Неонатальный сахарный диабет. Почему новорожденные болеют диабетом

Неонатальный сахарный диабет (permanent neonatal diabetes mellitus – PNDM) это тип диабета, который обычно проявляется в первые месяцы и сохраняется всю жизнь.
Болезнь генетически обусловлена, характеризуется значительным снижением выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Углеводные нарушения, проявляющиеся в таком раннем возрасте могут быть результатом сахарного диабета 1 типа, переходного неонатального диабета, MODY или собственно постоянного неонатального диабета.

Подозревать PNDM следует, прежде всего, тогда, когда диабет появляется в первые 6 месяцев жизни, хотя сейчас считается, что этот период следует продлить до 12 месяцев. Из-за нехватки инсулина у детей с этой болезнью обычно проявляется высокая концентрация глюкозы, кетоацидоз и маленькая масса при рождении.

Диагностика проводится на основе специальных генетических анализов крови. Мутация, вызывающая PNDM, обычно имеет спонтанный характер, поэтому опрашивать о наличии диабета у других членов семьи не имеет смысла.

Вероятность диабета у детей, больных PNDM, составляет 50%. Лечение этого типа сахарного диабета основано на применении специальной диеты и пероральных препаратов из группы производных сульфонилмочевины.

Диабет у новорожденных

Диабет у новорожденных, а также грудных детей встречается довольно редко. Его выявление часто происходит случайно при развитии состояния тяжелого кетоацидоза либо диабетической комы. Характерным признаком, на который стоит обратить внимание, является малый вес доношенного ребенка при рождении.

Диабет у новорожденных протекает тяжело, поскольку из-за недостаточного резервного количества гликогена в печени возникает ацидоз (увеличение кислотности кислотно-щелочного баланса организма), а также обезвоживание организма.

Важно!Стоит учитывать, что диабет у новорожденного может способствовать развитию частых простудных заболеваний, кожных поражений, таких как сухость кожи, опрелости, дерматиты, фурункулез, экзема, врожденные гемангиомы), может также наблюдаться врожденное увеличение печени и катаракта.

Наличие данных признаков важно учитывать при распознавании болезни.

Причины

Развитие диабета у новорожденных обусловлено наличием пороков развития поджелудочной железы либо повреждением вирусами бета-клеток.

Также вызвать данную патологию может прием некоторых лекарственных препаратов во время беременности, к примеру, противоопухолевых, которые характеризуются наличием токсического действия.

Кроме того, диабет у новорожденных может развиваться и у недоношенных детей, что может быть обусловлено незрелостью поджелудочной железы.
Признаками диабета у новорожденных могут быть:

• беспокойное поведение ребенка;
• проявление симптомов повышенной жажды;
• при, как правило, нормальном аппетите ребенок плохо прибавляет в весе;
• с первых дней жизни проявляются опрелости и воспалительные процессы на коже;
• развиваются воспалительные процессы в области половых органов (у мальчиков – воспаление крайней плоти, у девочек – вульвит);
• моча ребенка липкая, может оставлять на одежде или пеленках крахмальные пятна.

При отсутствии лечения на втором месяце жизни у ребенка появляются симптомы сильной интоксикации, приводящие к коме. Для постановки диагноза «сахарный диабет» необходимо проведение соответствующих клинических исследований.

Лечение

Лечение диабета у новорожденных заключается в введении инсулина – инсулинотерапия. Грудное вскармливание при этом является приоритетным, однако, при невозможности осуществлять грудное питание, ребенка переводят на специальные смеси, не содержащие глюкозу.

Сахарный диабет и сходные с ним состояния у новорожденных детей

Нарушения углеводного обмена у новорожденных, проявляющиеся гипергликемией и глюкозурией, встречаются несомненно чаще, чем диагностируются. Анализ опубликованных в литературе данных и собственных наблюдений убеждает в том, что эти нарушения неоднородны по происхождению, различаются течением и имеют разные исходы.

Высказываются мнения о существовании у новорожденных истинного врожденного и симптоматического сахарного диабета, который в разных источниках описан под названиями “псевдодиабет новорожденных”, и “синдром неонатального сахарного диабета”, “преходящий, временный диабет” и др.

«12817»]

Со времени публикации обстоятельной работы Е. Г. Князевской прошло более 15 лет. За этот период в отечественной литературе описан только один достоверный случай сахарного диабета у новорожденного. Все другие сообщения касаются клинических проявлений диабета у грудный детей.

Среди причин, затрудняющих диагностику неонатального сахарного диабета, необходимо прежде всего отметить, ту, что нарушения углеводного обмена возникают в условиях функциональной незрелости эндокринной системы, вследствие чего недостаточность инсулярного аппарата редко бывает изолированной и маскируется другими патологическими состояниями.

В ряде случаев расстройства углеводного обмена представляют собой только частное проявление черепно-мозговой родовой травмы, патологии почек, генерализованной цитомегалии, гемолитической болезни новорожденных, врожденного токсоплазмоза.

В данной работе приведено 4 наблюдения нарушений углеводного обмена у новорожденных.

Больной С., родился 11/II 1984 г. от 3-х родов. Беременность у матери длилась 42 нед. Масса тела при рождении 2850 г, окружность головы 33 см. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Две предыдущие беременности у матери закончились родами в срок. У детей имелись признаки фетопатии, и они умерли в 1-е сутки после рождения.

