Инсулинотерапия больных сахарным диабетом. Лечимся инсулином

Нужно ли пациентам бояться перехода на терапию инсулином? Абсолютно не стоит этого опасаться. Если речь идет о сахарном диабете 1 типа, то инсулин является необходимым для жизни лекарством. Чтобы жить, пациент должен принимать инсулин.

В свою очередь, в случае диабета 2 типа через многие годы после диагностики оказывается, что чтобы поддерживать правильную концентрацию глюкозы в крови, необходим инсулин. Пациентам со вторым типом через несколько лет лечения требуется прием инсулина, потому что только он может вернуть их повышенный сахар в норму. Таблеток уже недостаточно.

Это совсем не означает, что инсулин нужно будет принимать всю жизнь. Бывают ситуации, когда введение инсулина в лечение возвращает собственную способность организма к его производству и можно прервать прием гормона, возвращаясь к таблеткам.

Иногда инсулин принимают короткими периодами, когда повышается потребность в нем пациента и сильно повышается сахар (например, воспаление легких, стресс, связанный с операцией).

Начало инсулинотерапии часто является серьезным барьером для пациента, связано с многочисленными опасениями. Обычно врачи стараются преодолеть это, объясняя пациенту преимущества использования инсулина, а также то, что факт его приема не так уж сильно мешает повседневной жизни.

Тем более что теперь есть очень простое в использовании оборудование, с которым каждый пациент может легко справиться.

Инсулинотерапия больных сахарным диабетом

Режимы инсулинотерапии

У здорового человека секреция инсулина происходит постоянно и составляет около 1 ЕД инсулина в 1 ч, это так называемая базальная или фоновая секреция. Во время еды происходит быстрое (болюсное) повышение концентрации инсулина во много раз. Стимулированная секреция инсулина составляет приблизительно 1—2 ЕД на каждые 10 г углеводов. При этом поддерживается постоянный баланс между концентрацией инсулина и потребностью в нем по принципу обратной связи.

Больной сахарным диабетом 1-го типа нуждается в заместительной инсулинотерапии, которая бы имитировала секрецию инсулина в физиологических условиях. Необходимо использовать различные виды препаратов инсулина в разное время. Добиться удовлетворительных результатов однократным введением инсулина у больных сахарным диабетом 1-го типа невозможно.

Количество инъекций может быть от 2 до 5—6 раз в сут. Чем больше инъекций, тем режим инсулинотерапии больше приближен к физиологическому. У больных сахарным диабетом 2-го типа с сохраненной функцией бета-клеток достаточно одно-, двукратного введения инсулина для поддержания состояния компенсации.

Существует несколько режимов введения инсулина в день:

• одна инъекция,
• две инъекции,
• режим многократных инъекций,
• инсулиновый дозатор или насос.

Режим инсулинотерапии должен быть индивидуальным в зависимости от целей гликемического контроля у каждого больного. Больной с помощью врача должен постоянно поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем, определяемой питанием и физической активностью.

Достижения клинической диабетологии за последние 10—15 лет позволили пересмотреть существовавшие принципы лечения инсулином. В настоящее время используются два основных режима инсулинотерапии: традиционная (обычная) и интенсифицированная (интенсивная).

Важно!В соответствии с принципами традиционной инсулинотерапии вводят преимущественно инсулин средней продолжительности действия в комбинации с инсулином короткого действия. Инъекции делают обычно 2 раза в сутки и прием пищи «подгоняется» под действие инсулина, в связи с чем больной должен питаться дробно, не менее 5—6 раз в сутки в определенное время.

Однократное введение инсулина оправдано лишь при стабильном характере сахарного диабета с относительно небольшой потребностью в инсулине (менее 30—40 ЕД/сут) в основном у лиц с сахарным диабетом 2-го типа. Однократное введение инсулина иногда используется у больных сахарным диабетом 1 -го типа в период ремиссии.

При двукратном назначении инсулина обычно перед завтраком вводят 2/3 суточной дозы, остальную треть — перед ужином; 1/3 дозы каждой инъекции составляет инсулин короткого действия, и 2/3 — средней продолжительности действия. Доза инсулина, обеспечивающая дневной период, должна быть приблизительно в 2—3 раза больше вечерней.

Однако эти соотношения всегда индивидуальны, а рекомендации условны. Используют также комбинации инсулина простого и длительного действия (ультраленте, ультратард). Возможны самые разнообразные комбинации, особенно при использовании готовых смесей.

«12817»]

Не рекомендуются использовать в одной инъекции инсулины трех препаратов различной длительности действия (короткого, промежуточного и длительного действия). В таких комбинациях пики действия разных видов инсулина могут накладываться и приводить к затяжным гипогликемиям с последующей реактивной гипергликемией ночью или утром. Лучше использовать дополнительную инъекцию инсулина.

Дозу инсулина необходимо устанавливать для каждого больного индивидуально. Определенным ориентиром суточной дозы может служить естественная потребность здорового человека в инсулине (30—70 ЕД/сут). Диапазон дозировки, который в значительной степени определяется собственной секрецией инсулина и чувствительностью к экзогенному инсулину, у больных колеблется от 0,3 до 0,8 ЕД/кг массы тела в сутки.

У пациентов, длительно болеющих инсулинзависимым сахарным диабетом, отличающимся минимальной или отсутствующей собственной секрецией, потребность в инсулине составляет 0,7—0,8 ЕД/кг массы тела. У больных с впервые выявленным сахарным диабетом при использовании современных препаратов инсулина суточная доза его равняется в среднем 0,5 ЕД/кг массы тела.

Внимание!После наступления компенсации заболевания она может снизиться до 0,3—0,4 ЕД/кг или ниже. Суточная доза, составляющая 1 ЕД/кг и более, свидетельствует, в большинстве своем, о передозировке или инсулинорезистентности. Однако эти рекомендации условны и требуют индивидуального подхода и необходимой коррекции в соответствии с уровнем и суточными колебаниями гликемии.

Длительная декомпенсация заболевания, беременность, интеркуррентные заболевания могут существенно снизить чувствительность к инсулину, что приводит к повышению дозы препарата. Использование современных высокоочищенных видов инсулина, а также новые возможности для достижения и поддержания длительной и стабильной компенсации заболевания, у основной массы больных привели к значительному снижению суточной дозы инсулина.

В 70—80-е годы пациенты с суточной дозой инсулина 70—80—90 ЕД были скорее правилом, чем исключением. Переход на высококачественные инсулины привел к снижению его суточной дозы. В настоящее время пациент с дозой инсулина, превышающей 1 ЕД/кг массы тела, нуждается в выяснении причин такой инсулинорезистентности и исключении возможной хронической его передозировки.

При проведении традиционной инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие основные правила, которым больной должен быть обучен в стационаре. Получаемая суточная доза инсулина должна быть так мала, как только возможно, и так велика, как это необходимо. Доза инсулина в одной инъекции не должна превышать 40 ЕД.

Необходимо помнить, что маленькие дозы инсулина обладают более короткой продолжительностью действия, чем большие дозы. У инсулина высокой концентрации (U-100) несколько замедляется скорость всасывания и, следовательно, длительность действия препарата. Максимум действия вводимых препаратов инсулина должен соответствовать приему пищи.

Инсулин короткого действия, как правило, рекомендуется вводить за 15—30 мин до приема пищи. Однако, если есть возможность определять уровень гликемии перед введением инсулина, целесообразно пользоваться следующей рекомендацией по времени введения инсулина короткого действия. В зависимости от показателя гликемии за 45 мин до приема пищи рекомендуется менять время введения инсулина короткого действия для того, чтобы пик действия инсулина совпал с максимальной потребностью.

Через 2—3 ч (пик действия простого инсулина) больной снова должен перекусить. При введении препаратов продленного действия пациент должен есть каждые 4 ч, последний раз за 1—2 ч до сна.

Совет!Следует помнить, что препараты человеческих инсулинов имеют меньшую продолжительность действия, чем свиные. Более быстрое начало действия таких препаратов позволяет делать инъекцию при нормогликемии за 15 мин до еды или даже непосредственно перед приемом пищи.

Если при двукратном введении инсулина (вторая инъекция перед ужином) сохраняется высокая гликемия натощак, следует попытаться перенести вечернюю инъекцию инсулина продленного действия на более позднее время (22.00—23.00). В этом случае перед ужином необходимо делать инъекцию инсулина простого действия.

