кумулятивного популяционного распределения. Порог HOMA-IR зависим от метода определения инсулина, его сложно стандартизовать. Выбор порогового значения, кроме того, может зависеть от целей исследования и выбранной референсной группы.

Индекс HOMA-IR не входит в основные диагностические критерии метаболического синдрома, но его используют в качестве дополнительных лабораторных исследований этого профиля. В оценке риска развития сахарного диабета в группе людей с уровнем глюкозы ниже 7 ммоль/л HOMA-IR более информативен, чем сами по себе глюкоза или инсулин натощак.

Использование в клинической практике в диагностических целях математических моделей оценки инсулинорезистентности, основанных на определении уровня инсулина и глюкозы плазмы натощак имеет ряд ограничений и не всегда допустимо для решения вопроса о назначении сахароснижающей терапии, но может быть применено для динамического наблюдения.

Нарушенную резистентность к инсулину с повышенной частотой отмечают при хроническом гепатите С (генотип 1). Повышение HOMA-IR среди таких пациентов ассоциировано с худшим ответом на терапию, чем у пациентов с нормальной инсулинорезистентностью, в связи с чем коррекция инсулинорезистентности рассматривается как одна из новых целей в терапии гепатита С. Повышение инсулинорезистентности (HOMA-IR) наблюдают при неалкогольном стеатозе печени.

Инсулинорезистентность: причины, диагностирование, лечение

Проблема лишнего веса скоро может стать проблемой №1 в мире. Например, в США сейчас с ней сталкивается более половины населения. Причины известны уже давно: малоподвижный образ жизни, низкая физическая активность, неправильное питание. Для многих людей ожирение напрямую связано с синдромом инсулинорезистентности.

Его признаки находят примерно у 35% населения развитых стран. Синдром впервые был описан впервые в 1988 году и с тех пор ученые продолжают заниматься его изучением. С ним связывают и нарушения углеводного обмена, и диабет, заболеваний сердца и сосудов.

Слово «синдром» подразумевает сочетание каких-то определенных признаков, или симптомов. В данном случае это: ожирение, понижение чувствительности мышечных тканей к инсулину, нарушение углеводного и жирового обмена. Все эти симптомы взаимосвязаны. Результатом их часто становятся атеросклеротические изменения сосудов, заболевания сердца и сосудов, сахарный диабет.

Совет!Рассмотрим, как же влияет инсулинорезистентность на состояние организма, и почему она способствует ожирению. Из курса школьной биологии всем известно, что основной источник энергии для организма – углеводы, поступающие с пищей. В желудочно-кишечном тракте они расщепляются до глюкозы. Глюкоза поступает в кровь и усваивается клетками.

Мышечная ткань – главный потребитель глюкозы, ведь для работы мышц необходимо постоянное поступление энергии, источником которой и служит глюкоза. Клетки поглощают ее, понижая тем самым ее уровень в крови. Однако для проникновения глюкозы в клетки необходим инсулин – гормон, вырабатываемый поджелудочной железой. Он взаимодействует с рецепторами клеток, делая их проницаемыми для глюкозы. Чем больше уровень глюкозы в крови, тем больше инсулина будет выделять поджелудочная железа.

При инсулинорезистентности чувствительность мышечных клеток к инсулину снижается. В результате нарушается способность глюкозы проникать в клетки мышечной ткани. Глюкоза накапливается в плазме крови. В ответ поджелудочная железа вырабатывает инсулин в еще большем количестве, и его содержание в крови увеличивается выше нормальных значений.

«12817»]

В результате глюкоза откладывается в виде жира, ведь жировые клетки хорошо восприимчивы к инсулину, а глюкозе нужно куда-то деваться из крови. Создается своеобразный замкнутый круг. Жировая ткань не инертна. Она способна вырабатывать активные вещества, которые еще более усиливают инсулинорезистентность и тем самым способствуют дальнейшему набору лишнего веса.

Кроме того, под действием высоких уровней инсулина возникают атеросклеротические изменения сосудов, повышается холестерин низкой плотности. Развивается артериальная гипертензия. Возникают атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы, грозящие инфарктами и инсультами. Со временем клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, истощаются. В результате может развиться сахарный диабет типа 2, который называют еще диабетом толстых.

Причины

Во многих случаях низкая физическая активность приводит к инсулинорезистентности и связанным с ней патологическим нарушениям всего организма. Кроме этого есть и другие причины инсулинорезистентности. Одной из них считают пожилой возраст, хотя в настоящее время она часто встречается и у молодых людей.

Внимание!Курение, действие некоторых лекарств, таких, как кортикостероиды, бета-блокаторы, тиазидовые мочегонные препараты тоже способствуют развитию инсулинорезистентности. Если причина ожирения – инсулинорезистентность, то причина усиления инсулинорезистентности – это ожирение. Это тот порочный круг, о котором мы говорили.

Доказано, что при увеличении веса человека на 40% выше нормы, чувствительность к инсулину снижается также на 40% и более.

Диагностика

При внешнем осмотре синдром инсулинорезистентности может быть заподозрен, если пациент имеет ожирение по абдоминальному типу. Избыточная масса тела выше 27% и отношение объема живота к объему бедер выше 1 для мужчин и выше 0,8 для женщин расцениваются как показатели абдоминального ожирения и вероятной инсулинорезистентности.

Другим признаком инсулинорезистентности считают наличие на локтях, под молочными железами или в подмышечных впадинах шершавых пигментных пятен, или acanthosis nigricans.

