Трансплантация поджелудочной железы: показания и риски

Пересадка поджелудочной железы это единственный на настоящий момент способ лечения больных с сахарным диабетом 1 типа, у которых нельзя достичь нормализации уровня сахара в крови и, несмотря на применяемую инсулинотерапию, происходят значительные колебания гликемии.

На процедуру трансплантации направляют пациентов, которые соответствуют определенным критериям и не имеют противопоказаний, которые бы ухудшили эффективность пересадки.

В мире выполняют три типа трансплантации поджелудочной железы:

• пересадка только поджелудочной железы у пациентов с 1 типом сахарного диабета, у которых наступают тяжелые частые приступы гипогликемии, с одновременной правильной работой почек;
• единовременная пересадка поджелудочной железы и почки, когда оба органа происходят от одного донора – эта ситуация лучше для больного по причине более слабого ответа его иммунной системы на чужие ткани в случае пересадки двух разных органов. Прогноз принятия пересадки в этом типе выше;
• пересадка поджелудочной железы после предварительной трансплантации почки – в этом случае каждый из органов получают от разных доноров.

Зачем делают пересадку поджелудочной железы?

Цель трансплантации поджелудочной железы – облегчить течение тяжелого диабета I типа и обеспечить полную независимость от инсулина. Первая успешная трансплантация поджелудочной железы с одновременной пересадкой почки была сделана в 1966 году в США. До 1990 года процедура считалась экспериментальной.

С улучшением иммуносупрессии и хирургических методов, она стала обычным метод лечения: в 1998 году в мире было уже проведено 10000 пересадок поджелудочной железы. Около 100 американских центров трансплантации ежегодно проводят 1200 трансплантаций поджелудочной железы.

«12817»]

Донорская поджелудочная железа обычно забирается от умершего донора. Тем не менее, было проведено уже несколько пересадок поджелудочной железы от живых доноров.

Около 75% всех пересадок поджелудочной железы выполняются с пересадкой почки (оба органы от одного донора) у пациентов с почечной недостаточностью при тяжелом сахарном диабете. Около 15% поджелудочной трансплантаций выполняется после ранее проведенной успешной пересадки почки.

В остальных случаях – это трансплантация одной поджелудочной железы у пациентов с проблемным диабетом. Альтернативным новым методом терапии, который может улучшить течение диабета, является трансплантация клеток островков Лангерганса, который является экспериментальной и пока не так эффективна, как трансплантация поджелудочной железы.

При оценке кандидатов на трансплантации поджелудочной железы учитывается:

• состояние почек (при недостаточности рассматривается и вариант одновременной пересадки почки),
• степень диабетической ретинопатии (слепота не является абсолютным противопоказанием к трансплантации, если пациент имеет адекватную систему поддержки, чтобы обеспечить помощь в организации поездок и приема иммуносупрессивных препаратов),
• наличие гастропареза (нарушение опорожнения желудка является важным фактором, так как у больных с тяжелым гастропарезом могут возникнуть трудности при приеме иммуносупрессивных препаратов),
• ишемическая болезнь сердца, инсульт, гипертония (являются существенными факторами риска наравне с диабетом),
• психические заболевания (неврозы и депрессии значительно ухудшают посттрансплантационный прогноз),
• социально-экономический статус пациента (способность выполнить всю посттрансплантационную лечебно-диагностическую программу).

Кандидаты на пересадку поджелудочной железы включаются в лист ожидания органа и в единую систему распределения органов: при появлении подходящего органа в течение 24 часов с момента его забора проводится пересадка. Хирургические методы трансплантации поджелудочной железы разнообразны, как правило, каждый центр пересадки использует свою методику.

Собственная поджелудочная железа не удаляется. Когда трансплантация поджелудочной железы проводится одновременно с трансплантацией почек, то почку пересаживают в первую очередь. Оба эти органа могут быть пересажены через срединный разрез.

Все реципиенты поджелудочной железы требует пожизненного приема иммуносупрессоров, чтобы предотвратить реакции отторжения. Иммунодепрессоры разделяют на две группы: препараты для внутривенной индукции и профилактики реакции отторжения (например, Алемтузумаб (Campath) и поддерживающие препараты, (например, Азатиоприн (Имуран)).