Режим трехкратного введения инсулина предполагает введение 40—50% дозы перед завтраком (1/3 простого и 2/3 инсулина средней продолжительности действия); 10—15% дозы вводится перед ужином в виде инсулина короткого действия, а 40% — инсулина средней продолжительности действия перед сном.

Регулирование дозы инсулина проводится путем изменения на 1—2—4 ЕД того препарата, который в данный момент имеет максимальную активность. Например, если определяется высокий уровень гликемии натощак, рекомендуется увеличить дозу вечернего продленного инсулина или перенести время введения продленного инсулина на 22.00—23.00.

«12817»]

Если регистрируется высокий показатель гликемии перед обедом, повышают дозу короткого инсулина перед завтраком. При высоком уровне гликемии перед ужином повышают утреннюю дозу продленного инсулина или дневную дозу короткого инсулина. При повышении уровня гликемии перед сном увеличивают вечернюю дозу короткого инсулина.

Такой же принцип снижения дозы при низких показателях гликемии в разное время суток. Важно изменять дозу препарата постепенно. Желательно отдельно корректировать либо дозу инсулина, либо вид препарата. Перед тем как поменять дозу, необходимо убедиться, что повышение или снижение уровня гликемии не связано с какими-либо другими причинами (нарушение всасывания из-за уплотнений, нарушение диеты, техники введения инсулина и т. д.).

Если желаемый результат не достигнут, не нужно спешить сразу на следующий день снова менять дозу. Рекомендуется подождать 2—3 дня для того, чтобы сделать окончательный вывод о целесообразности новой коррекции.

Наиболее адекватным, близким к имитации физиологической секреции инсулина является режим интенсифицированной (интенсивной или функциональной) инсулинотерапии. Суть ее состоит в том, что инсулин короткого действия вводят перед основными приемами пищи («пищевой»), а инсулин продленного действия в качестве базального имитирует постоянную секрецию инсулина у здорового человека.

Такой режим инсулинотерапии еще носит название «базис-болюсный». 30— 40% дозы инсулина вводится в виде инсулина средней продолжительности действия на ночь перед сном, а остальная доза распределяется в виде инъекций простого инсулина перед основными приемами пищи в зависимости от потребности.

Важно!Следует отметить, что этот метод применялся и ранее. В начале 20-х годов, до создания инсулина продленного действия, больные были вынуждены делать 3—4 инъекции в сутки. При этом пионер инсулинотерапии Джослин советовал больным перед каждой инъекцией определять глюкозурию и корректировать дозу инсулина. Сейчас снова вернулись к режиму многократных инъекций, но только со значительно большими возможностями самоконтроля и инсулинами высокого качества.

Интенсифицированная инсулинотерапия может проводиться в режиме многократных инъекций или с использованием инсулиновых инфузоров-дозаторов. При многократном введении инсулина используют разные режимы.

Режимы инсулинотерапии

Режим фиксированных доз (обычная инсулинотерапия)

Лечение сахарного диабета при этом режиме предполагает, что количество хлебных единиц (углеводов) изо дня в день при каждом приёме пищи остаётся относительно постоянным. Соответственно дозы инсулина также постоянны (фиксированы). Перед едой вводится короткий инсулин, пролонгированный инсулин колется на ночь или 2 раза в день.

Суммарная суточная доза (короткого и продлённого) инсулина может составить 0,6-1,2 ЕД/кг.

Инсулинотерапия при таком режиме является малоэффективной. Сахар крови при этом методе лечения значительно колеблется от высоких до низких значений. Добиться компенсации сахарного диабета, используя режим фиксированных доз, практически невозможно. Но данный вариант входит в методы лечения сахарного диабета (особенно пожилых людей), когда приходится идти на компромиссы.

Интенсивная инсулинотерапия (базисно-болюсный режим)

Для имитации нормальной суточной (базальной) секреции инсулина 2 раза в день (через 12 часов) вводится пролонгированный инсулин; обычно утренняя доза инсулина несколько больше, чем перед сном.

Внимание!Для создания пищевых пиков «подкалывается» короткий инсулин перед каждым приёмом пищи (3 приёма пищи — 3 болюсных введения короткого инсулина). Для расчёта дозы короткого инсулина надо знать уровень сахара крови перед каждым приёмом пищи и планируемое количество хлебных единиц на приём.

Интенсивная инсулинотерапия моделирует нормальную работу поджелудочной железы и соответствует образу жизни. Становится понятным оптимистичный девиз «диабет — это не болезнь, а образ жизни», когда свобода пациента ничем не ограничивается, никаких ограничений в диете не существует (ешь столько, насколько введён инсулин; если съел больше расчётной дозы, просто надо подколоть инсулин).

Комбинированная инсулинотерапия

Сочетаются диета, пероральные сахароснижающие средства и инъекции пролонгированного инсулина на ночь или 2 раза в день (обычно 12 ЕД утром и 8 ЕД перед сном).

Лечение сахарного диабета 2 типа даёт отличные результаты у большинства больных, если применять следующую комбинацию: инсулин Гларгин (Лантус) однократно утром или вечером + препараты сульфонилмочевины 3-ей генерации (Диабетон МВ или Амарил) однократно утром + (при наличии ожирения) метформин.

Схема подбора инсулина для режима фиксированных доз при сахарном диабете 2 типа

Первый этап — нормализация тощаковой гликемии

Если у пациента многократно фиксируется гликемия натощак более 7,8 ммоль/л, а прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 10 лет, то следует отменить приём таблетированных сахароснижающих средств и назначить пролонгированный инсулин в дозе 0,2 ЕД/кг массы тела в сутки (либо перед завтраком, либо перед ужином).

«12817»]

Внимание! При расчёте дозы во внимание берётся идеальная, а не реальная масса тела пациента. Для расчёта идеальной массы тела существует несколько формул. Например:

• Формула всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для мужчин: (рост в см умножить на 3, отнять 450, прибавить возраст в годах) умножить на 0,25 и прибавить 45. Для женщин: (рост в см умножить на 3, отнять 450, прибавить возраст в годах) умножить на 0,25 и прибавить 40.
• Модифицированная формула Брока для лиц с ростом 155-170 см. Для мужчин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 10%. Для женщин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 15%.
• Формула Брейтмана. (0,7 умножить на рост в см) и отнять 50.
• Формула Борнгардта: рост в см умножить на окружность грудной клетки в см и разделить на 240.

Дозу пролонгированного инсулина больной увеличивает самостоятельно 1 раз в 4 дня по 4 ЕД (или на 2 ЕД каждые 2 дня) до достижения гликемии натощак менее 7,8 ммоль/л.

Если в ходе коррекции тощаковой гликемии набирается доза инсулина, равная или превышающая 30 ЕД/сут., то её разбивают на 2 приёма (утро и вечер). Как правило, вечерняя доза несколько меньше, чем утренняя.

Второй этап — нормализация постпрандиальной гликемии

После достижения тощаковой гликемии менее 7,8 ммоль/л, начинаем контролировать сахар после еды, для чего подбираем дозу короткого инсулина. Чтобы содержание HbA1c достигло целевого значения, постпрандиальные уровни гликемии должны быть ниже 10 ммоль/л.

Совет!Если постпрандиальная гликемия не превышает 10 ммоль/л, значит у пациента была только инсулинорезистентность и его можно после достижения нормогликемии перевести на таблетированные сахароснижающие средства. Обязательно назначить сенситайзеры (метформин, глитазоны).

Если сахар после еды более 10 ммоль/л, то надо половину суточной дозы продлённого инсулина заменить на короткий инсулин.

Например. Пациент после завершения первого этапа подборы дозы инсулина получает 34 ЕД/сут пролонгированного инсулина (20 ЕД утром и 14 ЕД вечером). Cуточная доза короткого инсулина должна составить 34:2=17 ЕД.

Таким образом, исходя из расчёта, пациент будет получать 17 ЕД короткого инсулина в 3 приёма (согласно 3 приёмам пищи). На практике мы ему дадим короткий инсулин в дозе по 6 ЕД перед каждым приёмом пищи (в сумме 18 ЕД), так как проще оперировать равными частями.

Плюс 17 ЕД продлённого инсулина, который снова можно колоть однократно утром (раз доза продлённого инсулина менее 30 ЕД/сут.). Если утром (натощак) сахара подрастут, значит надо добавить продлённый инсулин на ночь.