Существуют также лабораторные методы диагностики инсулинорезистентности, из которых стандартным считается тест ЭГК. Определяется уровень инсулина натощак, глюкозы натощак, глюкозотолерантный тест, С-пептид, гликозилированный гемоглобин, лептин, показатели жирового обмена.

На основании полученных данных рассчитываются индекс инсулинорезистентности и индекс атерогенности, по которым врач делает соответствующие рекомендации.

Лечение и профилактика

Нужно всего лишь наладить свое питание и начать регулярно тренироваться. Ваша задача – увеличить количество и качество мышечной массы и уменьшить количество жира. В отдельных случаях может потребоваться медикаментозное вмешательство под наблюдениям врача.

Надеемся, что после прочтения данной статьи вы расширили свое представление об ожирении и процессах, которые его сопровождают.

Когда инсулинорезистентность бывает полезна: от иммунитета до крепкого сна

Точное понимание биологических процессов очень важно для выбора адекватных действий. Ведь многие «вредные» проявления болезни – это на самом деле проявления негативного действия болезни, а наоборот – попытка организма бороться с проблемой. Так, повышение температуры улучшает борьбу с вирусами и злоупотребляя жаропонижающими можно получить хроническую инфекцию, повышение пульса может быть приспособительной реакцией при обезвоживании и так далее.

Но очень часто приспособительная, адаптивная реакция может зайти очень далеко и начать создавать дополнительные проблемы. И здесь важно понять – где находится грань между адаптацией и патологией? Я много рассказываю про инсулинорезистентность и подчеркиваю как отрицательные, так и положительные стороны действия гормона инсулина.

Также мы часто говорим и про инсулинорезистентность, которая воспринимается как абсолютное зло. Это не так и сегодня мы поговорим про приспособительные, адаптивные свойства физиологической инсулинорезистентности, чтобы глубже понимать это явление и точнее с ним работать. В конце статьи я расскажу (не бойтесь =) даже о пользе инсулинорезистентности и как от нее получать пользу.

Что такое инсулинорезистентность (устойчивость к инсулину)?

Инсулинорезистентность (далее ИР) представляет собой нарушение метаболического ответа на инсулин. Инсулинорезистентность является физиологическим состоянием, при котором клетки (в первую очередь печень, мышцы, жировая ткань) не реагируют на обычные действия гормона инсулина. Организм вырабатывает инсулин, но клетки в организме приобретают устойчивость к инсулину и не могут использовать его эффективно.

Данное понятие применимо ко всем физиологическим эффектам инсулина, его влиянию на белковый, жировой обмен, состояние эндотелия сосудов. Резистентность может развиться как к одному из эффектов инсулина независимо от других, так и комплексно. Для более точной оценки инсулинорезистентности используется индекс HOMA. Но к сожалению, инсулинорезитентность в большинстве случаев остаётся не распознанной до возникновения метаболических нарушений.

Совет!Да, разумеется, что физиологическая (периферическая, мышечная) инсулинорезистентность существенно отличается от патологической (центральной, печёночной). Физиологическая ИР: пубертат; беременность; ночной сон; диета, богатая жиром. Усиливают ИР переедание, гиподинамию, стрессы, недосыпание и др. В ряде случает физиологическая инсулинорезистентность может перерасти в патологическую.

Так, физиологическая инсулинорезистентность беременных перерастает в сахарный диабет и набор веса, физиологическая инсулинорезистентность девушек-подростков перерастает в синдром поликистозных яичников, ночная физиологическая инсулинорезистентность легко перерастает в ожирение, если вы начинаете обильно есть поздно по вечерам.

Запомните – физиологическая инсулинорезистентность не опасна если вы не злоупотребляете калориями. А если у вас еще при этом не гиподинамии, то все будет просто замечательно. Особенно поможет вам понять общую картинку знакомство с метаболической гибкостью.

В процессах образования энергии используются последовательно углеводы, жиры и белки. Такая последовательность строго соблюдается в течение дня и динамике процессов жизнедеятельности на протяжении всей жизни человека. Обеспечить эту последовательность может инсулин, так как ткани обладают разной чувствительностью к нему. Наиболее чувствителен к антикатаболическому действию инсулина гликоген печени, несколько меньше — жировая ткань.

«12817»]

Данные о том, что для подавления липолиза на 50% требуется 10 мкЕД/мл инсулина, а для подавления продукции глюкозы печенью на 50% — 30 мкЕД/мл гормона, не противоречат этому, поскольку продукция глюкозы печенью складывается из гликогенолиза и глюконеогенеза.

Механизмы ИР могут функционировать эффективно и неэффективно. При эффективном способе в организме будут использоваться в основном углеводы и жиры для продукции АТФ (энергии). В этом случае дезорганизация в системе организма небольшая. Такой способ продукции энергии наблюдается во взрослом здоровом организме, который находится в состоянии покоя или обычной деятельности.

При некоторых состояниях вполне физиологичным является повышение ИР, когда значительно возрастает продукция энергии в органе-мишени или в организме в целом, а аминокислоты, появляющиеся при катаболизме белка, используются не для синтеза энергии, а в пластических целях. Так функционируют механизмы ИР в фето-плацентарном комплексе, у новорожденного, подростка, во время физиологического сна, при мышечной активности, доброкачественных и злокачественных новообразованиях и др.