Важно!Каждая программа трансплантации использует различные комбинации этих препаратов и протоколы иммуносупрессии с целью предотвращения острого или хронического отторжения органа. Результаты трансплантаций поджелудочной железы с каждым годом улучшаются: выживаемость через год составляет 95-98%. Иммунологический риск потери трансплантата составляет 10% в течение 1 года.

После успешной пересадки поджелудочной железы в крови сохраняется нормальный уровень глюкозы без инсулинотерапии. Потенциал продолжительности жизни пересаженной поджелудочной железы пока не известен: в настоящее время есть реципиенты, получившие поджелудочную железу 16 лет назад.

Функционирующая пересаженная поджелудочная железа значительно улучшает качество жизни диабетика за счет прекращения прогрессирования заболевания и обратного развития многих изменений в органах и тканях. Многие пациенты отмечают значительные улучшения уже через 6-12 месяцев после трансплантации поджелудочной железы.

Трансплантация поджелудочной железы

Первая попытка трансплантации поджелудочной железы при диабете I типа была предпринята в 1891 г., за 30 лет до открытия инсулина. Тогда английский хирург Williams ввел взвесь клеток поджелудочной железы в брюшную стенку больного с диабетической комой.

Первую трансплантацию поджелудочной железы в клинике произвели Kelly и Lillehei в 1966 г. Они пересадили сегмент поджелудочной железы в подвздошную ямку. Проток железы был перевязан. Эта операция используется в некоторых учреждениях до настоящего времени. Позднее было предложено несколько различных вариантов операции.

Внимание!Показания к пересадке поджелудочной железы являются противоречивыми. Не вызывает сомнения, что пересадка должна быть произведена до появления тяжелых или необратимых осложнений сахарного диабета, таких как тяжелая ретинопатия, угрожающая слепотой, нейропатия, нефропатия, тяжелое заболевание микрососудов и крупных стволов.

Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы такие же, как к трансплантации почки и других органов. Особенно тщательно должно быть исследовано сердце реципиента. В связи с нейропатией многие пациенты не ощущают стенокардию даже при значительном поражении коронарных сосудов. Для уточнения диагноза рекомендуется провести радиоизотопное исследование сердца, ангиографию коронарных сосудов.

Выбор донора и изъятие поджелудочной железы имеют большое значение для успеха трансплантации. Поджелудочную железу берут обычно у молодого, здорового донора с мозговой смертью. Возраст донора может колебаться от 3 до 55 лет. У взрослых доноров необходимо исключить атеросклеротическое поражение чревного ствола.

Совет!Абсолютным противопоказанием для изъятия поджелудочной железы у донора является инфекция в брюшной полости, травма железы, острый панкреатит и наличие диабета у донора. Содержание глюкозы и амилазы в крови донора не отражает состояние и пригодность поджелудочной железы для трансплантации. Панкреас изымают вместе с печенью и двенадцатиперстной кишкой или отдельно.

После изъятия органов печень отделяют от поджелудочной железы. Последнюю консервируют в специальном растворе (Виспан, ДюПонт) и сохраняют в контейнере при низкой температуре до момента пересадки. Максимальный срок хранения консервированного органа 20-30 ч.

Для пересадки используется либо сегмент (хвост и тело), либо вся поджелудочная железа вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки. Существуют различные мнения по поводу отведения экзокринного сока.

Выводной проток панкреас может быть перевязан, блокирован специальным полимером или оставлен открытым (тогда панкреатический сок выделяется в свободную брюшную полость), соединен соустьем с изолированной по Ру петлей тонкой кишки, мочевым пузырем или мочеточником.

При пересадке целой поджелудочной железы вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки последний соединяют анастомозом бок в бок с тонкой кишкой или мочевым пузырем. При пересадке сегмента поджелудочной железы выводной проток ее чаще блокируют неопреном или другим быстро отвердевающим синтетическим материалом.

Однако эта методика менее популярна по сравнению с отведением панкреатического сока в кишку или мочевой пузырь. При отведении панкреатического сока в мочевой пузырь уменьшается опасность инфекции, появляется возможность контролировать содержание амилазы в моче и судить о начинающейся реакции отторжения и функциональном состоянии трансплантата, поэтому эту методику часто используют в ряде центров.

Важно!Недостатком соединения протока железы с мочевым пузырем является потеря большого количества бикарбонатов с панкреатическим соком, развитие ацидоза, гематурии, инфекции мочевого пузыря, стриктуры уретры.

Поджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную ямку. При этом последовательно соединяют вены, артерии, выводной проток железы. Принято три варианта пересадки поджелудочной железы: пересадка только железы (у больных в преуремическом состоянии), последовательная пересадка сначала почки, а потом поджелудочной железы и, наконец, симультанная (одновременная) пересадка почки и железы.

Кажущееся преимущество последовательной пересадки состоит в том, что панкреас пересаживают на фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу пересаженной ранее почки. Однако результаты последовательной пересадки оказались хуже одновременной пересадки почки и поджелудочной железы.

Поэтому в большинстве случаев теперь производят одновременную пересадку обоих органов. При этом пациент подвергается только одному оперативному вмешательству и получает одинаковую иммуносупрессивную терапию

Внимание!Реакция отторжения обычно начинается с лимфоцитарной инфильтрации ацинусов, развития васкулита. Островковая ткань поджелудочной железы некоторое время не изменяется. Лимфоцитарная инфильтрация и повреждение островковой ткани наблюдаются лишь в поздней стадии реакции отторжения.

Следовательно, повышение концентрации глюкозы в крови не может служить ранним критерием отторжения, уровень ее повышается только в необратимой стадии реакции отторжения. Изолированное отторжение панкреас без отторжения почки происходит крайне редко.

Поэтому ранние признаки отторжения почки (олигурия, повышение креатинина и др.) являются одновременно ранними признаками отторжения поджелудочной железы. При последовательной пересадке панкреас, а затем почки о начале реакции отторжения судят по уровню амилазы в моче, что подтверждает преимущество пересадки панкреас с анастомозом протока железы с мочевым пузырем.

Совет!Морфологически отторжение проявляется набуханием трансплантата, размытостью краев пересаженной панкреас, плохой визуализацией ее хвоста при УЗИ. Магнитно-резонансная томография и различные способы УЗИ не позволяют определить отторжение панкреас.

Если при пересадке был наложен анастомоз между мочевым пузырем и сегментом двенадцатиперстной кишки, окружающим головку поджелудочной железы, то представляется возможность для проведения биопсии панкреас через цистоскоп.

Иммуносупрессивная терапия проводится по общим правилам с применением 2-3 препаратов с разным механизмом действия по разработанной схеме. Осложнения в послеоперационном периоде такие же, как после пересадки почек, – возможность кровотечения, скопление жидкости вокруг трансплантата (удаляется с помощью аспирации под контролем УЗИ), инфекция.

После успешной пересадки поджелудочной железы углеводный обмен нормализуется, пациент избавляется от необходимости вводить инсулин, но зато должен принимать иммуносупрессивные препараты.

Основная цель одновременной пересадки панкреас и почки заключается в том, чтобы остановить прогрессирование нефропатии, ретинопатии, нейропатии. Как правило, это удается достичь, качество жизни пациентов становится намного лучше по сравнению с жизнью на фоне гемодиализа.

Теоретически можно добиться нормогликемии путем трансплантации клеток островков Лангерганса, практически – крайне трудно. Для этого необходимо измельчить панкреас донора, подвергнуть смесь клеток воздействию коллагеназы и затем отцентрифугировать клетки островков Лангерганса на специальной центрифуге.

«12817»]

Из одной панкреатической железы удается получить очень мало жизнеспособных клеток для введения их в портальную вену, в ткань селезенки или под капсулу почки. Эта методика находится в начальной стадии разработки. Делаются попытки пересадки поджелудочной железы от 16-20-недельного эмбриона.

Его размер едва достигает 0,5 см, а масса поджелудочной железы 10-20 мг. Железа способна расти и выделять инсулин в течение непродолжительного времени. В мире сделано около 200 экспериментальных пересадок эмбриональной поджелудочной железы с очень ограниченным успехом.

Пересадка поджелудочной железы

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) стал одним из наиболее распространенных заболевании в мире. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 80 млн. человек, страдающих ИЗСД, причем заболеваемость имеет тенденцию к неуклонному росту.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении сахарного диабета традиционными методами (диетотерапия, инсулинотерапия и др.), остаются серьезные проблемы, связанные с развитием вторичных осложнении у большинства больных. Согласно опубликованным данным Национальной комиссии по сахарному диабету США, больные ИЗСД в 25 раз чаще слепнут, в 17 раз чаще страдают болезнями почек, в 5 раз чаще поражаются гангреной и вдвое чаще – болезнями сердца.