Как долго вести пациента на инсулине? Минимум — 3-4 месяца. Если пациент настаивает, то можно после достижения нормогликемии отменить инсулин и перевести пациента на таблетки. Обязательно назначаешь комбинированную терапию (например, препарат сульфонилмочевины + метформин). В среднем 1 таблетка препарата сульфонилмочевины (амарил 1 мг, диабетон МВ 30 мг, манинил 5 мг) приблизительно соответствует 6 ЕД короткого инсулина.

Если через 1-2 месяца на фоне приёма сахароснижающих таблеток снова получаешь ухудшение декомпенсации сахарного диабета, то пациента надо окончательно переводить на инсулин.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2-го типа

На протяжении не одного десятка лет СД 2-го типа обсуждается с позиций именно сердечно-сосудистых поражений, поскольку макрососудистые осложнения по-прежнему остаются основной причиной смерти. Именно на предотвращение сердечно-сосудистых исходов направлены современные подходы в лечении диабета.

Важно!Сегодня лечение диабета – это не только подбор адекватной сахароснижающей терапии, но и обязательный, и первоочередной контроль параметров липидного спектра и артериального давления. Между тем HbA1c остается основным критерием компенсации углеводного обмена в рекомендациях ведущих диабетических ассоциаций.

Впервые влияние постоянного интенсивного гликемического контроля на снижение риска развития и прогрессирования поздних осложнений было показано в исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes), в котором приняли участие пациенты с недавно установленным диагнозом и отсутствием серьезных поздних осложнений.

Снижение уровня HbA1c всего на 1% приводило к снижению смерти от СД 2-го типа на 21%, риска развития инфаркта миокарда на 14%, микрососудистых осложнений – на 37%, поражения периферических сосудов – на 43%. Результаты последующего десятилетнего наблюдения за теми же пациентами показали, что у тех, кто исходно находился в группе интенсивного гликемического контроля, частота развития инфаркта миокарда и общая смертность были статистически значимо ниже.

«12817»]

Последующие исследования были направлены на оценку преимущества интенсивного гликемического контроля (HbA1c 6–6,5%) по сравнению со стандартным в отношении влияния на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД 2-го типа и доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ADVANCE, VADT, ACСORD). Средняя продолжительность исследований составила 8–11,5 года.

Было показано, что жесткий гликемический контроль оправдан прежде всего на ранних этапах заболевания, поскольку приводит к снижению риска макрососудистых осложнений. В то же время у пациентов с уже резвившимися клиническими проявлениями атеросклероза может наблюдаться увеличение частоты сердечно-сосудистых исходов.

Полученные результаты позволили выстроить новую концепцию в стратегии сахароснижающей терапии. В ее основу положен индивидуальный подход при выборе целей лечения. При этом уровень целевого НbА1с является индивидуальным, учитывающим возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, наличие серьезных осложнений и риск развития тяжелых гипогликемий (табл. 1).

Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Инсулинотерапия

С момента открытия инсулина и по сей день он является самым эффективным среди сахароснижающих средств при сахарном диабете. Последнее десятилетие было ознаменовано целым рядом успехов фармакологической индустрии в области лечения СД 2-го типа.

Внимание!Появление новых классов сахароснижающих препаратов значительно расширило спектр медикаментозных возможностей и позволило более эффективно осуществлять подбор как моно-, так и комбинированной терапии на всех этапах развития заболевания.

За счет уникальных механизмов действия указанные препараты способны оказывать более физиологическое влияние на секреторную активность бета-клеток поджелудочной железы и контролировать углеводный обмен без риска развития гипогликемических состояний, не приводя к увеличению массы тела или даже обеспечивая ее снижение. Кроме того, для большинства новых молекул уже доказана сердечно-сосудистая безопасность.

Однако, несмотря на отмеченный фармакологический прогресс, количество пациентов с СД 2-го типа, не достигающих целевых показателей гликемии, по-прежнему остается высоким.

Так, по данным исследования NATION, 19,3% пациентов с СД 2-го типа в Российской Федерации имеют средний уровень HbA1c > 9%, 21% лиц – 8,1% и лишь 2,4% обследованных – идеальные целевые значения. Высокий процент некомпенсированных пациентов наблюдается не только в нашей стране, схожие показатели демонстрируют и высокоразвитые страны Европы и США.

Одной из основополагающих причин этого явления является несвоевременная интенсификация терапии на разных этапах заболевания. Согласно существующим клиническим рекомендациям (как отечественным, так и зарубежным), при условии недостижения целевых показателей гликемии коррекция схемы лечения должна проводиться каждые 3-6 месяцев. Тем не менее в реальной клинической практике большинство пациентов годами получают одну и ту же терапию, оставаясь при этом декомпенсированными. Особенно остро в этой связи стоит ситуация с переводом на инсулин.

Рассмотрение патогенеза СД 2-го типа исключительно с позиций инсулинорезистентности, так же как и понятие «инсулиннезависимый» диабет 2-го типа, канули в историю. На сегодняшний день совершенно очевидно, что уже на этапе постановки диагноза наряду с инсулинорезистентностью имеется выраженная дисфункция бета-клеток, прогрессирующая с течением времени и неизбежно приводящая к дефициту инсулина. Таким образом, бОльшая часть пациентов с СД 2-го типа рано или поздно приходит к необходимости назначения препаратов инсулина.

Однако своевременный перевод на инсулинотерапию в реальной клинической практике, осуществляется далеко не всегда (по данным клинических исследований, период «запаздывания» составляет порядка 7 лет). Между тем увеличение сроков инициации инсулинотерапии четко коррелирует с повышением частоты сосудистых осложнений.

О позднем начале инсулинотерапии свидетельствуют и показатели гликированного гемоглобина на этапе старта. Так, по данным исследования CREDIT, перевод на инсулин осуществлялся при уровне HbA1c 9,7%. Схожие результаты были получены и в исследовании ACHIEVE (Программа A1chieve в России: многоцентровое проспективное наблюдательное исследование эффективности и безопасности начала и интенсификации инсулинотерапии с помощью аналогов инсулина у пациентов с СД 2-го типа, ранее не получавших инсулин, в повседневной клинической практике), показавшем, что у пациентов, стартующих с базального инсулина, уровень HbA1c был равен 9,7%, с готовых смесей – 10,1%, с базис-болюсной терапии (ББТ) – 10,4%.

Совет!Принято считать, что основной причиной несвоевременного перевода на инсулин является негативное восприятие данного вида лечения самими пациентами. Однако так называемый феномен психологической резистентности к инсулину наблюдается и среди врачей.

Принимая во внимание уровень гликированного гемоглобина на этапе старта, нельзя исключить, что у отечественных эндокринологов сложилось устойчивое мнение, что начинать инсулинотерапию необходимо лишь при уровне HbA1c выше 9%. Так или иначе, врачи зачастую «оттягивают» инициацию инсулинотерапии до того момента, пока это не становится критичным, используя альтернативные недостаточно эффективные методы.

Среди барьеров, встречающихся среди клиницистов, можно выделить следующие:

• сомнения, что перевод на инсулинотерапию поможет компенсировать углеводный обмен;
• отсутствие достаточного времени для обучения пациента;
• необходимость тщательного мониторирования пациента на этапе инициации;
• необходимость обучения навыкам поведения в случае развития гипогликемий;
• опасения в отношении набора массы тела.

Инсулиннаивного пациента, помимо страха инъекций, пугают трудности, связанные с технической стороной лечения, возможностью правильно оценить количество углеводов в пище и дозу инсулина, а также необходимость соблюдения «специального режима», потеря «независимости». Многие больные психологически воспринимают необходимость инсулинотерапии как личную неудачу, провал.

Кроме того, неискоренимыми остаются мифы, связанные с последствиями долгосрочного лечения инсулином, осложнениями терапии и «побочными эффектами». Отдельным поводом для беспокойства является доступность препаратов и их стоимость.

Согласно исследованию, проведенному Mery I Brod and col., ключевыми факторами, составляющими предмет обеспокоенности пациентов в процессе принятия решения, являются последствия лечения инсулином (но не последствия самого диабета), такие как:

• Привыкание к нему и неэффективность со временем.
• Неудобства, связанные с необходимостью частого самоконтроля и инъекций в дневное время, что затрудняет возможность активной жизни и путешествий.
• Ощущение, что СД «перешел в более тяжелую стадию».

При этом социально-культуральные различия не оказывают особого влияния на доминирование тех или иных убеждений.

«12817»]

Безусловно, средства массовой информации, а также передача «личного негативного опыта» от близких, являются основным источником постоянно культивируемых страхов и неверного толкования сути лечения инсулином. В то же время и сами врачи могут становиться невольными пособниками такого негативного отношения.