Важно!При неэффективном способе функционирования механизмов ИР для продукции АТФ эндогенным путем привлекаются белки, что дезорганизует систему значительно больше. При этом наблюдается снижение анаболического действия инсулина, сопровождаясь нарушением фосфорилирования глюкозы, снижением продукции энергии, ослаблением сахароснижающего эффекта инсулина, что приводит к метаболическим и функциональным нарушениям, которые наиболее полно проявляются развитием сахарного диабета 2-го типа (СД2). Так функционируют механизмы ИР при гипертонической болезни, старении, ожирении, беременности, эндокринной патологии и др.

Саморегуляцию системы организма осуществляет постепенно возрастающая ИР в динамике развития процессов. Она последовательно высвобождает из депо глюкозу, производные жиров и аминокислоты (именно в такой последовательности). На действия инсулина прямо или косвенно влияют практически все системы организма.

Поэтому они также принимают участие в регуляции обмена веществ, т.е. являются механизмами ИР. Уровень ИР является тем интегральным показателем, на котором замыкаются существующие между системами многочисленные взаимосвязи.

Инсулинорезистентность – это исторически сложившийся механизм адаптации организма человека к изменению внешних условий для поддержания энергетического баланса и нормального функционирования всех органов и систем. Многие физиологические состояния предрасполагают к ИР: пожилой возраст, беременность, ночной сон, гиподинамия, пубертатный период, ожирение, инфекция, стресс, голодание, уремия, цирроз печени, кетоацидоз, антитела, блокирующие рецепторы инсулина, эндокринные заболевания (синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома, тиреотоксикоз, гипотиреоз).

Суточные, сезонные, возрастные, связанные с беременностью, болезнями, колебания потребления пищи и расхода энергии требуют гомеостатической универсальности, в том числе способности изменять чувствительность к инсулину, что позволяет межтканевой мембране оптимизировать переменный приток питательных веществ. Например, в ответ на их краткосрочный избыток, скелетная и сердечная мышцы становятся временно инсулинрезистентными, физиологическая адаптация способствует перенаправлению избытка питательных веществ в жировую ткань для хранения.

Обнаружили зависимость индекса резистентности к инсулину у здоровых женщин от фазы менструального цикла, показано его снижение в фоликуллярную фазу, коррелирующее со снижением уровня прогестерона в физиологии.

Поэтому сейчас считается, что инсулинорезистентность позволяет нам эффективнее запасать жир, который будет нужен в периоды недостатка пищи. Это свойство помогает организму благополучно пережить голод. Но у современных людей при потреблении калорийной и жирной пищи у таких людей развивается ожирение и метаболический синдром

Внимание!Согласно гипотезе об «экономном генотипе», выдвинутой V. Neel (1962), ИР – это эволюционно закрепленный механизм выживания в неблагоприятных условиях, когда периоды голода чередовались с периодами изобилия. В современных условиях в странах с высоким уровнем жизни и постоянно сопутствующим изобилием сохранившиеся в генетической памяти механизмы ИР продолжают «работать» на накопление энергии, что ведет к развитию абдоминального ожирения, дислипидемии, АГ, и наконец – СД 2 типа.

В период голода формировалась ИР, чтобы глюкоза из гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза направлялась в инсулиннезависимые ткани (мозг и сердце) и происходило их снабжение энергией. Такое продолжалось до следующего изобилия. Изначально ИР представлялась как помощь человеку выжить в неблагоприятных для него условиях среды.

Обращаю ваше внимание, что ИР не представляет для вас угрозы, если вы не едите! Мы еще вернемся к этому моменту. В процессе филогенеза эта особенность метаболизма привела к значительной распространенности ИР в обществе: она выявляется у каждого четвертого практически здорового человека.

Научный спор

В сентябре 2015 года в Стокгольме (Швеция) проводилась международная конференция эндокринологов «Инсулинорезистентность – польза или вред?», на которой в ходе дискуссии E. Ferrannini и D.R. Matthews рассматривались две полярные точки зрения на проблему ИР.E. Ferrannini на поставленный вопрос «Инсулинорезистентность – это польза или вред?» ответил, что это всегда вред. В защиту своего мнения профессор представил общеизвестные данные, которые мы изложили ранее.

Имеется другой, полярный предыдущему, взгляд на проблему ИР. Его сторонники D. R. Matthews, V. Neel, P. Poulsen и M. DiPasquale не отрицают те негативные последствия ИР, которые были перечислены выше, однако особую роль они уделяют механизму возникновения ИР. Они считают, что изначально ИР развивается как адаптивная, защитная реакция организма на действие патологических факторов.

Оппонент предыдущего докладчика D. R. Matthews указал на тот факт, что наряду с ИР существует и инсулиночувствительность. Пока ИР находится в своих «физиологических рамках», она не является патологическим процессом. D. R. Matthews указывает на сложные взаимоотношения между β-клетками и ИР: ИР и дисфункция β-клеток, с одной стороны, могут привести к развитию СД 2 типа, а с другой – β-клетки и ИР могут существовать уравновешенно.

«ИР – это физиологический процесс, но он может становиться патологическим (как и любой другой физиологический процесс) под влиянием генетического дефекта, лекарств, переедания и т.д. Основная причина перехода ИР в патологический процесс то, что в процессе эволюции не удалось найти баланс между перееданием и генетически обусловленными способностями β-клеток.

Чтобы оставаться физиологическим процессом, она должна сочетаться с физическими нагрузками, низкокалорийной диетой и здоровым образом жизни», – считает D. R. Matthews. По мнению P. Poulsen с соавт. (1999), в развитии ИР наряду с наследственными, значительная роль отводится внешним факторам (переедание, ожирение, гиподинамия, хронический стресс, гиперлипидемия).