Важно!Считается что ожидаемая продолжительность жизни у таких больных на треть короче, чем у недиабетиков. Заместительная терапия эффективна не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора препарата, его дозы.

Тяжесть течения и исходов ИЗСД, трудности коррекции осложнений углеводного обмена обусловили поиски новых путей лечения этого заболевания, среди которых выделяют аппаратные метода коррекции углеводного обмена, органную трансплантацию целой поджелудочной железы (ПЖ) или ее сегмента и трансплантацию островковых клеток.

Поскольку метаболические сдвиги, отмечаемые при диабете, являются следствием нарушения функции бета-клеток, лечение данного заболевания трансплантацией нормально функционирующих островков Лангерганса представляется вполне оправданным.

Внимание!Эта операция позволяет корректировать метаболические отклонения и предотвращать или задерживать развитие тяжелых вторичных осложнении. Однако островковые клетки не могут продолжительное время корректировать углеводный обмен у больных.

В этой связи предпочтительной представляется аллотрансплантация функционально полноценной донорской ПЖ предполагающая создание нормогликемии с последующим купированием метаболических нарушений. В ряде случаев удается достигнуть обратного развития осложнений сахарного диабета или по крайней мере приостановить их прогрессирование.

Первая клиническая пересадка ПЖ была выполнена William D. Kelly и Richard С. Lillehei 17 декабря 1966 г. в Миннесотском университете (США). У реципиентки были достигнуты нормогликемия и инсулинонезависимость, однако через 2 месяца она умерла от отторжения и сепсиса.

R.С. Lillehei в период 1966—1973 гг. произвел серию из 13 трансплантаций ПЖ. Двенадцать трансплантатов представляли собой комплекс ПЖ— 12-перстная кишка с анастомозом в Roux-петлю реципиента. Позднее была пересажена целая ПЖ, в которой был использован только Фатеров сосок для анастомоза с мочевым пузырем реципиента. Из 13 трансплантатов ПЖ только один функционировал более года.

В целом результаты трансплантации ПЖ пока уступают результатам трансплантации почек, сердца, печени. Однако за последние годы отмечается значительный прогресс в данной области. Появились сообщения о длительном выживании больных и трансплантатов ПЖ при использовании циклоспорина А (СуА) и малых доз стероидов. В нашей стране такой опыт пока отсутствует.

Несмотря на значительные достижения в разработке данной проблемы, органная пересадка ПЖ больным сахарным диабетом все еще сопряжена с большим риском. Высока частота осложнений иммунного и неиммунного характера, приводящих к прекращению функции трансплантата, а нередко и к гибели больного.

Совет!Необходимо отметить, что при высоком проценте смертности среди больных ИЗСД эта болезнь не несет непосредственной угрозы жизни, поэтому пересадку ПЖ в отличие от пересадки сердца или печени нельзя отнести к разряду операций по жизненным показаниям.

При решении вопроса о целесообразности трансплантации следует исходить из возможности качественно улучшить жизнь пациента, причем необходимо сопоставить тяжесть вторичных осложнений с риском хирургического вмешательства, а также оценить иммунологический статус больного ввиду необходимости иммуносупрессии в послеоперационный период.

Тем не менее органная трансплантация ПЖ остается операцией выбора у больных, находящихся в терминальной стадии почечной недостаточности. У большинства из них имеются такие характерные признаки диабета, как ретинопатия, нефропатия и др. Только успешная трансплантация ПЖ может приостановить развитие вторичных осложнений сахарного диабета и препятствовать развитию нефропатии почечного трансплантата.

При этом осуществляют сочетанную трансплантацию ПЖ и почки — одновременную (при изъятии органов у одного донора) либо последовательную (реципиенту с ранее имплантированной почкой) (табл. 1). Поскольку терминальная стадия почечной недостаточности развивается у заболевших ИЗСД обычно через 20—30 лет, возраст оперируемых больных в среднем составляет 25—45 лет.

Таким образом, пациентам с ИЗСД, которым показана пересадка ПЖ, как правило, предстоит почечная трансплантация. При решении вопроса о пересадке ПЖ больным ИЗСД с уже имплантированной почкой показанием к операции служит отсутствие отторжения либо слабое отторжение трансплантата.

Во внимание принимают также лабильность уровня глюкозы крови и предрасположенность к прогрессирующим вторичным осложнениям. Вопрос о том, какой из видов сочетанной пересадки предпочтительней — одновременный или последовательный, в настоящее время остается открытым.