Примером тому являются часто используемые в общении с пациентом фразы: «Слава Богу, инсулин вам пока не нужен», «Давайте попробуем добавить еще один препарат, может быть, получится пока избежать инсулина» или обреченное: «К сожалению, таблетки уже не работают, остается только одно – инсулин», «Если я переведу вас на инсулин – вы начнете поправляться». Такой неосознанный эмоционально-окрашенный негативный посыл способствует лишь укреплению стойкой психологической резистентности к инсулину.

Пути преодоления указанных психологических барьеров лежат прежде всего через обучение пациентов. Речь идет не только о «Школах для людей с СД 2-го типа», которые в силу их недостаточного количества, к сожалению, доступны далеко не каждому. Процесс обучения должен быть непрерывным и включать постоянную разъяснительную, психологическую работу с больным при каждом посещении им медицинского учреждения.

Владея информацией о трудно корректируемых убеждениях, мифах об инсулине, существующих среди пациентов, врач в ходе регулярных доверительных бесед имеет высокий шанс сформировать правильное отношение к инсулинотерапии задолго до того момента, когда в ней возникнет необходимость.

Важно!Важно, что принимать участие в этом процессе должны не только эндокринологи, но также врачи других специальностей, с которыми в силу полиорганности поражения сталкивается каждый человек с диабетом. Кроме того, привлечение среднего медицинского персонала, членов диабетологических сообществ пациентов, а также близких и родственников больного позволит только преумножить усилия. Только совместная работа в этом направлении способна облегчить принятие решения о переводе на инсулин в тот момент, когда это станет необходимым.

Важно отметить, что барьеры, возникающие у пациентов, трансформируются с началом инсулинотерапии. Так, исследование, проведенное F.J. Snoek с соавт., продемонстрировало, что у больных, уже получающих инсулин, негативное восприятие лечения инсулином снижается по сравнению с инсулиннаивными пациентами.

Выбор режима инсулинотерапии и конкретных препаратов обусловлен теми клиническими задачами, которые необходимо решить в каждом конкретном случае. При СД 2-го типа подход к инсулинотерапии условно может быть разделен на 3 этапа: старт инсулинотерапии, оптимизация и интенсификация.

Старт инсулинотерапии

Как уже упоминалось, при СД 2-го типа несвоевременный перевод на инсулин и использование альтернативных сахароснижающих препаратов, которые уже неэффективны, приводит лишь к хронической и, как правило, малосимптомной декомпенсации, увеличивающей риск развития поздних и гораздо реже острых осложнений. Последнее является одним из факторов, препятствующих своевременной интенсификации терапии.

Выбор варианта для старта определяется остаточной секрецией инсулина, массой тела, стажем заболевания, образом жизни, пищевым поведением, а также приверженностью пациента лечению, что отражает принцип индивидуального подхода, заложенного в глобальной стратегии лечения СД. Необходимо, однако, отметить, что оценка резерва бета-клеток (определение С-пептида) не является определяющим параметром в силу того, что у пациентов с СД 2-го типа и выраженной инсулинорезистентностью он редко достигает степени дефицита.

Наиболее частым вариантом для старта инсулинотерапии является назначение базального инсулина в комбинации с пероральными сахароснижающими средствами. Это наиболее простая и удобная схема инициации, поскольку речь идет об одной или двух инъекциях инсулина и требует минимального обучения.

Стартовая доза обычно составляет не менее 10 ЕД или 0,1-0,2 ЕД/кг с дальнейшим ее увеличением 1 раз в 3 дня до момента достижения целевого значения гликемии натощак. Однако лишь у 40% пациентов данный вариант начала инсулинотерапии оказывается эффективным. Это, вероятно, связано с несвоевременностью перевода на инсулин, когда степень его дефицита настолько выражена, что уже требует назначения базис-болюсной терапии.

Внимание!По данным исследования CREDIT, в котором приняло участие 536 пациентов из 32 эндокринологических центров России, средний уровень гликированного гемоглобина составлял 9,7%, а у 40,4% исследуемых – 10,1%. Очевидно, что в такой ситуации старт с базального инсулина будет неэффективен.

Такая схема будет оптимальна в ситуации, когда уровень HbA1c не превышает целевой более чем на 1,5%. В случае когда уровень HbA1c выше целевого более чем на 1,5% и имеют место постпрандиальные подъемы уровня гликемии, инсулинотерапия должна включать болюсный компонент даже на этапе старта.

Режим «Базал плюс» предполагает использование базального инсулина и одну инъекцию прандиального – перед приемом пищи, содержащим максимальное количество углеводов. Несмотря на то, что это противоречит правилам рационального питания, как правило, доминантным приемом пищи у многих пациентов является обед или ужин. Такая схема лечения не исключает продолжения приема таблетированных сахароснижающих препаратов, в т.ч. сульфонилмочевины, однако применяется неоправданно редко.

«12817»]

Одной из простых, но достаточно эффективных схем для старта является применение готовых смесей инсулина в режиме от одной до трех инъекций в сутки. Как правило, в данной ситуации используются препараты инсулина с соотношением прандиального и базального 30/70 и 25/75.

Оптимизация инсулинотерапии подразумевает титрацию доз инсулина до оптимальной (по уровню гликемии). Очевидно, что целью назначения той или иной схемы инсулинотерапии является достижение целевых значений гликемии. Однако зачастую в клинической практике предписанные дозы инсулина бывают недостаточны для достижения нормогликемии. Причиной тому являются не всегда оправданные опасения в отношении «больших» доз инсулина, которые якобы могут приводить к значительному набору массы тела и серьезному увеличению риска гипогликемий.

Интенсификация инсулинотерапии требуется в случае недостижения индивидуальных целевых значений гликемии в течение 6 месяцев после старта инсулинотерапии. Одной из основных задач, решаемых на данном этапе, является выбор не только эффективной, но и оптимальной схемы терапии с учетом целого ряда индивидуальных характеристик пациента. Необходимо отметить, что все перечисленные ниже схемы могут рассматриваться и как вариант старта инсулинотерапии в той ситуации, когда для этого есть показания.

Базис-болюсная инсулинотерапия подразумевает использование двух видов инсулина с гибким подбором доз в зависимости от массы тела, показателей гликемии и количества углеводов в пище:

• препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия создают имитацию базальной (фоновой) секреции инсулина;
• препараты инсулина короткого действия используются в качестве прандиальных регуляторов, заменяя (болюсную) секрецию инсулина.

• Режим многократных инъекций инсулина короткого или ультракороткого действия перед едой.
• Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина 2–3 раза в день (предпочтительно использование смеси инсулина 50/50).

Как уже упоминалось, основными нежелательными явлениями инсулинотерапии является увеличение массы тела и риск гипогликемий, однако это не должно являться фактором «тормозящим» как перевод на инсулин и интенсификацию, так и оптимизацию доз инсулина до эффективных.

Очевидно, что при использовании препаратов инсулина одной из ключевых задач всегда является близкая к физиологической имитация инсулиновой секреции здоровой поджелудочной железой. Другими словами, независимо от выбранного варианта инсулинотерапии, определяющим является максимальное соответствие доз инсулина потребностям организма в любой момент времени.

Совет!С появлением возможности самостоятельного самоконтроля, аналогов инсулинов ультракороткого и сверхдлительного действия, не говоря уже о помповой инсулинотерапии, достигнуть этого стало гораздо проще. Однако, как говорил знаменитый Элиот Джослин, «нехватка обучения» так же опасна, как нехватка инсулина.

Таким образом, непрерывное обучение пациентов является тем основополагающим фактором, от которого зависит успех лечения в целом – не только правильность выполнения рекомендаций, но и психологическая подготовленность к своевременному переходу на более эффективную терапию, когда это необходимо.

Инсулинотерапия. Роль и место в управлении СД 2-го типа

Беспрецедентные темпы распространения сахарного диабета (СД) в мире становятся одной из проблем здравоохранения и обременяют в равной степени как развитые, так и развивающиеся страны. Кроме того, в настоящее время мы наблюдаем рост числа случаев СД 2-го типа у детей и подростков, что в будущем может привести к формированию такого катастрофического бремени болезни, как сосудистые осложнения, а это в свою очередь негативно скажется и на молодой популяции.

Хотя и возникают разногласия по вопросу влияния снижения уровня гликемии на риск развития макрососудистых осложнений заболевания, существует строгое единодушие вомнении, что снижение уровня сахара крови приводит куменьшению риска развития ретинопатии и нефропатии как при СД1-го, так и 2-го типа.