«12817»]

M. DiPasquale в 2009 году в журнале Body Building опубликовал статью «Fat Confusion: Is Fat Bad For You?», где писал о том, что ИР это хорошо. Ее наличие способствует более быстрому снижению веса. Глюкоза в клетку попадает в недостаточном количестве, поэтому для того, чтобы инсулинозависимые клетки не страдали от дефицита энергии (так как энергии от глюконеогенеза и от гликогенолиза недостаточно для покрытия всех энергозатрат клеток), в них начинают расщепляться СЖК путем β-окисления, соответственно жировая масса снижается. Тогда ИР поможет расщеплять жиры и окислять СЖК в печени для выработки энергии. Таким образом, ИР может вам даже помочь похудеть и скоро я расскажу, как использовать это знание.

В марте 2015 года C. J. Nolan с соавторами выпустили работу, в которой подвергнута сомнению догма о том, что инсулинорезистентность (ИР) в первую очередь вредна для организма и с ней необходимо вести непримиримую борьбу любой ценой. Авторы признают, что ИР является физиологическим механизмом, который защищает критические ткани сердечно-сосудистой системы от индуцированной питательными веществами травмы.

Этим они объясняют высокую степень риска подгруппы пациентов, набирающих вес, на фоне интенсификации сахароснижающей терапии. Утверждается, что стремление снизить плазменные уровни глюкозы, особенно при интенсивной инсулинотерапии, возможно, вредны. В крупных исследованиях больных с сахарным диабетом устновлено, что жесткая инсулинотерапия не оказала видимого улучшения.

Совет!В качестве аргументации формулируется следующее: снижение гликемии, которое происходит за счет преодоления ИР, поставляет еще больше питательных веществ в уже перегруженные ткани, что может парадоксально усилить метаболические повреждения в критических тканях. Вводится понятие «инсулин-индуцированной метаболический стресс» у тучных пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) с различным уровнем метаболического контроля позволяет правдоподобно объяснить негативные результаты крупных клинических испытаний СД2.

Чтобы выбрать правильный ответ, необходим детальный анализ ситуации, при которой возникла инсулинорезистентность, хотя зачастую это становится отдельной непростой задачей. При неосложненной беременности или при развитии кратковременной реакции «респираторного взрыва», направленного на ликвидацию бактериальной инфекции, инсулинорезистентность представляет собой адаптивный, физиологически оправданный ответ.

После родов или победы над инфекцией она проходит сама и не требует лечения. Разберем 5 физиологических питаний и узнаем, почему инсулинорезитентность при них – это абсолютно нормально и даже замечательно.

Ночная инсулинорезистентность

Утром чувствительность к инсулину максимальна и она падает на протяжении дня. В организме существуют два основных способа энергетического обеспечения: «дневной» и «ночной». При «дневном» способе энергообеспечения главным источником энергии служит глюкоза и в меньшей степени — жир. При «ночном», напротив, организм черпает энергию в основном из жирных кислот, поступающих в кровь при расщеплении жировых отложений.

А вот при ожирении механизм суточного переключения энергетического гомеостаза нарушается, и организм переходит преимущественно на жировой путь обеспечения. Важно большую часть калорий употреблять в первой половине дня, тогда они усваиваются на фоне повышенной чувствительности к инсулину. Еда вечером (при низкой чувствительности к инсулину) приводит к серьезным проблемам со здоровьем.

Пубертат

При обследовании 224 людей в возрасте от 1 до 20 лет, не страдающих ожирением, Laron et al обнаружили, что уровни инсулина и С-пептида резко возрастают при наступлении пубертата, хотя уровень глюкозы остается неизменным. Максимальная концентрация инсулина натощак, часто превышающая 75 пкмоль/л, достигается к середине пубертата, независимо от календарного возраста.

После наступления пубертата уровень инсулина прогрессивно снижается, достигая препубертатных значений. Эти данные подтверждают предположение о том, что пубертат сопровождается физиологической инсулинорезистентностью.

Противоположность эффектов двух анаболических гормонов (гормона роста ГР и инсулина) в период активного роста кажется парадоксальной. Однако Amiel et аl продемонстрировали, что инсулинорезистентность ограничена влиянием на метаболизм глюкозы и не затрагивает обмен аминокислот. Следовательно компенсаторная гиперинсулинемия усиливает синтез белка, стимулируя рост.

Более того, известно, что инсулин является важным модулятором действия инсулиноподобного фактора роста 1 (ИПФР-1). ИПФР-1, структурный аналог проинсулина, опосредует рост-стимулирующий эффект ГР. Кроме основного места синтеза ИПФР-1 – печени – многие ткани также продуцируют как этот пептид, так и рецепторы к нему.

Поскольку инсулин оказывает разнообразные метаболические эффекты, он синхронизирует процессы роста и полового созревания с оптимальным уровнем обмена веществ в организме. Эта адаптация чрезвычайно важна, поскольку с одной стороны позволяет экономить энергию при нехватке питания, а с другой – ускорять созревание и способность к деторождению при достаточном количестве пищи.

Эта теория может объяснить многие клинические наблюдения, например: введение ГР детям с его недостаточностью приводит не только к стимуляции роста, но и к половому созреванию. Факт, что после завершения пубертата уровень половых стероидов остается высоким, тогда как инсулинорезистентность исчезает, исключает половые гормоны как причину развития инсулинорезистентности.