Важно!Зарубежный опыт показывает, что в клиниках, где в 70-е годы большое число диабетических больных лечили методом почечной трансплантации, пред почтение обычно отдают пересадке ПЖ вслед за пересадкой почки, в центрах же, где операции трансплантации выполнялись нечасто, преобладают одновременные пересадки.

Согласно результатам проведенных исследований, послеоперационная функция трансплантата ПЖ оказывалась лучше после одновременной пересадки, что объясняется, по-видимому, меньшей вероятностью отторжения или возможностью более успешной диагностики отторжения по функции почки. С другой стороны, более высокий процент выживания наблюдается в случаях последовательной пересадки, что, возможно, обусловлено более тщательным выбором больных.

Пересадку только ПЖ для предотвращения развития вторичных патологических изменений, связанных с диабетом, следует проводить на относительно ранних стадиях болезни. Поскольку показанием к трансплантации ПЖ может быть только угроза развития серьезных вторичных осложнений, необходимо выделить некоторые прогностические факторы.

Внимание!Важнейшим из них является протеинурия. При появлении устойчивой протеинурии почечная функция неуклонно ухудшается, хотя процесс может развиваться с разной интенсивностью. Обычно у 50% больных я с начавшейся устойчивой протеинурией в пределах 7 лет развивается почечная недостаточность терминальной стадии.

Если у диабетиков без протеинурии смертность всего лишь вдвое превышает фоновую, то у страдающих протеинурией она выше уже в 100 раз. В этой связи начинающуюся нефропатию следует рассматривать как состояние, оправдывающее трансплантацию ПЖ.

На поздних стадиях ИЗСД трансплантация только ПЖ является нежелательной. При существенно пониженной почечной функции устранить деструктивные изменения в почечной ткани, как правило, уже не представляется возможным, и поэтому такие больные могут не перенести нефротического состояния, вызванного иммуносупрессией СуА после трансплантации.

«12817»]

По-видимому, нижним допустимым пределом функционального состояния почек следует считать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в 60 мл/мин. Если СКФ ниже этого уровня, больного нужно рассматривать как потенциального кандидата на комбинированную пересадку ПЖ и почки. При СКФ выше 60 мл/мин у больного есть шансы на стабилизацию почечной функции, и тогда целесообразна пересадка только ПЖ.

В последнее время пересадка ПЖ стала применяться в некоторых случаях осложненного течения ИЗСД (см. табл. 1). Речь идет о больных с гиперлабильным диабетом, с нарушением или отсутствием гормональной компенсации гипогликемии и о случаях резистентности к подкожным инъекциям инсулина. При всей опасности этих осложнений и создаваемом ими дискомфорте больные, как правило, сохраняют удовлетворительную почечную функцию и могут переносить лечение СуА.

К настоящему времени лечение методом пересадки ПЖ было проведено нескольким пациентам в каждой из названных групп, и во всех случаях были отмечены улучшения в их состоянии. Кроме того, в ряде случаев трансплантация ПЖ производилась после полной панкреатэктомии в связи с хроническим панкреатитом. В результате наблюдалось восстановление как эндокринной, так и экзокринной функции ПЖ.

Результаты обследования больных, перенесших трансплантацию ПЖ в связи с прогрессирующей ретинопатией, не оправдали ожиданий. Улучшения состояния у подавляющего числа пациентов не наблюдалось, а в ряде случаев даже имело место ухудшение.

Совет!Следует отметить, однако, что у большинства обследованных больных трансплантация проводилась на фоне серьезных патологических изменений. Возможно, эффект был бы более обнадеживающим, если бы операцию проводили на более ранних стадиях ИЗСД.

Противопоказаниями к пересадке органов являются не поддающиеся коррекции злокачественные новообразования, а также психозы. Всякое острое заболевание, независимо от того, вызвано оно ИЗСД или нет, должно быть пролечено до операции трансплантации. В первую очередь это относится к инфекционным болезням.

Что нужно знать о трансплантации

Неправильное функционирование поджелудочной железы может приводить к тяжелым последствиям, выражающихся в постепенной инвалидизации больного, приводящей к летальному исходу. Различные формы панкреатита могут способствовать развитию панкреонекрозов и сахарного диабета, и эти осложнения часто становятся причиной необходимости проведения такой сложной в техническом и практическом исполнении хирургической операции как пересадка поджелудочной железы.