Несмотря на существование множества передовых принципов работы и наличие информационной поддержки, в целом контроль гликемии достигается в значительно меньшем количестве случаев, чем мы ожидаем.

В определенной мере такие неудовлетворительные результаты можно объяснить постоянно прогрессирующей дисфункцией β-клеток, в связи с чем у многих пациентов с СД 2-го типа лечение пероральными сахароснижающими препаратами не позволяет достичь или поддерживать адекватный гликемический контроль.

К сожалению, во многих из этих случаев гипогликемическая терапия не корректируется, что подвергает пациентов длительной гипергликемии и повышению риска развития осложнений. Термин «клиническая инертность» появился для обозначения отсутствия назначения или интенсификации терапии при наличии клинических показаний. Наиболее ярко это проявляется в отношении назначения инсулина.

Таким образом, для улучшения результатов лечения и уменьшения риска возникновения осложнений заболевания более активное управление гликемией является оправданным, в т. ч. возможность более раннего применения инсулина, чем это принято на сегодняшний день.

Известно, что при СД 2-го типа существуют три широко признанные патофизиологические характеристики, на которые следует обращать внимание, когда речь идет о достижении нормогликемии:

• инсулинорезистентность;
• инсулинодефицит;
• нарушение действия инсулина.

Необходимо подчеркнуть, что среди существующих методов лечения СД 2-го типа только назначение инсулина целенаправленно в адрес всех вышеупомянутых патофизиологических дефектов. Это кажущееся в физиологическом смысле противоречие может быть объяснено за счет инсулинорезистентности на уровне клеток-мишеней (мышцы, жир).

Важно, что ткани-мишени резистентны по отношению к действию инсулина — или за счет дисфункции инсулиновых рецепторов на поверхности клеток-мишеней, или послерецепторных дефектов, связанных со стимуляцией транспортеров глюкозы и их транслокации, в связи с чем уровень глюкозы повышается и ответ β-клеток на поддерживающую гипергликемию, несмотря на повышенную продукцию инсулина, продолжает усиливаться.

Важно!С течением времени, если инсулинорезистентность и гипергликемия продолжают сосуществовать, продукция инсулина β-клетками начинает снижаться, таким образом сигнализируя о развитии относительной инсулиновой недостаточности. Без соответствующего лечения сочетание инсулинорезистентности и дефицита инсулина будет усиливать гипергликемию.

Таким образом, для улучшения результатов лечения и уменьшения риска возникновения осложнений заболевания более активное управление гликемией является оправданным, в т. ч. включая возможность более раннего применения инсулина, чем это принято на сегодняшний день.

Необходимо подчеркнуть, что более своевременное назначение инсулинотерапии приводит к значительному улучшению контроля гликемии у пациентов с СД 2-го типа, хотя вопрос о сроках начала использования инсулина по отношению к другой антигипергликемической терапии является предметом серьезных дебатов.

В то же время назначение инсулина по сравнению с терапией пероральными сахароснижающими препаратами позволяет достичь наиболее эффективного гликемического контроля, хотя начало инсулинотерапии требует более широкого использования возможностей, времени и усилий как со стороны врача, так и со стороны пациента [Goldberg R.B. et al.; Davidson M.B.].

«12817»]

Говоря о современных возможностях инсулинотерапии, необходимо вспомнить, что открытие инсулина в 1921 г. Ф. Бантингом и Ч. Бестом в Университете г. Торонто (Канада), вне сомнения, является одним из наиболее значимых достижений в области современной медицины.

В дальнейшем Коллип произвел очистку субстанции, полученной из поджелудочной железы собаки, до такого уровня, что ее возможно было вводить человеку, и Леонард Томпсон был первым пациентом, которому 11 января 1922 г. в госпитале Торонто была сделана инъекция инсулина. В последующие месяцы были разработаны стандартные методы очистки субстанции, и вскоре инсулин стал доступен в клинической практике.

Открытие инсулина было признано революционным достижением в области не только диабетологии, но и медицины в целом. Инсулин, производимый в те годы, был животного происхождения, имел короткую продолжительность действия и для обеспечения хорошего контроля требовались 3–4 инъекции в сутки.

Следующий важный шаг в усовершенствовании возможностей инсулинотерапии был сделан в 1980 г., когда использование ДНК-технологий позволило создать коммерческое производство человеческого инсулина, что ликвидировало зависимость пациентов от возможной нехватки животного сырья.

Несмотря на успехи генно-инженерной технологии в плане получения инсулина, имеющего 100% соответствие набору и последовательности аминокислот инсулина человека, фармакокинетические характеристики его были далеки от реальных физиологических параметров.

Внимание!В связи с этим был сделан вывод о необходимости разработки препаратов инсулина, фармакокинетические параметры которых были бы максимально приближены к физиологическим условиям. Это послужило основой для разработки и создания промышленного производства аналогов человеческого инсулина. Причем в данном случае речь шла о создании аналогов инсулина как ультракороткого, так и длительного действия.

Говоря об усовершенствовании препаратов инсулина, целесообразно напомнить, что в идеале короткодействующий инсулин должен давать «живой» пик активности, сочетающийся с изменением уровня глюкозы в связи с приемом пищи, и затем быстро исчезающий. И, напротив, длительнодействующий инсулин должен обеспечивать постоянную базальную инсулинемию.

Обычно 50% суточной секреции инсулина приходится на базальную секрецию инсулина, который обеспечивает баланс между скоростью продукции глюкозы печенью и периферическим захватом глюкозы глюкозозависимыми тканями в течение ночи и в течение длительного периода между приемами пищи.

Оставшаяся часть инсулина необходима в качестве болюсного инсулина и используется для обеспечения постпрандиального гликемического контроля в ответ на прием пищи.

Показания к инсулинотерапии СД 2-го типа

Решение начать инсулинотерапию у больных СД 2-го типа является непростым. В этой связи можно вспомнить мнение экспертов Европейской группы по формированию политики в области СД 2-го типа, что лечение инсулином должно начинаться не слишком рано и не слишком поздно.

Не слишком рано потому, что дефицит секреции инсулина может быть вторичным по отношению к инсулинорезистентности, и в связи с повышением риска развития гипогликемий, а также прибавки массы тела и, наконец, развития хронической периферической гипергликемии. Не слишком поздно — для того, чтобы иметь возможность добиться оптимального гликемического контроля.

Вопросы, которые должны быть заданы:

• Почему инсулинотерапия в принципе?
• Когда нужно начинать инсулинотерапию?
• Какой инсулин нужно назначать?
• Приемлема ли инсулинотерапия для данного пациента?
• Опасна ли инсулинотерапия?
• Имеет ли инсулинотерапия преимущества перед таблетированными препаратами?

По мнению профессора Stefano Del Prato, инсулинотерапия не должна рассматриваться только как финальная возможность для лечения больных СД 2-го типа. В то же время инсулинотерапия должная быть максимально физиологичной, и именно эту возможность предоставляют нам современные препараты инсулина.

Когда следует начинать инсулинотерапию?

СД 2-го типа — это прогрессирующее заболевание, и в конечном итоге этот вопрос будет вставать перед многими пациентами. К сожалению, однозначного ответа нет, что было хорошо проиллюстрировано недавним интерактивным опросом. Результаты опроса общественного мнения еще раз показали, что проблема лечения пациентов с СД 2-го типа, не контролируемым двумя пероральными сахароснижающими препаратами, является дискутабельной. Кроме того, предпочтительный вариант лечения, как было установлено, связан с местонахождением пациента и специализацией врача.

Традиционно отмечается ступенчатое назначение сахароснижающих препаратов, с окончательным «шагом» в виде инсулинотерапии через 10–15 лет после установления диагноза. И пациенты, и врачи зачастую не хотят начинать инсулинотерапию из-за опасений болезненных инъекций, гипогликемий и прибавки в весе.

Дополнительные причины для «психологического сопротивления инсулину» среди пациентов — это негативные убеждения относительно инсулинотерапии в виде нестабильности результата, ограничений и низкой эффективности, личные неудачи и тяжесть болезни. Недостатком поэтапного подхода является то, что смена установленных мероприятий после неудачного лечения часто задерживается, подвергая пациентов неконтролируемой гипергликемии в течение многих лет.

Еще одной причиной для более оперативного реагирования на неудачи в лечении является то, что снижение гликемии, как было показано, уменьшает инсулинорезистентность, а также улучшает эндогенную секрецию инсулина.