Беременность

Глюкоза — основной источник энергии для матери и плода. По мере роста плоду нужно всё больше глюкозы, причем ее потребление во второй половине беременности опережает ее доступность. Поэтому в норме уровень глюкозы в крови плода примерно на 10–20 мг/100 мл (0,6–1,1 ммоль/л) ниже, чем у матери. (Физиологическая норма для беременной женщины — 3,3–6,6 ммоль/л.). Подробнее о планировании беременности при диабете.

Важно!Обращает на себя внимание тот факт, что в период максимального роста плода у всех беременных развивается физиологическая инсулинорезистентность, с помощью которой, вероятно, потоки глюкозы и перенаправляются от органов матери к растущему плоду. Этот эффект регулирует плацента — основной источник секреции TNF-α во время беременности, особенно во второй ее половине. Примерно 94% плацентарного TNF-α высвобождается в кровоток матери, и только 6% — в кровоток плода. Таким образом, высокий уровень TNF-α обеспечивает инсулинорезистенность материнских тканей.

После родов его концентрация резко и быстро снижается, и параллельно восстанавливается чувствительность к инсулину. Однако у беременных с избыточной массой тела содержание TNF-α значительно выше, чем у беременных с нормальным весом. У чрезмерно полных женщин беременность часто протекает с осложнениями, и после родов чувствительность к инсулину не только не восстанавливается, но и возрастает риск развития диабета. Однако при правильном течении беременности адаптивная инсулинорезистентность помогает нормальному росту плода.

Низкоуглеводная жировая диета

Низкоуглеводная диета стимулирует инсулинорезистентность. Это совершенно нормальный физиологический ответ на ограничение поступления углеводов с пищей, так как понижение чувствительности к инсулину улучшает жиросжигание. Такое ограничение поступления углеводов снижает выработку инсулина.

«12817»]

При низком уровне инсулина активируется гормоночувствительная липаза (триглицеридлипаза). Жировая ткань распадается и впускает свободные жирные кислоты в кровь. Эти кислоты, в основном, потребляются мышечной тканью и автоматически вызывают в ней инсулинорезистентность.

Такая реакция вполне закономерна, так как мышечная ткань легко питается жирами, оставляя глюкозу для тех тканей и органов, которые действительно нуждаются в ней, например, мозг. Нервная ткань по-разному использует инсулин для захвата глюкозы, но никогда не использует жир так, как это делает мышечная ткань, а поэтому, с точки зрения клеток мозга, физиологическая инсулинрезистентность не является проблемой.

Пока мышцы находятся в состоянии «отказа» глюкозе, любое её поступление в кровь, будь то пища или глюконеогенез в печени, быстро поднимет уровень глюкозы крови. И это вполне нормально, если ваш образ питания содержит мало углеводов. Это также означает, что вы провалите оральный глюкозотолератный тест (ОГТТ) и доктор навесит на вас ярлык диабетика.

Фактически, даже разовый приём пищи с высоким содержанием жиров может привести к этому, продлевая физиологическую инсулинорезистентность на целые сутки. Общепринятым условием проведения ОГТТ является приём 150 грамм углеводов ежедневно в течение трёх дней перед тестом!!! Повышенное количество свободных жирных кислот вызывает физиологическую инсулинорезистентность и повышенный уровень тощаковой глюкозы крови. Простое переключение на более высокоуглеводное питание (в моём случае) запускает обычные панкреатическую и мышечную функции.

Воспаление

Воспаление — это не болезнь, а нормальная реакция организма, в частности, на бактериальную инфекцию. Цель воспаления — уничтожить бактерии с помощью цитотоксической реакции «респираторного», или «кислородного взрыва».

Внимание!Такое название она получила потому, что клетки-фагоциты, захватившие бактерии или продукты их распада, резко (взрывообразно) увеличивают потребление кислорода и глюкозы, которые участвуют в образовании высокоактивных радикалов, обладающих антибактериальной активностью. Для осуществления реакции «респираторного взрыва» необходима быстрая доставка большого количества глюкозы к активированным фагоцитам.

Такой направленный поток глюкозы обеспечивается с помощью физиологического механизма инсулинорезистентности, который временно ограничивает приток глюкозы в мышцы и жировые клетки, направляя ее главным образом в нейтрофилы и макрофаги. При воспалении выделяются воспалительные молекулы, например, TNF-α, который в высокой концентрации превращается в эндотоксин, вызывающий системное воспаление, инсулинорезистентность и длительное ограничение поступления глюкозы в мышцы, печень и жировую ткань.

Инсулинорезистентность+переедание = беда

физиологическая (периферическая, мышечная) инсулинорезистентность существенно отличается от патологической (центральной, печёночной). В ряде случает физиологическая инсулинорезистентность может перерасти в патологическую.

Так, физиологическая инсулинорезистентность беременных перерастает в сахарный диабет и набор веса, физиологическая инсулинорезистентность девушек-подростков перерастает в синдром поликистозных яичников, ночная физиологическая инсулинорезистентность легко перерастает в ожирение, если вы начинаете обильно есть поздно по вечерам. Запомните – физиологическая инсулинорезистентность не опасна если вы не злоупотребляете калориями. А если у вас еще при этом не гиподинамии, то все будет просто замечательно.

Приведу пример. Так, в 1992 г. Hales и Barker сформулировали концепцию влияния факторов окружающей среды (в частности, недостаточного питания в раннем возрасте) на развитие сахарного диабета типа 2 у взрослых. Они выявили корреляцию между низкой массой тела при рождении и развитием диабета типа 2 у мужчин в Англии.