Отец новорожденного страдает сахарным диабетом, который у него был обнаружен в пубертатном возрасте. Заболевание у отца протекает благоприятно, ни разу не было декомпенсации. Он соблюдает диету, принимает по 1 таблетке хлорпропамида в день. Уровень глюкозы в крови у него не превышает 10 ммоль/л. Мать отца также больна диабетом, диагноз поставлен несколько лет назад после того, как была обнаружена болезнь у сына.

Убыль массы тела новорожденного в родильном доме превысила 400 г, в связи с чем в возрасте 5 дней он был переведен в соматическое отделение местной больницы. Диагноз при переводе: внутриутробная инфекция, пренатальная гипотрофия, катаральный омфалит.

В 2 недельном возрасте мать взяла ребенка из больницы. Повторно мальчик поступил в возрасте 1 мес в крайне тяжелом состоянии. Масса тела 3070 (+220 г). Отмечены повышение температуры до 40 °С, учащение пульса и дыхания, сухость кожи. На туловище и конечностях обильные папулезные высыпания. В паховых складках, на шее и ягодицах обширные опрелости с мацерацией кожи.

Через сутки с предположительным диагнозом сепсиса мальчик был переведен в клинику. Состояние оставалось тяжелым, сохранялись лихорадка, сухость кожи и высыпания на ней. Фотореакции были вялыми, мышечный тонус в конечностях снижен, сухожильные рефлексы торпидны.

Большой родничок размером 2,0 х 2,5 см, запавший. Определяется молочница. Живот умеренно вздут, печень выступает из под края реберной дуги на 1 см, прощупывается край селезенки. Стул после каждого кормления желтый, с примесью слизи. Учащенное мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона.

Анализ крови: Hb 80 г/л, эр. 2,5*10 12 /л, цв. пок. 0,9, л. 11,2*10 9 /л, п. 12 %, с. 56 %, э. 2 %, лимф. 26 %, мон. 4 %; СОЭ 12 мм/ч. Величина гематокрита 0,3 л/л.

Электролиты плазмы: К 5,5 ммоль/л, Na 137 ммоль/л. Диастаза мочи 24 мг крахмала в 1 ч на 1 л.

Гликемический профиль: 15,46, 27,67, 26,98 и 4,06 ммоль/л. Глюкозурия от следов сахара в моче до 20 г/л, реакция на ацетон р моче (++). Копрограмма: нейтральный жир (++), слизь, лейкоциты 2-3 в поле зрения. Из кала выделены единичные колонии золотистого стафилококка.

На ЭКГ зарегистрирована синусовая тахикардия – 170 сердечных циклов в минуту, гипоксические изменения в миокарде. Рентгенограмма костей свода черепа и турецкого седла без особенностей.

Клинический диагноз, врожденный сахарный диабет в стадии декомпенсации. Осложнения: стафилокковый сепсис (септико-пиемическая форма), период разгара, острое течение; стафилококковый энтероколит; гипотрофия II степени; анемия.

Больному назначены инъекции инсулина по 2 ЕД, а затем по 3 ЕД перед каждым кормлением. Одновременно проводилось лечение сепсиса и энтероколита. Постепенно наступила нормализация гликемии, сахар в моче перестал обнаруживаться. В дальнейшем мальчику была назначена ИЦС по 6 ЕД 1 раз в сутки в 9 ч утра.

Наблюдение за больным в течение недели подтвердило адекватность лечения, и он был выписан домой на этой дозе инсулина. За месяц пребывания в клинике масса тела увеличилась на 1000 г; ребенок стал активнее, исчезли опрелости и высыпания на коже, нормализовались стул и мочеотделение. Состояние после выписки остается удовлетворительным. Вскармливается грудью, получает назначенное лечение.

Внимание!Сахарный диабет в этом наблюдении отличался последовательно в трех поколениях: бабка -отец-ребенок. От поколения к поколению начало заболевания смещалось на более ранний возрастной период. У пробанда оно проявилось в первые дни жизни, возникнув еще в стадии внутриутробного развития. Доказательством этого служит пренатальная гипотрофия новорожденного, хотя он родился от 3-й по счету переношенной беременности.

Малая масса детей, у которых выявлялся врожденный сахарный диабет отмечена и в других работах. В качестве одной из причин пренатальной гипотрофии у таких больных предполагают снижение в крови у плода концентрации инсулина. Развившийся у ребенка септический процесс расценен нами как осложнение диабета.

Больная М., 2 мес, поступила в клинику по поводу острой респираторной инфекции и подозрения на вирусный энцефалит.

Родилась от 1-й доношенной беременности, Масса тела при рождении 3150 г. Родители молодые, здоровые. Девочка вскармливалась грудью до 1 1/2 мес, затем из-за болезни матери и гипогалактии была переведена на искусственное вскармливание смесью “Малютка”.

За несколько дней до поступления в клинику находилась в местной больнице по поводу ОРВИ и отита, выписана домой с улучшением. Дома отмечалось повышение температуры тела, девочка отказывалась от еды, была беспокойной. У нее усилились проявления экссудативного диатеза на коже, появились опрелости, молочница.

Состояние в момент поступления в клинику было тяжелым. Кожа цианотичная, сухая. Черты лица заострены, большой родничок запавший, губы сухие, в трещинах. Наблюдаются обширные опрелости в шейных складках, подмышечных впадинах и паховых областях, единичные пиодермические элементы на голове и спине.