Вышесказанное было подтверждено исследованием Weng и соавт., которые обнаружили, что короткий курс инсулинотерапии у больных с впервые выявленным СД 2-го типа не только восстанавливает, но и сохраняет функцию β-клеток, что приводит к длительной ремиссии заболевания. Интересно, что число ремиссий было значительно выше в группах интенсивной инсулинотерапии по сравнению с группой, получавшей пероральные сахароснижающие препараты.

Тем не менее, эти выводы должны быть подтверждены, и поэтому из соображений практичности и безопасности для пациентов многие клиницисты выступают за ступенчатое лечение СД при условии, что уровень HbA1с > 7,0% служит сигналом для начала или изменения терапии.

Кроме того, ответ на этот вызов должен быть быстрым; учитывая большую эффективность (+цена), инсулинотерапия должна быть назначена, когда целевой уровень гликемии не достигается через 2–3 мес. терапии двумя пероральными сахароснижающими препаратами в максимальных дозах.

Совет!Пациентам с непереносимостью одного или более пероральных сахароснижающих препаратов, пациентам, не достигающим контроля гликемии с пероральными сахароснижающими препаратами в монотерапии, а также при наличии личных предпочтений показано раннее начало инсулинотерапии. Следует отметить, что быстрое добавление инсулинотерапии, как показывают многочисленные исследования, повышает удовлетворенность и качество жизни больных СД 2-го типа.

Данные 20-летнего исследования UKPDS также четко продемонстрировали прогрессирующий характер СД 2-го типа. Исследователи UKPDS пришли к заключению, что снижение функции β-клетки происходит на протяжении заболевания, и мы должны понимать, что лечение производными сульфонилмочевины со временем не сможет обеспечить контроль.

Причем, это — не дефект препаратов сульфонилмочевины, это — дефект β-клеток. Так, через 6 лет терапии 60% пациентов, первоначально распределенных на терапию препаратами сульфонилмочевины (ПСМ), уже находились на иных режимах терапии, преимущественно получая инсулинотерапию.

«12817»]

В эпидемиологических исследованиях, проведенных у лиц, не страдающих СД, была показана связь между эндогенной гиперинсулинемией и прогрессированием атеросклероза. Также существует озабоченность тем, что ранняя инсулинотерапия может быть опасной в плане ускорения развития ишемической болезни сердца (ИБС).

Следует отметить, что связь между гиперинсулинемией и атеросклерозом была обусловлена в первую очередь высоким уровнем проинсулина. В настоящее время, действительно, не существует ни экспериментальных, ни клинических исследований, которые бы доказывали, что экзогенное введение инсулина вызывает ускорение развития и прогрессирования атеросклероза.

Более того, наряду с результатами UKPDS, в исследовании DIGAMI было показано, что интенсивная инсулинотерапия при инфаркте миокарда сокращает относительный риск смертности на 28%.

В самом начале этого раздела мы считали обязательным представить ситуации, при которых пациентам показана инсулинотерапия в первую очередь. К таким клиническим группам относятся:

• 5–9% больных СД 2-го типа относятся к группе LADA;
• 9–16% больных СД имеют антитела к глутамат-декарбоксилазе;
• 3,8–4,8% больных СД 2-го типа имеют антитела к островковым клеткам.

Таким образом, от 18 до 30% больных СД 2-го типа в самом начале, на первых этапах лечения, должны получать инсулинотерапию, т. к. в связи с наличием у них аутоиммунного компонента пероральные сахароснижающие препараты будут у данных пациентов неэффективны.

Определенный интерес представляют рекомендации Американской диабетической ассоциации (АДА), разработанные для врачей общей практики. Эксперты АДА постановили, что одним из критериев необходимости начала инсулинотерапии является уровень гликемии. С этой целью они разделили уровни гликемии на 4 класса:

1. 1-й класс — 6,1–7,7 ммоль/л;
2. 2-й класс — 7,9–11,1 ммоль/л;
3. 3-й класс — 11,2–13,3 ммоль/л;
4. 4-й класс — более 13,4 ммоль/л.

При этом были сделаны выводы, что при уровне гликемии более 13,4 ммоль/л инсулинотерапия рекомендуется всегда! Следует иметь в виду, что назначение инсулина необходимо продолжить до тех пор, пока показатели гликемии не вернутся в 1-й класс. Далее возможно или продолжить инсулинотерапию, или рассмотреть перспективы возвращения к первоначальной терапии пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП).

Важно подчеркнуть, что прежде чем вопрос о начале инсулинотерапии будет решен, требуется оценить много различных характеристик, например вес тела (нормальный, избыточный, стабильный), жизненный прогноз, наличие, характер и тяжесть микро- и макрососудистых осложнений либо нейропатии, недостаточность предшествующего лечения, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Важно!В случае сомнений в целесообразности инсулинотерапии необходимо убедиться в снижении инсулиносекреторной активности β-клеток, определяя уровень С-пептида в ответ на стимуляцию глюкагоном. Следует обратить внимание, что тест не может проводиться на фоне декомпенсации СД, поскольку гипергликемия оказывает дополнительный токсический эффект на β-клетки. Это может привести к ложному снижению секреторного ответа на стимуляцию. В то же время, инсулинотерапия в течение нескольких дней для коррекции метаболического дисбаланса не повлияет на уровень С-пептида.

Определение уровня С-пептида до и через 6 мин после внутривенной стимуляции 1 мг глюкагона рекомендуется как успешный вариант принятия решения, назначать или не назначать инсулинотерапию. Во время пробы необходимо контролировать показатели АД! Уровень С-пептида в циркуляции крови натощак свыше 0,6 нмоль/л свидетельствует, что секреция собственного инсулина достаточна.

В случаях снижения функциональных резервов уровень С-пептида после стимуляции не должен превышать 1,1 нмоль/л. Обращает на себя внимание факт, что тест с глюкагоном не позволяет судить о степени инсулинорезистентности. Поэтому, несмотря на указания о достаточной эндогенной секреции инсулина, назначение экзогенного инсулина может быть необходимым с клинической точки зрения.

Необходимо также знать, что противопоказаниями к пробе с глюкагоном является наличие феохромоцитомы и тяжелой гипертензии. Итак, на вопрос: «Когда начинать инсулинотерапию при СД 2-го типа?», — большинство специалистов отвечает следующим образом:

На постоянной основе:

• выраженная гипергликемия на максимальных дозах ПССП;
• непредвиденная, незапланированная потеря массы тела;
• низкий уровень С-пептида.

На временной основе: инсулинотерапия при сахарном диабете 2-го типа назначается в первую очередь для снятия глюкозотоксичности, на фоне выраженной гипергликемии.

В ряде рандомизированных клинических исследований установлено, что инсулинотерапия снижает число микрососудистых осложнений. Кроме того, по последним данным Британского проспективного исследования СД (UKPDS), ранняя инсулинотерапия также снижает риск макрососудистых осложнений СД 2-го типа.

Следует подчеркнуть, что наряду с существованием консенсуса относительно необходимости назначения инсулинотерапии в то же время существуют и разногласия в том, как инициировать и активизировать этот вид лечения.

При анализе целого ряда исследований, посвященных оценке оптимальных параметров гликемического контроля, были сделаны попытки установить пороговые значение гликемии, ниже которых осложнения развиваться не будут.

Исследование UKPDS не обнаружило никаких доказательств в отношении существования такого порога для HbA1c, но вместо этого показало, что улучшение гликемического контроля связано со снижением риска осложнений во всем диапазоне гликемии («чем ниже, тем лучше»). В связи с этим для управления СД 2-го типа возникли рекомендации «поддерживать уровень гликемии, близкий к недиабетическому диапазону насколько это возможно».

В отличие от UKPDS в исследовании Kumamoto такой порог, при котором у пациентов с СД 2-го типа не возникало прогрессирования микрососудистых осложнений, был обнаружен. Он соответствовал уровню HbA1с <6,5%, что позволяет предположить существование каких-то дополнительных выгод в снижении HbA1c ниже этого уровня.

Необходимо отметить, что среди ученых и врачей-клиницистов существуют некоторые разногласия в понимании термина «ранняя инсулинотерапия».

Подводя итоги существующей дискуссии в отношении роли и места инсулинотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий при СД 2-го типа, можно отметить, что ранняя инсулинотерапия имеет целый ряд преимуществ, которые могут быть сформулированы следующим образом:

• преодоление глюкозотоксичности;
• раннее применение инсулинотерапии в истории развивающегося СД позволяет оптимизировать и/или заменить первую фазу инсулиновой секреции;
• контроль гликемии натощак позволяет контролировать общий суточный профиль гликемии;
• в ходе прогрессирования СД наступает период, когда необходимо воспроизвести как базальный, так и прандиальный инсулиновый профиль;
• индивидуализированные цели инсулинотерапии обеспечивают большую безопасность.