Ранее на территории России это хирургическое вмешательство проводилось только в качестве экспериментов, а более детальные разработки по проведению трансплантаций поджелудочной железы выполнялись в таких странах как Германия, Израиль, США и др.

Важно!По данным статистики ежегодно в мире такая операция проводится только для 1 тысячи больных. Теперь такое хирургическое вмешательство можно выполнить и в ряде стран бывшего СНГ. Например, в России или Республике Беларусь.

В этой статье мы ознакомим наших читателей с показаниями и противопоказаниями для проведения этого хирургического вмешательства, техническими и организационными сложностями ее выполнения, особенностями послеоперационного периода и реабилитации больного после трансплантации поджелудочной железы.

Показания и противопоказания к назначению операции

Показания

Для определения показаний к трансплантации поджелудочной железы больному необходимо пройти всестороннее обследование, протокол которого определяется общим состоянием здоровья. В план обследования пациента могут включаться такие виды инструментальной и лабораторной диагностики:

• Осмотр у терапевта, гастроэнтеролога или абдоминального хирурга;
• Консультации специалистов узкой специализации: эндокринолога, анестезиолога, кардиолога, стоматолога, гинеколога и др.;
• УЗИ органов брюшной полости, сосудов и, при необходимости, других органов;
• Клинические анализы крови и мочи;
• Серологические анализы крови;
• Анализ на группу крови;
• Рентгенография грудной клетки;
• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• Биохимические исследования крови;
• КТ;
• Анализ на антигены тканевой совместимости.

На практике, в большинстве случаев такое хирургическое вмешательство назначается больным с сахарным диабетом I или II типа до развития таких осложнений этих заболеваний как:

• Гиперлабильный диабет;
• Ретинопатия с угрозой развития слепоты;
• Терминальная стадия нефропатии;
• Нейропатия;
• Эндокринная или экзокринная недостаточность;
• Тяжелые патологии крупных сосудов или микрососудов.

Трансплантация железы может назначаться и при вторичном диабете. Эта патология может вызываться следующими причинами:

• Тяжелое течение панкреатита с развитием панкреонекрозов;
• Рак поджелудочной железы;
• Гемохроматоз;
• Невосприимчивость к инсулину, вызванная синдромом Кушинга, акромегалией и гестационным диабетом.

В крайне редких случаях пересадка поджелудочной железы назначается пациентам с такими патологиями, которые сопровождаются структурными повреждениями этого органа. К ним относят:

• Обширное поражение тканей железы злокачественными или доброкачественными опухолями;
• Обширный некроз тканей железы;
• Гнойное воспаление в брюшной полости, приводящее к поражению тканей железы и неподдающееся лечению.
• Пересадка поджелудочной железы в таких случаях выполняется крайне редко из-за финансовых, технических и организационных сложностей, сопряженных с таким хирургическим вмешательством.

Противопоказания

Выполнение пересадки поджелудочной железы может быть противопоказано при таких патологиях:

• Неоперабельные формы ишемической болезни сердца;
• Выраженный атеросклероз подвздошных сосудов или аорты;
• Кардиомиопатия, сопровождающаяся низкой фракцией выброса;
• Необратимые осложнения сахарного диабета;
• Психические заболевания;
• Алкоголизм;
• Наркомания;
• СПИД.

Виды трансплантаций поджелудочной железы

Трансплантологами могут выполняться такие виды операций по пересадке поджелудочной железы:

• Трансплантация всей железы;
• Трансплантация хвоста железы;
• Трансплантация части тела железы;
• Трансплантация панкрео-дуоденального (железы и части двенадцатиперстной кишки) комплекса;
  Внутривенное введение культуры бета-клеток железы.

Определение вида операции по трансплантации поджелудочной железы определяется после анализа всех данных, полученных в ходе диагностического обследования больного. Оно зависит от особенностей поражения тканей железы и общего состояния организма пациента.

Сама операция проводится после подготовки больного к общему наркозу и выключения сознания пациента. Длительность таких хирургических вмешательств определяется сложностью клинического случаях, подготовленностью хирурга-трансплантолога и анестезиологической бригады.

Технические и организационные сложности при выполнении операции

При выполнении операций на поджелудочной железе хирургам приходится сталкиваться с рядом технических и организационных сложностей. Особенно это касается тех случаев, когда больной по медицинским случаям нуждается в выполнении срочного вмешательства.