Число дыханий 62 в минуту. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание жесткое. Тоны сердца глухие, пульс 160 в минуту. Ребенок постоянно монотонно плачет, закатывает глаза, жадно пьет, после чего отмечаются позывы на рвоту. Изо рта резкий запах ацетона.

У девочки заподозрены сахарный диабет, гипергликемическая кома. Содержание глюкозы в крови повышено – 34 ммоль/л; рНмет – 6,965, рНист – 6,880, рСОа 27 мм рт. ст., ВВ 20 ммоль/л, BE -22 ммоль/л, SB 7 ммоль/л, АВ 5,5 ммоль/л, общ. СОа 6,4 ммоль/л; остаточный азот 64 ммоль/л, величина гематокрита 0,25 л/л. Электролиты плазмы: К 4,8 ммоль/л, Na 154 ммоль/л, Сl 100 ммоль/л.

Больной назначена корригирующая инфузионная терапия, в вену введено 4 ЕД кристаллического инсулина, а затем столько же под кожу. Внутривенно вводили аскорбинат натрия, кокарбокснлазу, плазму крови. Через 2 ч уровень глюкозы в крови понизился до 28,9 ммоль/л, рНмет 7,115, рНист 7,044 BE -16,5 ммоль/л. Лечение было продолжено, однако вывести больную из критического состояния не удалось.

Патологоанатомический диагноз гипоплазия поджелудочной железы, надпочечников, дисплазия вилочковой железы, ангиоматоз митрального клапана. Осложнения: гнойный бронхит, двусторонняя дольковая и дольковая сливная пневмония (посмертно из легких выделен золотистый стафилококк), очаги эмфиземы и ателектазов; катаральный энтероколит, опрелости, молочница, жировая дистрофия печени, зернистая дистрофия миокарда, углеводная дистрофия почек.

В этом наблюдении причиной развития сахарного диабета явилась врожденная гипоплазия поджелудочной железы с абсолютной инсулиновой недостаточностью. До 1 1/2 мес девочка росла здоровой. Резкое ухудшение состояния наступило в связи с переводом ее на искусственное вскармливание в условиях ОРВИ. У ребенка развилась гипергликемическая кома, которую не сумели диагностировать на предшествующих этапах, и патогенетическая терапия была начата слишком поздно.

Можно предположить, что пока девочка получала грудное молоко, ее обмен в условиях оптимального поступления углеводов обеспечивался материнским инсулином. Ограниченное содержание гормона в грудном молоке, по-видимому, существенной роли не играет, так как клетки тканей новорожденного имеют почти в 6 раз больше чувствительных к инсулину рецепторов и обладают способностью более полного специфического связывания инсулина; эта способность составляет 24,3 % У новорожденных и 4,7 % у взрослых.

Больной А., родился от 1-й доношенной беременности в состоянии асфиксии. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Масса тела 2200 г. Состояние после оживления оставалось тяжелым. Убыль массы превысила 330 г. Ребенок был очень беспокойным, жадно сосал грудь и пил воду, масса тела не увеличивалась. Исследование глюкозы в крови показало повышение ее уровня до 25 ммоль/л, были обнаружены также сахар и ацетон в моче.

Диагноз врожденного сахарного диабета поставлен на 7-й день жизни. Инсулин по 2 ЕД вводили под кожу 4 раза в день. Проведен курс лечения вливаниями солевых растворов, гемодеза, сывороточного альбумина, плазмы. В 2-месячном возрасте на фоне инсулинотерапии гликемия была в пределах 13,3-19,4 ммоль/л, содержание сахара в моче – от 5 до 20 г/л В возрасте 5 мес гликемия была в пределах 12-16 ммоль/л, глюкозурия – до 10 г/л.

В 11 мес содержание глюкозы в крови: 3,6-4,5 ммоль/л, глюкозурия отсутствовала. С этого времени стал получать 2 ЕД ИЦС 1 раз утром. В 6 мес масса тела 8 кг, в 11 мес 12 кг.

В возрасте 1 года в клинике проведено углубленное обследование ребенка: поставлены нагрузочные пробы с глюкозой, сделана рентгенограмма костей черепа, исследованы гормональный профиль крови, глазное дно, содержание холестерина. Каких-либо отклонений изучаемых показателей от нормы не выявлено.

Лечение инсулином прекращено. В настоящее время мальчик развивается в соответствии с возрастом, находится под наблюдением в консультативной поликлинике Углеводный обмен у него полностью компенсирован.

Данное наблюдение представляет интерес прежде всего тем, что больной благодаря инсулинотерапии выздоровел. Развитие нарушений углеводного обмена объяснить однозначно только перенесенной в родах гипоксией нельзя. Наличие у новорожденного выраженной пренатальной гипотрофии не исключает вредных тератогенных влияний, к тому же у ребенка обнаруживались гипоспадия и макроглоссия.

Следует также обратить внимание на чрезмерную прибавку массы тела на фоне инсулинотерапии, после отмены которой темпы прироста массы тела стали обычными.

Больной Б., поступил в клинику в возрасте 5 дней. Отмечены беспокойство, одышка, желтушное окрашивание кожи. Родился от 1-й беременности в срок. Масса тела при рождении 3200 г. Матери 30 лет. К груди ребенок приложен на 3-й сутки из-за повышения температуры тела у матери.