Итак, на сегодняшний день можно считать, что споры о том, является ли инсулинотерапия равноправным методом лечения больных СД 2-го типа, закончены. Результаты UKPDS показали, что хороший гликемический контроль, достигнутый благодаря интенсивной терапии, достоверно снижает прогрессирование микрососудистых осложнений СД и риск любого, связанного с СД, фатального исхода.

При этом нет различий у пациентов, получающих ПСМ или инсулин. Однако не секрет, что инсулинотерапия — это более сложный метод сахароснижающей терапии, требующий большой отдачи от врача и пациента.

Внимание!Следует особо подчеркнуть, что при рассмотрении эффективности, переносимости и стоимости различных вариантов лечения СД было показано, что инсулинотерапия является не только самой мощной, но и наиболее экономически выгодной стратегией лечения.

Инсулинотерапия

В зависимости от характера течения диабета инсулинотерапия показана примерно 30-35% больных. Это больные сахарным диабетом типа 1, которые составляют до 10- 15% от всех больных диабетом, а также больные СД типа 2 инсу-линопотребного подтипа, которые составляют 15-25% от всех больных диабетом типа 2.

Цели инсулинотерапии:

1. нормализовать обмен глюкозы (идеально нормализовать содержание глюкозы в крови натощак, не допускать после приема пищи его избыточного повышения, гипергликемии, глюкозурии и гипогликемии; удовлетворительно – добиваться ликвидации клинических симптомов диабета, кетоза, избыточной гипергликемии, резко выраженной, часто возникающей или недиаг-ностируемой гипогликемии;
2. оптимизировать диету и поддерживать нормальную массу тела больного;
3. нормализовать жировой обмен (по показателям НЭЖК, холестерина, триглицеридов, бета-оксимасляной кислоты в сыворотке крови);
4. повысить качество жизни и добиться нормального и свободного образа жизни больного;
5. проводить профилактику развития или свести до минимума сосудистые и неврологические осложнения диабета.

Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются:

1. СД типа 1;
2. кетоацидоз, диабетическая кома;
3. значительное похудание;
4. возникновение интеркуррентных заболеваний;
5. оперативное вмешательство;
6. беременность и лактация;
7. отсутствие эффекта от применения других методов лечения.

Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии. При прочих равных условиях особую осторожность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях поражения почек, так как низкие цифры глюкозурии при этом не всегда точно отражают истинный уровень гликемии.

«12817»]

Кроме того, почки являются местом деградации (разрушения) инсулина и при нарушении их функции снижается из-за этих причин потребность в инсулине, что подлежит обязательной коррекции. В противном случае у больного, казалось бы на обычных для него дозах инсулина, может развиться выраженная, опасная для жизни, гипогликемия.

Чувствительность больных к экзогенному инсулину различна. Так, 1 ЕД подкожно введенного инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы. При сильном исхудании первоначальную суточную дозу инсулина рекомендуется исчислять из расчета наибольшей чувствительности к нему организма и только при недостаточном гипогликемическом эффекте постепенно увеличивать его дозу до достижения аглюкозурии и нормогликемии.

Так, при суточной глюкозурии, например, в 100 г рекомендуется вводить в сутки около 20 ЕД инсулина. Рассчитанная таким образом суточная доза в зависимости от ее величины распределяется на 2 или 3 введения с тем, чтобы соотношения между ними были примерно 2:3:1 -1,5. В дальнейшем разовая и суточная дозы корректируются по результатам повторных в течение дня исследований содержания глюкозы в крови и моче.

Совет!Кровь берут обычно перед каждым введением инсулина и приемом пищи (для расчета более точной дозы инсулина гликемию целесообразно определять и через 1,5-2 ч после приема пищи), а мочу собирают по меньшей мере в три порции: две дневные (с 8.00 до 14.00 и с 14.00 до 20.00) и одна ночная (с 20.00 до 8.00 следующего дня).

При 4-кратном введении инсулина суточная доза его должна быть распределена следующим образом: перед завтраком необходимо ввести 35%, перед обедом – 25%, перед ужином 30% и перед сном (в 23.00) – 10% (т.е. в соответствии 3,5:2,5:3:1).

Первоначальные дозы инсулина можно ориентировочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П.Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг/100 мл) на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг/100мл) вводить 1 ЕД простого инсулина каждые 6-8 ч.

Больным с вновь выявленным СД типа 1 назначают инсулин в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки; в период ремиссии (так называемого медового месяца) – 0,4 ЕД/кг, а больным с неудовлетворительной компенсацией диабета – до 0,7-0,8 ЕД/кг в сутки. Как правило, суточная доза инсулина более 1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина, за исключением III триместра беременности и пубертата, когда для поддержания углеводного обмена требуются повышенные количества инсулина.

Ввиду плохого всасывания и частичного разрушения инсулина в месте инъекции не следует вводить за 1 раз больше 30 ЕД. Обычно простой инсулин вводят подкожно, предварительно хорошо массируя место инъекции для лучшего всасывания. Принимать пищу нужно не позже чем через 30 мин после введения инсулина.

При применении аналога инсулина – хумалога – прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 мин. Рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина.

Многочисленные препараты инсулина, имеющиеся на рынке и зарегистрированные в Минздраве РФ, различаются по действию: препараты короткого действия; препараты средней продолжительности и препараты длительного действия.

Важно!Благодаря медленному всасыванию в месте введения ги-погликемический эффект препаратов инсулина продленного действия сохраняется гораздо дольше, чем простого инсулина. Имея рН, близкий к рН тканей организма, большинство пролонгированных инсулинов почти не разрушаются в месте введения, сохраняя практически 100% активность.

Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как при использовании простого инсулина. При переходе с инъекций препаратов инсулина короткого действия (инсулин-регуляр) на препараты инсулина пролонгированного действия суточная потребность в инсулине покрывается на 1/3-1/4 инсулином короткого действия и на 2/3-3/4 – препаратами пролонгированного действия (лента, протофан, базаль и др.).

Суточную дозу инсулина необходимо распределить так, чтобы 2/3 дозы составлял инсулин, действие которого приходится на дневные часы, а 1/3 – инсулин, действие которого приходится на ночные часы. Поэтому при переходе с простого инсулина на лечение с применением инсулина короткого и средней продолжительности действия суточная доза инсулина пролонгированного действия всегда должна быть меньше примерно на 1/3 или 1/4 по отношению к простому инсулину. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как это бывает при употреблении простого инсулина.

Перечисленные инсулины отличаются друг от друга аминокислотной последовательностью. Так, говяжий инсулин отличается от инсулина человека тремя аминокислотами, тогда как свиной инсулин – лишь одной аминокислотой.

«12817»]

Поэтому инсулин свиньи обладает меньшей антигенной активностью по сравнению с говяжьим инсулином, на введение которого образуются антитела в высоком титре, приводящие к формированию соответствующих иммунных комплексов, участвующих, как показали многочисленные научные исследования, в патогенезе поздних осложнений диабета.

Именно по этой причине и в соответствиями с требованиями Фармакологического комитета Минздрава РФ рекомендуется использование для лечения детей, подростков и беременных женщин, страдающих СД, генно-инженерный (рекомбинантный или биосинтетический) инсулин человека, для терапии взрослых больных СД типа 1 – инсулин человека, а для инсулинопотребных больных диабетом типа 2 – инсулин человека и, возможно, монокомпонентные препараты инсулина свиньи.

Говоря о рейтинге препаратов инсулина, следует отметить, что, несомненно, препаратом выбора инсулинов является генно-инженерный или биосинтетический инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета, на конец 2000 г. почти в 50% стран мира для лечения больных СД применяются только генно-инженерные инсулины человека.

Препараты инсулина короткого действия

К препаратам инсулина короткого и быстрого действия (начало действия через 30 мин после введения; максимум действия между 2-3 ч после введения и продолжительность до б-8 ч) относятся: актрапид НМ, хумулин-регуляр, инсуман-нормаль и др.

Внимание!Аналоги инсулина человека: хумалог, аспарт или новорапид – отличаются от препаратов инсулина короткого действия более быстрым началом (через 10- 15 мин после введения) и более короткой общей продолжительностью действия (3-4 ч) по сравнению с простым инсулином. Поэтому указанные аналоги инсулина человека целесообразно называть ультракороткими препаратами инсулина.