Технические и организационные сложности связаны с тем, что трансплантаты железы чаще забираются у недавно умерших от мозговой смерти молодых людей. Возраст такого донора должен составлять от 3 до 55 лет, и он должен быть практически клинически здоров на момент наступления летального исхода. У него не должно наблюдаться таких патологий:

• Атеросклероз чревного ствола;
• Инфекционный процесс в брюшной полости;
• Травма или воспаление тканей поджелудочной железы;
• Сахарный диабет.

Во время забора трансплантата, которым может становиться часть (хвост или тело) или вся железа, проводится изъятие печени и двенадцатиперстной кишки. После этого печень отделяют от железы, а оставшуюся часть трансплантата подвергают консервации.

Для этого применяют специальный раствор Виспан или ДюПонт. После этого трансплантат помещают в контейнер, который может обеспечивать сохранность железы при определенном температурном режиме (низкой температуре). В таком виде железа способна сохраняться не более 20-30 часов.

Помимо этого, лучшие прогнозы по выживаемости больных с сахарным диабетом после трансплантации железы наблюдаются при одномоментной пересадке не только поджелудочной, но и почки. Такая процедура требует дополнительных временных и финансовых вложений в планируемое хирургическое вмешательство.

Важно!Для определения совместимости трансплантата с тканями больного должны выполняться анализы на антигены тканевой совместимости. Это объясняется тем, что в некоторые случаях ткани оказываются несовместимыми и операция может закончиться отторжением пересаженной железы или ее части.

Из всего вышеописанного можно сделать вывод о том, что операция по пересадке поджелудочной должна быть плановой, т. к. для проведения срочного хирургического вмешательства становится невозможным правильное проведение всех этапов подготовки больного и трансплантата.

Все эти организационные и технические моменты при выполнении пересадки железы легко сглаживаются при достаточном финансировании и обеспечении высокопрофессиональными докторами-трансплантологами и реабилитологами того лечебного учреждения, в котором выполняется операция. Именно поэтому подобные вмешательства лучше проводить в специализированных центрах по трансплантации органов, которые длительное время занимаются выполнением таких вмешательств.

Где проводятся операции по трансплантации поджелудочной железы?

Специализированные центры и их филиалы по трансплантации поджелудочной железы можно найти в различных странах мира:

• Россия;
• Республика Беларусь;
• Казахстан;
• Германия;
• Израиль;
• США и др.

После выполнения таких операций больной проходит длительный курс реабилитации, заключающийся в назначении иммуносупрессоров, которые подавляют иммунитет, и симптоматической терапии. Эта мера необходима для лучшей приживаемости трансплантированного органа. После этого пациент получает детальные рекомендации от врача о дальнейшем диспансерном наблюдении, продолжении лечения в домашних условиях и изменению образа жизни.

Прогнозы после операции

По данным статистики о процедурах пересадки поджелудочной железы от донора-трупа наблюдается двухлетняя выживаемость больных в 83% случаев. На исход таких операций и состояние здоровья пациента после их проведения влияют следующие факторы:

• Функциональное состояние трансплантата на момент пересадки;
• Возраст и состояние здоровья на момент смерти донора-трупа;
• Совместимость тканей донора и больного, которому выполняется пересадка железы;
• Гемодинамический статус больного: показатели артериального давления, пульса, диуреза, заполнения капилляров, сывороточного гемоглобина и др.

Опыт по пересадке поджелудочной железы от живых доноров пока невелик, но статистические данные по таким видам пересадки железы более оптимистичны. У них выживаемость в течение года составляет около 68%, а в течение 10 лет – 38%.

Методика по внутривенному введению культуры бета-клеток (или островков Лангерганса) железы пока не так хорошо зарекомендовала себя и находится в стадии доработок. Пока хирургам практически трудно выполнить этот вид малоинвазивного вмешательства.

Совет!Это объясняется тем, что из одной поджелудочной железы донора удается получить небольшое количество таких клеток.

На еще одном этапе развития трансплантологии поджелудочной железы находятся разработки ученых по пересадке этого органа путем использования трансплантата от 16-20 недельного эмбриона. Исследователи наблюдают, что пока при таких операциях железа способна расти и выделять необходимый больному инсулин только в течение непродолжительного времени.

Перспективы пациента при пересадке поджелудочной железы

Не менее месяца после пересадки поджелудочной железы пациент будет находиться на диспансерном контроле врачей медицинского центра. Регулярные плановые визиты, анализы крови и проверка состояния пациента позволят избежать послеоперационных осложнений. Обычно самое позднее через два месяца пациент возвращается к своей обычно жизни, может работать и заниматься спортом.