После нескольких кормлений мать обратила внимание на то, что мальчик стал вялым и у него участилось и стало шумным дыхание. Неонатолог заподозрил пневмонию и назначил лечение ампиоксом, коргликоном и оксибутиратом натрия. Через 2 дня ввиду отсутствия улучшения состояния больной переведен в клинику.

Состояние при поступлении тяжелое. Ребенок беспокойный, тонус мышц конечностей повышен Рефлексы неонатального периода не вызываются. Большой родничок запавший. Дыхание глубокое, 64 в минуту. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.

Тоны сердца приглушенные, ритмичные, пульс 160 в минуту. Печень на 2 см ниже реберной дуги, плотная. Мочеиспускание не учащенное, обильное. Клинический диагноз: перинатальная гипоксическая энцефалопатия, острый период.

Через сутки состояние больного ухудшилось. Появились признаки эксикоза, более сильным стал запах ацетона в выдыхаемом воздухе, наросла одышка. В связи с предположением о возможности у мальчика сахарного диабета проведено определение глюкозы в крови, уровень которой оказался повышенным до 20 ммоль/ч. В моче сахар не обнаружен. Остаточный азот крови 45 ммоль/л. Накануне и в день обследования глюкоза ребенку не вводилась.

При беседе с матерью выяснилось, что по совету подруги для усиления лактации она после родов ежедневно съедала 1-2 банки сгущенного молока. После назначения матери правильного питания гипергликемия у ребенка пошла на убыль, и в последующие дни содержание глюкозы в крови не превышало 3,5-4 ммоль/л. Мальчик выписан из отделения в 2-недельном возрасте. В настоящее время здоров.

В этом наблюдении нарушение углеводного обмена развилось в условиях сочетания перинатальной гипоксической энцефалопатии с алиментарной гипергликемией. Вероятность подобных сочетаний невелика, однако представленное наблюдение показывает, что они возможны.

Характеризуя в целом клинические проявления нарушений углеводного обмена у обследованных нами больных, отметим, что распознавание сахарного диабета и сходных с ним состояний у новорожденных представляет известные трудности, обусловленные атипичньш течением патологического процесса в этом возрасте. Достаточно сказать, что ни в одном из приведенных нами наблюдений правильный диагноз до поступления больного в клинику поставлен не был.

Внимание!Второй особенностью течения заболевания у описанных больных была склонность к кетозу. Возможно єто результат своеобразного патоморфоза болезни, так как в более ранних публикациях указывалось, что кетоз при диабете у детей в возрасте 4 мес отсутствует даже при очень тяжелых состояниях.

При отягощенной по диабету наследственности необходимо проявлять настороженность, учитывая тенденцию к более раннему возникновению нарушений углеводного обмена у детей, родители которых болеют сахарным диабетом.

Опыт ведения подобных больных свидетельствует, что несмотря на стремительное развитие заболевания и тяжесть его проявлений, при своевременной диагностике и адекватной терапии возможно полное излечение больных “неонатальным” диабетом.

Сахарный диабет новорожденных – симптомы (признаки), лечение, лекарства

Сахарный диабет новорожденных – болезнь класса XVI (Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде), входит в блок P70-P74 Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного, имеет код заболевания: P70.2.

Важно!Сахарный диабет у детей развивается относительно остро, приобретая тяжелое, прогрессирующее течение. Это обусловлено лабильностью нейроэндокринной регуляции обмена, интенсивным ростом организма и высоким уровнем метаболических процессов. В начале заболевания у детей раннего возраста обнаруживаются значительные колебания уровня сахара в крови в течение суток.

Склонность детей к кетозу объясняет высокую частоту кетонемии и быстроту развития диабетической комы. Одним из тяжелых проявлений сахарного диабета в детском возрасте является синдром Мориака, который характеризуется значительной задержкой роста, гипогенитализмом, увеличением размеров печени, кетозом, гиперлипидемией и ожирением. При проведении инсулинотерапии у детей чаще, чем у взрослых, может развиться гипогликемическая кома (неустойчивость обмена, анорексия и недостаточное поступление пищи после введения инсулина).

Диабетические поражения сосудов, гломерулосклероз с почечной недостаточностью (болезнь Ким-мельстила – Уилсона), ретинопатии и катаракта относятся к поздним последствиям сахарного диабета и у детей наблюдаются редко.

Клиническая картина

Ранним признаком сахарного диабета у детей является полиурия, которая у маленьких детей рассматривается как ночное недержание мочи, и полидипсия. Белье после высыхания становится жестким, как бы подкрахмаленным. Моча выделяется в большом количестве (3-6 л в сутки), ее относительная плотность высокая (более 1020), моча содержит сахар и в большинстве случаев ацетон.

О развитии комы свидетельствует ряд признаков:

• увеличивающийся диурез,
• быстрое падение массы тела,
• дегидратация,
• рвота,
• вялость,
• сонливость,
• запах ацетона изо рта.

Признаками кетоза и нарастающего ацидоза служат увеличение глубины дыхания, учащение пульса, снижение артериального давления.

По современной классификации принято выделять статистические классы риска, когда сахар крови не выходит за пределы нормальных величин, проба на толерантность к галактозе также не выявляет отклонений при наличии у детей неблагоприятной в отношении диабета наследственности (крупная масса тела при рождении, нарушения углеводного обмена в анамнезе) и развитии ожирения.