Аналогичные результаты были получены на других популяциях и этнических группах, корреляция распространилась также и на ранее описанное состояние инсулинорезистентности. Согласно гипотезе «запасливого фенотипа» недостаточность питания становится для плода и новорожденного стрессовым фактором, который компенсируется переходом на более экономный метаболизм.

Такого рода адаптация призвана подготовить организм к выживанию в условиях недостатка питательных веществ. Одним из изменений бывает развитие инсулинорезистентности в мышечной и жировой тканях, создающей относительную защиту роста и деятельности мозга.

Адаптационные изменения метаболизма теряют свою защитную роль, когда в постнатальном периоде ребенок получает питательные вещества в избыточном количестве, что приводит к развитию ожирения и сахарного диабета. Т.е. если бы дети ели мало, то диабета бы у них не было! А вот если бы их матери ели нормально во время беременности, до избыток питательных веществ не навредил бы их детям!

Заключение

Таким образом, инсулинорезистентность является физиологическим процессом и выступает как компенсаторная реакция, зачастую направленная на защиту организма от различных стрессовых факторов. Однако при наличии наследственной предрасположенности и воздействии факторов риска, ИР приобретает патологическую направленность, способствует развитию СД 2 типа, АГ, дислипидемии, СПКЯ и других тяжелых заболеваний.

Совет!Но как не переступить эту тонкую грань между физиологическим и патологическим процессом, а главное, как управлять ИР? Это вопрос сложный и часто индивидуальный. Но одну подсказку я дам: для безопасного протекания ИР важно ограничить калораж, особенно за счет углеводов.

Это сведет все побочные эффекты ИР к минимуму. ИР возникает для своеобразной «защиты» тканей от глюкозы, поэтому умеренное ограничение питания и повышение физической активности позволяет эффективно справится с ИР.

Инсулинорезистентность и методы ее диагностики

Рассмотрена возможность использования, достоинства и недостатки, разных методов оценки действия инсулина in vivo для диагностики инсулинорезистентности, ключевого фактора развития метаболического синдрома («синдрома Х»), включающего артериальную гипертонию, абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и дислипопротеидемию.

Отмечено. что внедрение в практику научно-клинических исследований методов оценки инсулинорезистентности необходимо для выявления и своевременной коррекции метаболических нарушений, поскольку ранняя диагностика метаболического синдрома является одним из методов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

«12817»]

Под термином «инсулинорезистентность» принято понимать снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. В основе понижения чувствительности к инсулину может лежать нарушение способности инсулина подавлять продукцию глюкозы в печени и/или стимулировать захват глюкозы периферическими тканями.

Поскольку у здоровых людей 75-80% глюкозы утилизируется скелетной мускулатурой, то более вероятно предположение, что основной причиной инсулинорезистентности являются нарушения инсулинстимулируемой утилизации глюкозы скелетными мышцами.

Инсулинорезистентность является основным интегральным механизмом, вокруг которого формируется цепь метаболических и гемодинамических нарушений. G.Reaven еще в 1988 году предположил, что именно инсулинорезистентность является ключевым фактором развития синдрома, включающего гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности и артериальную гипертонию, названного им “синдром Х”.

Важно!В 1989 г. N. Kaplan дополнительно выделил абдоминальное ожирение как важнейший этиологический фактор формирования инсулинорезистентности и, объединив его с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и гипертриглицеридемией, ввел понятие ”смертельный квартет”. В 1992 г. Haffner предложил термин «синдром инсулинорезистентности» как наиболее точно отражающий этиологию заболевания.

Тем не менее, начиная с середины 90-х годов для обозначения названной патологии чаще всего используется понятие «метаболический синдром», предложенный  M. Henefeld  и W. Leonhardt еще в 1980 г.

В 1999 г. Всемирной Организацией Здравоохранения были приняты критерии диагностики метаболического синдрома: нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет 2 типа и/или инсулинорезистентность (определяемая как гиперинсулинемическое, эугликемическое состояние) в сочетании с двумя или более из факторов риска (артериальной гипертонией, дислипидемией, абдоминальным ожирением и микроальбуминурией).

Таблица 1. Критерии диагностики метаболического синдрома.

Комплекс метаболических нарушений, в основе которого лежит феномен инсулинорезистентности, является фактором высокого риска для развития заболеваний, неизбежно приводящих к снижению и утрате трудоспособности. Атеросклероз у таких больных развивается в 3-5 раз чаще, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигает 65%.

Кроме того, метаболический синдром – предвестник развития сахарного диабета 2 типа. Компенсаторная гиперинсулинемия приводит к последующему истощению бета-клеток поджелудочной железы и гипоинсулинемии, что сопровождается клиническими признаками сахарного диабета.

Быстрое прогрессирование атеросклеротического поражения крупных магистральных сосудов с развитием ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний является одной из основных причин преждевременной инвалидизации и смертности больных с метаболическим синдромом.

До недавнего времени сведения о распространенности инсулинорезистентности были весьма противоречивыми. Исследование Ботния, проведенное в 2001 году в Финляндии и Швеции с использованием новых критериев диагностики метаболического синдрома, показало, что инсулинорезистентность при нормальной толерантности к глюкозе встречается у 10% женщин и 15% мужчин, при нарушенной толерантности к глюкозе – у 42% женщин и 64% мужчин, а при сахарном диабете 2 типа – у 78% женщин и 84% мужчин.