Как правило, препараты инсулина короткого действия (их называют также растворимыми) вводят подкожно, но в случае необходимости внутримышечно или внутривенно. Время начала и пика действия растворимого инсулина (короткого и быстрого действия) зависит от способа его введения.

Так, пик действия инсулина при внутривенном введении наступает через 1 мин, при интраперитонеальном – через 15 мин, при внутримышечном – через 60 мин, при подкожном – через 90 мин, а при интраназальном – через 10 мин. При подкожном применении инсулина индивидуальный коэффициент вариации начала и максимального действия составляет от 25 до 35%, а по некоторым данным – даже до 50%.

Это различие связано со скоростью абсорбции инсулина из места его инъекции, которая зависит от многочисленных факторов (времени суток и состояния микроциркуляции, введенной дозы, количества подкожно-жировой клетчатки и т.д.).

Препараты инсулина средней продолжительности действия

К препаратам инсулина средней продолжительности действия относятся: протофан НМ, хумулин-базаль или НПХ, инсуман-базаль. Начало действия препаратов через 2-2,5 ч после введения; максимум действия через 8-10 ч и длительность действия 18-24 ч.

Следует иметь в виду, что у препаратов указанной группы имеются незначительные вариации (+1 – 1,5 ч) как максимальной эффективности, так и общей продолжительности действия. Имея уровень рН, близкий к рН тканей организма, большинство препаратов инсулина пролонгированного действия почти не разрушаются в месте введения, сохраняя практически 100% активность.

Гипогликемический эффект инсулинов продленного действия гораздо дольше, чем препаратов инсулина короткого действия, благодаря медленному поступлению из места инъекции в межклеточную жидкость и центральное кровообращение. Замедление скорости всасывания инсулина в препаратах типа лента (инсулин цинк-суспензия смешанная) обусловлено наличием кристаллов инсулина различной величины.

В качестве пролонгатора всасывания инсулина из места введения и действия препаратов типа НПХ (инсуман-базаль, протофан) используется белок протамин, получаемый из молок лососевых рыб. В отличие от препаратов типа лента препараты НПХ содержат инсулин и протамин в равном (изофанном) количестве. Инсулины НПХ можно смешивать в одном шприце в любых соотношениях с препаратами короткого действия без изменения фармакокинетики составляющих их частей.

Совет!Что же касается препаратов инсулина типа лента, смешивать их в одном шприце с препаратами короткого действия нельзя. В случае смешения этих препаратов, инсулин короткого действия будет взаимодействовать в шприце с кристаллами инсулина лента, переходя в аморфную или кристаллическую форму, теряя при этом все биологические свойства инсулина короткого действия.

Препараты инсулина продленного действия

К препаратам длительного действия относятся: ультра-тард НМ, хумулин-ультралента. Начало действия препарта через 4-5 ч после введения; максимум действия через 8- 14 ч и продолжительность действия 24-Зб ч.

«12817»]

Создание препаратов инсулина продленного действия было вызвано необходимостью избавить больного от частых инъекций инсулина короткого действия (3-4 раза в день), так как каждая инъекция связана с отрицательной эмоциональной реакцией на боль от укола, а также с трудностями соблюдения условий асептики и антисептики при многократных инъекциях в домашних условиях, на работе, в командировке и т.п.

В связи с наличием на отечественном рынке препаратов инсулина различных фирм-производителей одновременно использовать препараты короткого действия и средней продолжительности можно только одной и той же фирмы. Это связано с тем, что фирмы используют в препаратах инсулина в качестве консервантов и других обязательных компонентов разные добавки, которые могут интерферировать друг с другом и оказывать нежелательное воздействие на организм.

В настоящее время в России во флаконах применяются препараты инсулина с концентрацией 40 ЕД в 1 мл. По рекомендации ВОЗ, Европейской и Всемирной федерации диабета к 2000 г. многие страны мира перешли на использование препаратов инсулина с концентрацией 100 ЕД в 1 мл.

Схемы лечения сахарного диабета различными препаратами инсулина

Существует несколько схем лечения СД различными препаратами инсулина. С 1920 по 1930 г. применялись только препараты инсулина короткого действия. В 1940 г. в связи с разработкой инсулина протамин-цинк была предложена схема его использования в сочетании с инсулином короткого действия.

С 1960 по 1965 г. большинство клиницистов рекомендовали применять инсулин короткого действия и средней продолжительности (лента, лонг, изофан, протофан и др.) утром и вечером или 3 раза в день перед едой инсулин короткого действия, а на ночь препарат инсулина семилента (семилонг).

С 1980 г. более широко рекомендуется 3-кратное введение инсулина короткого действия в течение дня, а в 22 или 23 ч – инъекция инсулина средней продолжительности действия (протофан, инсуман базаль и др.) или длительного действия – ультралента (ультратард). Этот вид терапии получил название интенсивной инсулинотерапии. Препараты инсулина средней продолжительности или длительного действия можно вводить 2 раза в день (утром и на ночь – в 23 ч).

Важно!Исследования, проведенные с помощью биостатора, показали, что у здорового человека секреция инсулина имеет дискретный характер на протяжении суток. Причем такая дискретная секреция в ответ на повышение гликемии крови осуществляется на фоне базального высвобождения инсулина из поджелудочной железы со скоростью 1-2 ЕД в час.

При последнем режиме введенный препарат инсулина длительного действия (ультратард или ультралента) создает “имитацию” базальной секреции инсулина, а введение инсулина короткого действия за 30 мин до еды обеспечивает дополнительный пик повышения содержания инсулина в крови, совпадающий по времени с постабсорбционной гипергликемией. В некоторых случаях хорошие результаты были получены при введении препарата инсулина ультратард (ультралента) утром и вечером, что не подтверждается работами последних лет.

Среди многочисленных схем введения препаратов инсулина, предложенных в различные годы, в настоящее время рекомендуются следующие:

1. утром перед завтраком – инсулин короткого действия (актрапид НМ или инсуман-ра-пид или хумулин-регуляр)+инсулин средней продолжительности действия (протафан НМ или инсуман-базаль, или хумилин-лента); перед ужином – инсулин короткого действия и в 22 или 23 ч (на ночь) – инсулин средней продолжительности действия;
2. инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, а на ночь в 23 ч – ультратард НМ или хумулин-ультралента;
3. инсулин длительного действия ультратард НМ или хумулин-ультралента утром, а инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином.

Как видно, 2-я и 3-я схемы отличаются лишь временем введения инсулина длительного действия. По нашим данным, предпочтительнее инсулин длительного действия использовать на ночь. Кроме того, вместо инсулина длительного действия у некоторых больных возможно применять инсулин средней продолжительности действия в то же время (23 ч).

Следует указать, что 2-я и 3-я схемы введения инсулина часто дополняются в случае необходимости 1-2 инъекциями инсулина короткого действия перед вторым завтраком и полдником. Такой режим многократных инъекций инсулина, как и введение инсулина с помощью микронасосов или дозаторов инсулина, принято называть интенсивной инсулиновой терапией. Практика показывает, что интенсивная инсулиновая терапия позволяет достичь компенсации диабета на протяжении длительного времени, что является непременным условием профилактики поздних сосудистых осложнений диабета.

Получены двухпиковые, смешанные или препараты инсулина комбинированного действия. Такие препараты представляют собой различную комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия (НПХ или изофана, протофана, или базаль инсулина).

Таким образом, современная медицина располагает большим набором препаратов инсулина человека и его аналогов, которые помогают поддержанию компенсации углеводного обмена на протяжении длительного периода и способствуют повышению качества жизни больных диабетом, отсрочке появления сосудистых осложнений и замедлению скорости их прогрессирования.

Внимание!Это не только генно-инженерный инсулин человека и его аналоги, которые уже сегодня широко применяются в клинической практике, но и новые аналоги инсулина человека средней продолжительности действия, обладающие совершенно другими свойствами по сравнению с современными препаратами инсулина продленного действия, эффект которого достигается применением специальных веществ (протамин или различной величины кристаллы инсулина).

На различных стадиях клинических испытаний находятся следующие препараты аналогов инсулина человека: аналог NN304, аналог-NaBl -тироксин-инсулин (Bl-T4-Ins) и NaBl-тироксил-аминогексаноил инсулин (Bl-T4-Ins), аналог W99-S32 и Ne-palmitoyl LysB29.