У детей с отягощенной наследственностью физиологическая перестройка в периоде роста и полового созревания, в частности нейроэндокринные сдвиги, сами по себе могут явиться факторами, способствующими проявлению генетически детерминированных аномалий обмена веществ и реализации их в нарушениях метаболизма диабетического типа.

«12817»]

Ожирение, генетически тесно связанное о диабетом, может длительно предшествовать диабету. Определенным признаком предрасположенности к диабетическим нарушениям обмена веществ наряду с отклонениями физического развития могут быть нарушения полового созревания. Манифестному проявлению диабета могут предшествовать сосудистые нарушения (изменения ретинального кровообращения, артериального давления).

При исследовании толерантности к глюкозе с помощью стандартного глюкозотолерантного теста и методом двойной нагрузки по Штаубу – Трауготту могут выявляться различные типы гликемической кривой (гиперинсулинемический, сомнительный, гипоинсулинемический, преддиабетический и даже диабетический), отражающие последовательность и глубину нарушений толерантности к углеводам среди детей с отягощенной по диабету наследственностью.

Высокая вероятность возникновения манифестных форм диабета среди детей, наследственно отягощенных (диабет, ожирение), требует специального диспансерного наблюдения за этой группой детей.

Диагноз

В начальном периоде сахарного диабета уровень сахара крови натощак и в суточной моче у детей, как правило, повышен, поэтому для диагностики проведение теста на толерантность к глюкозе (нагрузка глюкозой 1,75 г/кг) возможно только после уточнения этих исходных данных.

Совет!Дифференциальный диагноз проводят с алиментарной гипергликемией при приеме больших количеств сладостей, почечной глюкозурией (почечный диабет; обычно не сочетается с гипергликемией), несахарным диабетом, глистной инвазией, начальным этапом тиреотоксикоза.

Лечение сахарного диабета у детей – комплексное с обязательным применением инсулине- и диетотерапии, направленное не только на лечение основного заболевания, но и на обеспечение правильного физического развития. Питание должно соответствовать возрастным физиологическим нормам. Экстрактивные блюда исключаются.

Потребность в сахаре покрывается в этот период за счет углеводов, содержащихся в молоке, фруктах и овощах. Легко всасывающийся кристаллический сахар, конфеты и жиры следует периодически ограничивать и в периоде компенсации;

При наличии выраженного кетоза и ацетонурии следует резко ограничивать введение жиров, сохранив нормальное или даже увеличив поступление углеводов. Назначают обезжиренный творог, каши, мясные блюда, приготовленные на пару. В детском возрасте не применяют пероральные антидиабетические препараты (производные сульфонилмочевины и бигуаниды).

При этом необходимо учитывать повышенную чувствительность детского организма к инсулину. Инъекции осуществляют с интервалом 8 ч с учетом глюкозурического профиля: повышают ту дозу, после которой отмечается наибольшее выведение сахара с мочой, и соответственно снижают дозы, вызывающие максимальное снижение глюкозурии.

Пролонгированные препараты инсулина не следует использовать при подозрении на диабетическую кому. С целью профилактики липодистрофии следует менять места инъекций инсулина. При компенсации сахарного диабета показана лечебная гимнастика, разрешается катание на коньках, ходьба на лыжах под контролем врача и родителей. Запрещается участие в спортивных состязаниях. Лечение диабетической и гипогликемической комы (см. Кома).

Профилактика

Устанавливают диспансерное наблюдение за детьми из семей, где имеются больные сахарным диабетом. Периодически исследуют содержание сахара в крови и моче, ограничивают употребление сладостей. Под наблюдение берут и детей, родившихся с большой массой тела (свыше 4 кг). У детей с признаками преддиабета из группы риска исследуют гликемические кривые с двумя нагрузками.

Прогноз при раннем распознавании, соблюдении диеты, правильном лечении у детей благоприятный, но ухудшается при развитии тяжелых осложнений и присоединении инфекций.

Диабет у новорожденных

Диабет у новорожденных может быть транзиторным или постоянным.

Транзиторный сахарный диабет

У детей до 6-месячного возраста диабет 1 типа развивается крайне редко. Однако уже на первой неделе после рожде­ния возможно появление транзиторного СД, который через несколько недель самопро­извольно исчезает. Этот синдром чаще всего на­блюдается у детей с малой массой тела для своего гестационного возраста. Он характеризуется ги­пергликемией и выраженной глюкозурией, при­водящими к тяжелому обезвоживанию, а иногда и к метаболическому ацидозу, но практически без кетонемии и кетонурии.

Реакции инсулина на глю­козу и толбутамид снижены или полностью отсут­ствуют, хотя концентрация инсулина в плазме нор­мальная. После самопроизвольной ремиссии ответ инсулина на соответствующие стимулы полностью восстанавливается. По всей вероятности, в основе этого синдрома лежит задержка созревания Р-клеток.

Нередко у больных находят аномалии хромо­сомы 6. Известны случаи транзиторного СД у второго и третьего ребенка в одной семье. Иногда у больных, перенесших транзиторный диабет в грудном возрасте, позднее развивается классический сахарный диабет 1 типа. Причинно-следственная связь между этими заболеваниями сомни­тельна.

Синдром транзиторного диабета у новорожденных следует отличать от высокой гипергликемии, которая может быть следствием гипертонической дегидратации. Последняя разви­вается обычно в более позднем возрасте и быстро устраняется введением гипотонических растворов; потребность в инсулине минимальна.