Данные о высокой распространенности инсулинорезистентности в популяции свидетельствуют, что диагностика инсулинорезистентности является в настоящее время приоритетной проблемой.

Методы оценки действия инсулина in vivо разделяют на прямые и непрямые (таб.2):

Таблица 2. Характеристика методов оценки чувствительности к инсулину [24].

Прямые (экзогенные) методы определяют влияние инфузии инсулина на метаболизм глюкозы. К ним относят инсулиновый тест толерантности (ИТТ), инсулиновый супрессивный тест (ИСТ) и эугликемический гиперинсулинемический клэмп (ЭГК).

Инсулиновый тест толерантности (ИТТ) заключается в болюсном внутривенном введении инсулина из расчета 0,1 Ед на 1 кг массы тела. Существуют две модификации теста: короткий (с ежеминутным определением уровня глюкозы крови в течение 15 минут) и длинный (с измерением уровня глюкозы каждые 5 минут с 10-й по 40-ю минуту от введения инсулина.

Чувствительность к инсулину рассчитывается по формуле:

[глюкоза (0) ¾  глюкоза (15)] / глюкоза (0);

где глюкоза (0) – базальный уровень глюкозы;

глюкоза (15) – уровень глюкозы на 15-й минуте от введения инсулина.

В ходе теста наблюдается линейное снижение уровня глюкозы крови, угол наклона линии рассчитывают по формуле: 0,693/период полувыведения глюкозы плазмы. Чем больше угол наклона, тем лучше чувствительность к инсулину.

Метод ИТТ прост в выполнении, экономичен, однако не позволяет дать количественную оценку инсулинорезистентности и не отвечает на вопрос, какие ткани участвуют в нарушении действия инсулина (печень, мышцы). Кроме того, в ходе теста возможно развитие инсулининдуцированной гипогликемии, что ограничивает его применение.

Инсулиновый супрессивный тест (ИСТ) представляет собой методику, при которой пациенту с постоянной скоростью вводят  глюкозу, одновременно проводят инфузию адреналина со скоростью 6 мг/мин (для подавления ответа бета-клеток на гипергликемию) и пропранолола в дозе 80 мг/минуту (для подавления способности адреналина стимулировать продукцию эндогенной глюкозы).

Концентрация глюкозы в крови постепенно повышается до достижения стабилизации на уровне равновесного состояния, который определяется чувствительностью к инсулину. Больший уровень глюкозы плазмы достигается при более низкой чувствительности к инсулину. Этот метод в настоящее время практически не используется в связи с возможностью нарушения  сердечного ритма под действием адреналина.

Внимание!Известна и вторая модификация метода: для подавления эндогенной продукции инсулина  используют инфузию соматостатина со скоростью 250 мг/ч. Это более безопасный способ, однако введение экзогенного соматостатина вызывает ингибирование гастроинтестинальных, гипофизарных и некоторых других гормонов.

Эугликемический гиперинсулинемический клэмп (ЭГК, клэмп-тест) используется для определения инсулинорезистентности с конца 70-х годов. Сущность метода заключается в остром повышении концентрации инсулина в крови до 100 МЕ/л путем инфузии инсулина со скоростью 1 МЕ/мин на 1 кг массы тела и одновременном внутривенном введении глюкозы для поддержания эугликемии (около 5,5 ммоль/л).

Для расчета количества вводимой глюкозы необходимо быстрое и многократное определение концентрации глюкозы в артериальной крови. При достижении устойчивого уровня эугликемии количество вводимой глюкозы будет соответствовать скорости захвата глюкозы тканями, т.е. отражать инсулинообусловленный метаболизм ее в тканях. При наличии резистентности к инсулину для поддержания эугликемии требуются меньшие количества глюкозы. Для оценки инсулинорезистентности при проведении клэмп-теста используются критерии, предложенные европейской группой ученых.

«12817»]

Клэмп-тест – самый надежный и точный метод диагностики, позволяющий не только дать количественную оценку инсулинорезистентности, но и определить, что лежит в основе пониженной чувствительности к инсулину (нарушение способности инсулина подавлять продукцию глюкозы в печени или стимулировать захват глюкозы периферическими тканями). Несмотря на наличие четких критериев интерпретации, ЭГК достаточно редко применяется для исследовательских целей, и практически не используется в клинической практике.

Метод трудоемок, для его выполнения требуется дополнительное техническое оснащение (калиброванные помпы для дозированной инфузии глюкозы и инсулина, два постоянных внутривенных доступа, оборудование для экспресс-анализа уровня глюкозы крови) и специально обученный персонал.

Непрямые методы (эндогенные) оценивают действие эндогенного инсулина. Это пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ), внутривенный глюкозо-толерантный тест (ВВГТТ) и постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой (ПИГМО).

Пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) наиболее часто применяется в клинической практике как скрининговый метод. Широкое использование метода обусловлено простотой исполнения, неинвазивностью, физиологичностью и экономичностью. Хотя ПГТТ не позволяет произвести оценку инсулинорезистентности, а лишь определяет наличие и степень выраженности гиперинсулинемии,  с клинической точки зрения определение последней представляется не менее важным, чем собственно инсулинорезистентности.

Совет!Методика проведения теста: концентрации глюкозы, иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида измеряют натощак и через 2 часа после приема per os 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250 мл воды. В период проведения теста исключаются курение, прием пищи и воды, физические нагрузки.

