Инсулинома — что это?

В статье подробно описана проблема диагностики и лечения инсулиномы. Приведены наиболее часто встречаемые в практике клинические состояния и симптомы, характерные этой опухоли. Лечение описано с учетом последних национальных рекомендаций хирургов, эндокринологов и неврологов.

Инсулинома является опухолью, субстратом которой являются б-клетки поджелудочной железы. Учитывая, что эти клетки отвечают за синтез гормона – инсулина, опухоль считается гормонально активной. Это означает, что ее наличие обусловливает эндокринные нарушения. Более того, именно для этой неоплазии характерен полигормональный синтез, то есть выделяется в избытке не только инсулин, но и контраинсулярные гормональные вещества. К ним относятся глюкагон и соматостатин.

Что такое инсулинома?

Опухоли поджелудочной железы подвержены лица старше 40 лет. Чаще симптомы инсулиномы выявляются у женщин.  Такое новообразование не является частой находкой, тем не менее это состояние опасно. Инсулинома поджелудочной железы в большинстве случаев (85%) является доброкачественной. Однако чуть больше 1/10 всех инсулином имеют большие размеры (более, чем 20 мм), и тогда они обладают злокачественным потенциалом. То есть появляется способность к метастазированию, быстрому росту и метаболическим нарушениям всего организма с риском летального исхода без хирургического лечения.

Локализация опухоли может быть как в ткани железы, так и вне органа. Среди экстрапанкреатических локализаций: стенка желудка, стенка тонкой кишки (двенадцатиперстная). Казуистически выявляются опухоли в печеночной ткани, селезенке. Если же неоплазия захватила поджелудочную железу, то она расположена чаще всего в теле, реже – в хвосте и головке органа. Бывают случаи, когда опухоль не единичная, а множественная.

Какими симптомами проявляется инсулинома?

Для инсулиномы характерна так называемая гипогликемическая триада (по автору – триада Уиппла).

• Эпизоды потери сознания после голодания или при чрезмерной физической нагрузке.
• Концентрация глюкозы крови падает ниже уровня 2,2 ммоль/л.
• Прекращению гипогликемического приступа способствует прием сладкого или внутривенное введении глюкозы или глюкагона.

Причины гипогликемических состояний кроются в действии инсулина, которого при инсулиноме в крови очень много, и он не реагирует на концентрацию глюкозы крови по механизму обратной связи. Приступ напоминает состояние у диабетиков, возникающее при снижении гликемии. Механизм развития тот же, только причинный фактор – неадекватная доза лекарства.

Гипогликемические состояния проявляются следующими симптомами:

• Потливость;
• Потеря сознания;
• Тремор (дрожь по телу);
• Головная боль;
• Тревожность;
• Хаотичные движения, беспокойное поведение;
• Учащенное сердцебиение;
• Падение артериального давления;
• Сильное чувство голода.

Часто развивается при этом судорожный синдром различных групп мышц. Поэтому при потере сознания картина очень напоминает эпилептические припадки. Но признаки триады Уиппла исключают эпилепсию.

В период между приступами пациент с инсулиномой поджелудочной железы чувствует себя нормально. Может быть лишний вес, связанный с желанием поесть сладкое. При расспросе больной расскажет, что сахар он может употреблять до нескольких килограммов за неделю или несколько дней.

Если гипогликемические приступы часты, то энцефалопатия (дистрофические процессы в веществе мозга) прогрессирует, проявляясь комплексом неврологических и психиатрических симптомов.

Диагностика опухоли

Существует два подхода для поиска причин подобных состояний.

• Подтверждение гипогликемии.
• Поиск опухолевого образования в поджелудочной железе.

Для реализации первого пункта в момент приступа определяют уровень глюкозы сыворотки крови. Показатель менее 2,2 ммоль/л говорит о гипогликемии. В спокойном состоянии пациенту показано исследование титра проинсулина (предшественника инсулина) и С – полипептида. Это очень информативные показатели, которые четко свидетельствуют о гипогликемии. Оценивается функционалистами также соотношение инсулина в мкЕД к глюкозе в мл. Если индекс больше 1, то можно говорить об инсулиноме.

Ранее использовались пробы с голоданием (2-3 суток исключались углеводы из пищи полностью), глюконатом кальция. Однако на сегодня эти пробы утратили свою актуальность из-за малой информативности и неспецифичности.

Инструментальные методы диагностики применяются для обнаружения собственно неоплазии органа. Какие методы сегодня используются?

• УЗИ органов брюшной полости;
• Сцинтиграфия;
• Целиакография и мезентерикография;
• ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография);
• Диагностическая лапароскопия.

Сложности в диагностике обусловлены малыми размерами опухоли и трудностью ее визуализации из-за локализации.

Подходы к лечению неоплазии поджелудочной железы

При выявленной опухоли и ее роли в гипогликемических состояниях хирургическое лечение – золотой стандарт лечения, не имеющий медикаментозной альтернативы. Однако, это касается доброкачественных опухолей. При наличии признаков злокачественного новообразования (метастазы, прорастание сосудов и соседних органов) операция противопоказана. Тогда паллиативно лечат при помощи адреналина, глюкагона. Возможно применение глюкокортикоидных гормонов. Терапия направлена на устранение гипогликемических состояний.

Если опухоль операбельна (в большинстве случаев), то ее подвергают энуклеации. То есть не удаляют часть поджелудочной железы, а отделяют новообразование и ликвидируют его. Когда опухоль больших размеров, применима резекция ткани органа вместе с неоплазией.

Рецидив встречается редко после хирургического лечения. Но осложнения возникают часто.

Видео