При острых проявлениях сахарного диабета у новорожденных необходимо вводить инсулин. Вве­дение 1-2 ЕД/сут инсулина средней длительности действия (в 2 дробных дозах) быстро улучшает состояние ребенка и нормализует его рост и массу тела. При возникновении эпизодов гипогликемии, а также после 2-месячного возраста дозы инсулина можно постепенно снижать.

Постоянный сахарный диабет у новорожденных

В редких слу­чаях агенезии поджелудочной железы сахарный диабет, проявившийся у новорожденных, сохраня­ется и в последующей жизни. Длительное наблю­дение за группой больных с сахарным диабетом новорожденных показало, что почти у 50% из них заболевание было постоянным, у 30 % — транзиторным, а у остальных оно рецидивировало в воз­расте 7-20 лет.

Масса тела при рождении боль­шинства больных была низкой. Отмечены случаи заболевания у близнецов, а также у нескольких детей в одной семье. Иногда уровень са­хара в крови при рождении был нормальным, но уже в течение первого месяца жизни развивался постоянный СД.

Неонатальный диабет: причины и последствия заболевания

Неонатальный сахарный диабет является одной из форм диабета, который диагностируется в возрасте до девяти месяцев. Неонатальный диабет отличается от диабета более общего типа 1, так как это не аутоиммунное заболевание. Неонатальный сахарный диабет это редкое состояние, по оценкам, 1 на от 400000 до 500000 живорожденных детей.

Внимание!Примерно в половине случаев, неонатальный диабет в среднем в течение трех месяцев переходит в стадию ремиссии и может повториться в детстве или в подростковом возрасте, а в другой половине случаев, неонатальный сахарный диабет является постоянным.

Сегодня не существует стопроцентных клинических характеристик, которые предсказывают будет ли неонатальный сахарный диабет кратковременным или постоянным заболеванием.

Причины заболевания

Неонатальный сахарный диабет является редким состоянием, что характеризуется гипергликемией, которая требует лечения инсулином. Клинически это может быть либо временное состояние, когда ремиссия наступает через несколько месяцев, с возможным последующим повторением; или постоянным.

Оба условия генетически неоднородны; однако, в большинстве случаев неонатальный сахарный диабет связан с нарушениями хромосомы 6q24 и гетерозиготной активирующей мутацией в гене KCNJ11.2 субъединицы АТФ-чувствительного калиевого канала, являются наиболее распространенной причиной постоянного неонатального диабета, молекулярных механизмов, вовлеченных в терапевтическое значение.

Ключевые особенности

Неонатальный сахарный диабет обусловлен изменением гена, который влияет на выработку инсулина. Это означает, что уровень глюкозы в крови (сахар) в организме поднялся очень высоко. Главной особенностью неонатального диабета является диагностирование сахарного диабета в возрасте до 6 месяцев, и это то, чем он прежде всего отличается от диабета типа 1, который не поражает людей в возрасте до 6 месяцев.

Около 20 процентов людей с диабетом новорожденных имеют некоторые задержки в развитии (например мышечная слабость, трудность в обучении) и эпилепсия. Неонатальный сахарный диабет это редкое заболевание, например, в Великобритании в настоящее время существует менее 100 человек с диагнозом неонатальный диабет.

Типы неонатального СД

Есть два типа неонатального диабета – временный(транзито́рный, преходящий) и постоянный(пермане́нтный, персистирующий). Как следует из названия, временный диабет у новорожденных не длится вечно и обычно проходит в возрасте до 12 месяцев. Но неонатальный сахарный диабет, как правило, повторяется позже в жизни, как обычно, в подростковом возрасте. На его долю приходится 50-60 процентов всех случаев. Постоянный диабет новорожденных, как и следовало ожидать, длится вечно, и составляет 40-50 процентов всех случаев.

«12817»]

Около 50 процентов людей с неонатальным диабетом не нуждаются в инсулине, их можно лечить с помощью таблеток вместо так называемого Глибенкламида. У этих людей есть изменение в гене KCNJ11 или гене ABCC8, поэтому они нуждаются в более высоких дозах глибенкламида чем можно было бы использовать для лечения сахарного диабета 2 типа.

Кстати, при контролировании уровня глюкозы в крови, Глибенкламид также может улучшить симптомы задержки развития. Это важно знать, если у вашего ребенка есть неонатальные диабет, чтобы чтобы убедиться, что он получают правильное лечение и консультации (например, прекращение инсулина).

Генетическое тестирование для определения неонатального диабета важно сделать как можно быстрее, потому что подтверждение диагноза по молекулярно-генетическому исследованию необходимо, прежде чем рассматривать какие-либо изменения в лечении.Так что если у вашего ребенка был диагностирован диабет в возрасте до 6-ти месяцев, попросите вашего врача сделать тест на неонатальный диабет.

Диагностика

Неонатальный сахарный диабет диагностируют при стойком повышении уровня глюкозы в крови — более 11 ммоль/л. Обычно неонатальный диабет бывает у детей первичного гестационного возраста (менее 30 нед.). В патогенезе неонатального диабета главную роль отводят транзиторно сниженной активности аденилатциклазы β-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту.

Лечение

Для лечения неонатального диабета применяют инфузионную поддерживающую терапию для коррекции нарушенных водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Обычно применяется микроструйно инсулин в дозе 0,04—0,1 ЕД/кг/ч в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05—0,1 мл).