По второй модификации теста уровни глюкозы и инсулина измеряют натощак и через 30, 60, 90, 120 минут после приема глюкозы. Расчет интегральных показателей производят по “площади под инсулиновой кривой”, которая равна сумме концентраций ИРИ плазмы до начала теста и через 30, 60, 90 ,120 минут.

Концентрация ИРИ в плазме крови утром натощак более 12,5 мкМЕ/мл и через 2 часа после нагрузки глюкозой более 28,5 мкМЕ/мл свидетельствует о наличии гиперинсулинемии. Критерием метаболического синдрома считают концентрацию С-пептида более 1,2 нмоль/л до начала теста и более 1,4 нмоль/л через 2 часа после приема глюкозы.

Концентрацию глюкозы крови натощак более 5,5 ммоль/л расценивают как гипергликемию натощак, а более 6,7 ммоль/л – как сахарный диабет. В качестве критерия повышенного суммарного инсулинового ответа считают показатель площади под инсулиновой кривой более 80 мкМЕ/мл.

Для оценки действия инсулина рассчитывают также гликемический индекс (индекс Caro) по отношению концентрации глюкозы в крови (в ммоль/л) к уровню ИРИ (в мкМЕ/мл) натощак. Значение индекса менее 0,33 считают косвенным признаком наличия инсулинорезистентности.

Внутривенный глюкозо-толерантный тест (ВВГТТ) – динамический тест, позволяющий воспроизвести нормальную физиологическую модель действия инсулина. Кроме того, абсорбция глюкозы не зависит от функционирования кишечной стенки, как это имеет место при применении ПГТТ. В отличие от ЭГК (клэмп-теста), ВВГТТ позволяет оценить обе фазы секреции инсулина, в том числе глюкозозависимый механизм выделения инсулина.

К недостаткам метода ВВГТТ относится относительная сложность его выполнения: требуются два постоянных внутривенных доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 часов).

Методика проведения инсулин-модифицированного ВВГТТ

В стерильных условиях устанавливают два кубитальных венозных катетера.  В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводится 40% раствор глюкозы в течение 2-х минут из расчета 0,3 г/кг массы тела с последующим частым (15 раз за 3 часа) забором крови для определения концентрации глюкозы и инсулина.

Важно!На 20-ой минуте от введения глюкозы внутривенно болюсно вводится инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг массы тела. Схема забора крови: -10,-5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 и 180 минут (за 0 точку принимается время введения глюкозы).

Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman и соавт., которая предполагает, что концентрация глюкозы в плазме крови снижается благодаря одному из двух механизмов: независимо от уровня инсулина (индекс эффективности глюкозы SG) и под действием инсулина (индекс чувствительности к инсулину SI).

Индекс SI характеризует способность инсулина снижать концентрацию глюкозы во внеклеточной жидкости (уменьшая эндогенную продукцию глюкозы и увеличивая утилизацию последней). Индекс SG характеризует снижение уровня глюкозы под действием базального уровня инсулина, независимо от повышения его концентрации. Необходимо помнить, что инфузия экзогенного инсулина после болюсного введения глюкозы улучшает оценку индексаSI, но изменяет позднюю фазу эндогенного синтеза инсулина.

«12817»]

Для расчета индексов SI, SG и оценки фаз инсулинового ответа используется компьютерная программа MINMOD или ее модификации. За нормальную чувствительность к инсулину принимаются значения индекса SI = 4,0 – 8,0 х 10-4 min –1 (мкЕд/мл)–1. Индекс SI < 2,0 х 10-4 характерен для пациентов с сахарным диабетом.

Панкреатический ответ описывается параметрами ф1 (первая фаза инсулинового ответа) = 2,0 – 4,0 min –1 (мкЕд/мл)–1 и ф2 (вторая фаза инсулинового ответа) = 20 – 35 min–1  (мкЕд/мл)–1.

Постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой (ПИГМО) – метод, при использовании которого определяют равновесную концентрацию глюкозы и инсулина после часовой внутривенной инфузии глюкозы со скоростью 5 мг/мин на 1 кг идеальной массы тела. На основании полученных данных, используя модель гомеостаза глюкозы, рассчитывают индекс относительной резистентности к инсулину, R.

Однако интерпретация R остается не вполне ясной, особенно, когда ответ инсулина недостаточен для стимуляции утилизации глюкозы тканями, что имеет место у пациентов с дефицитом инсулина. В связи со сложностью интерпретации результатов и невозможностью дать количественную оценку инсулинорезистентности, этот метод диагностики не получил широкого распространения ни в клинических, ни в исследовательских целях.

Внимание!Из всех методов оценки действия инсулина in vivo пероральный глюкозо-толерантный тест получил наибольшее распространение в клинической практике как метод-скрининг ввиду простоты, экономичности и четкой корреляции результатов с данными, полученными при использовании клэмп-теста.

Для выявления инсулинорезистентности представляется целесообразным использовать внутривенный тест толерантности к глюкозе, который позволяет рассмотреть обе фаза секреции инсулина и дать количественную оценку инсулинорезистентности. Метод ВТТГ по сравнению с клэмп-тестом более прост, экономичен и не требует специального оборудования.

Ранняя диагностика метаболического синдрома является одним из методов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. В этой связи представляется необходимым широкое внедрение в практику научно-клинических исследований методов оценки инсулинорезистентности для выявления и своевременной коррекции метаболических нарушений.

В ходе лечебных мероприятий важно помнить о необходимости воздействия на инсулинорезистентность, как центральное звено развития компонентов метаболического синдрома. Это основной принцип стратегии первичной и вторичной профилактики, целью которой является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у данной категории больных.