При лечении неонатального сахарного диабета требуется постоянный контроль уровня глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется обычно до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина, которая требуется для лечения неонатального сахарного диабета, обычно небольшая: 3-4 ЕД/кг.

Неонатальный сахарный диабет и диабет первых 6-ти месяцев

В настоящее время существуют убедительные данные, что сахарный диабет (СД), манифестирующий в первое полугодие жизни, не является аутоиммунным заболеванием и не связан с определенными генами предрасположенности HLA (HLA – основной комплекс гистосовместимости) системы.

Совет!Неонатальный диабет – это отдельная область изучений клиницистов и молекулярных генетиков. Сведения об особенностях течения неонатального сахарного диабета (НСД) ограничиваются небольшим числом описаний отдельных случаев заболевания без какой-либо попытки обобщения и анализа. Последнее объясняется относительно низкой частотой возникновения данной патологии и сложностью ее диагностики.

Клинически неонатальный диабет делится на две группы: транзиторный неонатальный сахарный диабет (ТНСД) и перманентный неонатальный сахарный диабет (ПНСД).

Симптомы транзиторного неонатального сахарного диабета спонтанно исчезают в среднем к возрасту 12 недель жизни. Дети в последующем не требует лечения, хотя считается, что у половины из них сахарный диабет может реманифестировать в старшем возрасте – чаще на втором и третьем десятке жизни как сахарный диабет 1-го типа.

В противоположность ему перманентный неонатальный сахарный диабет требует назначения инсулина. Так, в 2004 г. в Австралии наблюдали 5-летнюю девочку, которая нуждалась в инсулинотерапии, начиная с 6 недель жизни. В США было выявлено 44 ребенка с транзиторным неонатальным диабетом.

Для большинства больных с транзиторным неонатальным сахарным диабетом характерно наличие импритинга генов ZAC и HYMAI хромосомы 6q (B). Большинство описанных случаев ПНСД связаны с мутацией в гене KCNJ11 субъединицы, кодирующей АТФ-калиевый канал (Катр) в β-клетках поджелудочной железы.

Катр-канал состоит из четырех субъединиц рецептора сульфанилмочевины (SUR1) и четырех субъединиц калиевого канала (Kir 6.2). Закрытие Катр необходимо для секреции глюкозостимулированного инсулина β-клетками. Открытие же этого канала ингибирует секрецию инсулина.

Инактивация мутации генов, кодирующих как SUR1 (ABCC8), так и Kir 6.2 (KCNJ11) субъединицы, удерживает канал закрытым, что является причиной неконтролируемой секреции инсулина, приводя к врожденному гиперинсулинизму.

Предполагается, что активация мутаций этих генов будет удерживать Катр-канал открытым, что явится причиной перманентного неонатального диабета. Катр-канал найден в скелетных мышцах и нейронах головного мозга.

Важно!Сульфанилмочевина традиционно применяется для лечения сахарного диабета 2-го типа. Связывая SUR1, который закрывает Катр, она стимулирует продукцию эндогенного инсулина β-клетками.

Международная группа по неонатальному диабету (ISPAD, 2006) провела клиническое испытание перорального препарата сульфанилмочевины (glibenclamide) у 49 больных с Kir 6.2 мутациями. У 90% пациентов удалось перейти от инсулина к испытуемому препарату. Продемонстрирован не только более удобный путь введения лекарственного средства, но и значительное улучшение контроля метаболических нарушений у больных.

Так, на фоне лечения глибенкламидом HbA1c снизился с 8,1% до 6,4%. Пролонгированный мониторинг уровня сахара в крови показал незначительные колебания постпрандиальной гликемии, а родители отметили значительное улучшение самочувствия своих больных детей.

Однако не все так однозначно. Авторы статьи в «Medical Journal of Australia» Шубха Шринивасан и Ким Донахью наблюдали 7-летнюю девочку с Kir 6.2 мутацией, у которой кетоацидоз был отмечен в 7-месячном возрасте, и она оставалась инсулинозависимой, несмотря на максимальные дозы glibencalmide.

«12817»]

Диагноз неонатального сахарного диабета следует предполагать у всех больных новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Международное общество по диабету детей и подростков рекомендует всем детям, у которых развился диабет в первые 6 месяцев жизни, проводить тестирование на генетические мутации Катр-канала.

ДНК из периферической крови может быть направлена в исследовательскую лабораторию в Эксетере (Exeter) в Великобритании. Так, было проведено генотипирование у 20 австралийских детей с проявлениями инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), дебютировавшего до 6 месяцев жизни. У 7 детей тест на Kir 6.2 оказался положительным, у 3-х выявлены мутации в SUR 1, у некоторых – отмечено развитие инсулинозависимости.

По данным, существует, по крайней мере, шесть хорошо изученных доменов в человеческих аутосомах, которые регулируются единым центром. Депрессия регулировки данных доменов может приводить к следующим синдромам вследствие отклонения в этих 6 областях аутосом: транзиторному диабету новорожденных (6q24), синдрому Видемана-Беквита и Рассела-Сильвера (11p15.5), материнскому и отцовскому унипарентальному синдрому (14q32), Ангельманна и Прадера-Вилли синдромам (15q11-13) и псевдогипопаратироидизму 1b (20q12-13).

Транзиторный неонатальный сахарный диабет вследствие аномального импритинга локуса 6q24

Локус 6q24 вовлекает гены ZAC и HYAM. Диабет имеет свои классические проявления, манифестирует в первую неделю жизни и спонтанно исчезает к 12 неделям. Кроме макроглоссии у 23% пациентов никаких других «внепанкреатических» клинических симптомов не обнаруживается. Концентрация глюкозы в крови может варьировать от 12 до 57 ммоль/л. Если назначается инсулин, то при наблюдении за больным в дальнейшем доза его требует уменьшения.

Перманентный неонатальный сахарный диабет и транзиторный неонатальный сахарный диабет вследствие мутации Kir 6.2

Вторая по частоте мутация, вызывающая сахарный диабет в неонатальном периоде, − мутация Kir 6.2. При данной «поломке» транзиторный диабет может переходить в перманентный. У 90% больных эти мутации спонтанны.

Внимание!Неврологические нарушения отмечаются у 20% детей. Наиболее частыми внепанкреатическими симптомами являются отставание в моторном и речевом развитии, мышечные контрактуры, эпилепсия, симптомы дисморфоза. Эти находки позволили ученым говорить о новом синдроме DEND – Development delay, Epilepsy, Neonatal Diabetes (задержка развития, эпилепсия, неонатальный диабет).

Но наиболее часто DEND синдром проявляется задержкой развития без эпилепсии. У трети больных с данным типом неонатального сахарного диабета имеется кетоацидоз и значительно снижена функция β-клеток. Поэтому данные новорожденные должны подвергаться лечению не только препаратами сульфанилмочевины, но и инсулина. Дозы препаратов сульфанилмочевины для новорожденных составляют 0,5 мг/кг в сутки, иногда до 1,0 мг/кг в сутки. При назначении данных препаратов проводится строгий гликемический контроль.

Синдром Волкотта-Раллисона (Wolcott-Rallison syndrome)

Данный синдром наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется ранней манифестацией диабета, эпифизеальной дисплазией, патологией почек, острой печеночной недостаточностью и задержкой психического развития. Синдром связан с мутацией EIF2AK3. Сахарный диабет развивается не только у младенцев, но и у детей в старшем возрасте.

Возникновение его связано с недостаточностью β-клеток поджелудочной железы неаутоиммунного генеза, что требует обязательного назначения препаратов инсулина. Довольно успешным в данном возрастном периоде является применение инсулиновых помп.

Консенсус европейского общества по детской эндокринологии (ESPE), ISPAD, ADA и Европейское общество по изучению сахарного диабета (EASD) подтверждают, что нет нижней границы возраста, ограничивающей начало применения инсулиновых помп.

Клинический пример

В качестве клинического примера НСД представляем собственное наблюдение редкого сочетания транзиторного неонатального сахарного диабета и синдрома Брука.

Ребенок Б. поступил 29.07.2008 г. в отделение реанимации Областной детской клинической больницы г. Харькова в возрасте одного месяца. С момента рождения у ребенка диагностированы множественные переломы трубчатых костей. Ранний и поздний неонатальные периоды характеризовались нарушением кальциево-фосфорного обмена, наличием гипергликемии и глюкозурии.

Ребенок от второй беременности, протекавшей патологически на фоне угрозы преждевременных родов, анемии средней тяжести. Роды вторые, путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 2780 г, закричал ребенок сразу. Матери – 27 лет, отцу – 28 лет, считают себя здоровыми. В семье имеется дочь 8 лет без отклонений в состоянии здоровья. Наследственность (в том числе и по СД) не отягощена.

Объективный статус при поступлении. Масса тела девочки – 3465 г. Температура тела 36,6° С. Ребенок в сознании. Двигательная активность снижена. Отмечается мышечная гипотония. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком.

Со стороны костной системы: деформация верхних и нижних конечностей, правая нога под гипсовой повязкой, врожденные анкилозы локтевых, коленных, тазобедренных суставов, сросшиеся переломы плечевых и левой бедренной костей, перелом правой бедренной кости, вальгусная деформация стоп.

Грудная клетка цилиндрическая, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахипноэ до 68/мин. При перкуссии над легкими – коробочный звук, аускультативно-жесткое дыхание. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, пульс 120 ударов в минуту, АД – 85/50 мм рт. ст., сатурация O2 94%. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, мягкий. Печень + 3 см из-под края реберной дуги.

У ребенка отмечалась гипергликемия с 7-дневного возраста (сахар крови 18-23 ммоль/л), в связи с чем ребенок был переведен на лактозную смесь и получал 0,1 ЕД инсулина перед каждым кормлением (0,8 ЕД/сутки). В течение последующих 3-х недель жизни сахар крови снизился до 5-9 ммоль/л. Инсулин был отменен. На протяжении длительного мониторирования уровня гликемии эпизодов повышения сахара крови не отмечалось. Исключен был также вариант почечной глюкозурии.

Таким образом, сочетание врожденного несовершенного остеогенеза (osteogenesis imperfecta) и врожденных анкилозов суставов позволило диагностировать у ребенка редкое наследственное заболевание – синдром Брука.

Наличие гипергликемии в неонатальном периоде с последующей нормализацией сахара крови позволило диагностировать у ребенка транзиторный неонатальный сахарный диабет. Мы не встретили в литературе данных о сочетаниях, имеющих место у данного ребенка.