Транспланция поджелудочной железы в Израиле проводится в крайне редких случаях, так как современные аппараты искусственной поджелудочной железы решают практически все проблемы.

Перспективы пациента в случае успешной трансплантации поджелудочной железы весьма радужные: углеводный обмен нормализуется и пациенту не нужна больше постоянная инсулинотерапия; при комплексной пересадке с почкой гемодиализ тоже больше не понадобится. Качество и продолжительность жизни прооперированных пациентов увеличивается в разы. Пациент сможет избежать необратимых метаболических нарушений, которыми чреват сахарный диабет.

Внимание!Пересадка поджелудочной железы – одна из самых неоднозначных областей современной трансплантологии, операция эта очень сложна технически и далеко не во всех странах она выполняется. В Израиле накоплен значительный опыт трансплантации поджелудочной железы, и каждый случай тщательно проанализирован.

Чаще всего операция по трансплантации поджелудочной железы выполняется пациентам с сахарным диабетом в идеале еще до того, как появились тяжелые необратимые осложнения: ретинопатия с угрозой слепоты, нейропатия, нефропатия, поражение микрососудов и крупных стволов.

В случаях, когда диабет нанес тяжелый ущерб функционированию почек (в 80% случаев у диабетиков страдают почки), проводится двойная пересадка: почки и поджелудочной железы. Показаний к пересадке поджелудочной железы гораздо меньше, чем противопоказаний.

Ограничения к трансплантации поджелудочной железы:

• сложный поиск подходящего донора поджелудочной железы;
• повышенная чувствительность поджелудочной железы к кислородному голоданию (возможны лишь краткие прекращения кровотока)
• общее состояние здоровья пациента, влияющее на его способность перенести сложную операцию;
• параллельные заболевания пациента: туберкулез, онкологические заболевания, СПИД, тяжелые заболевания сердца, легких, печени, психиатрические заболевания.
• наркотическая или алкогольная зависимость пациента.

Как проходит процедура пересадки

Трансплантация может проходить по одному из нескольких вариантов:

• Пересадка сегмента поджелудочной железы: хвост, тело.
• Пересадка только поджелудочной железы. Этот вариант используется для пациентов в преуремическом состоянии.
• Полная пересадка поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки.
• Последовательная пересадка сначала почки, а потом поджелудочной железы.
• Симультанная (одновременная) пересадка почки и поджелудочной железы.

В современной медицине наиболее эффективным и потому предпочтительным считается самый последний вариант – симультанная пересадка. В этом случае пациенту показана только одна хирургическая операция, что гораздо легче переносится организмом.

Поджелудочную железу пересаживают не на ее «родное место» (высокий риск послеоперационной смертности), а в брюшную полость, соединяя с подвздошными, селезеночными или печеночными сосудами. В ходе трансплантации поджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную ямку, и хирург планомерно соединяет вены, артерии и выводной проток поджелудочной железы.

После проведенной операции по трансплантации любого органа в том числе и поджелудочной железы, пациенту будет необходима иммуносупрессивная терапия. Израильскими врачами разработана схема использования нескольких препаратов с разным механизмом действия, что существенно повышает эффективность терапии и увеличивает шансы на приживание органа.

Стоимость диагностических процедур при пересадке поджелудочной

Стоимость операций по трансплантации поджелудочной железы — от 30 до 50 тысяч долларов, без учета возможных затрат на донорский орган. Дополнительно пациенту будет необходимо пройти плановую диагностику перед возможной трансплантацией.

Для чего проводится пересадка поджелудочной железы

Поджелудочная железа человека выполняет две функции в организме. Экзокринная функция состоит в выработке панкреатического сока с пищеварительными ферментами, а эндокринная – в производстве таких гормонов, как инсулин, глюкагон и др. Назначение поджелудочной железы – участие в пищеварении и гормональная регуляция жирового и углеводного обмена.

Важно!Пересадка поджелудочной железы – довольно востребованная, но при этом очень сложная операция. Причем сложность начинается с самой транспортировки донорского органа – перевозить ее лучше всего вместе с двенадцатиперстной кишкой.

Трансплантация поджелудочной железы проводится тогда, когда орган этот оказывается поражен настолько, что уже не может нормально выполнять свои функции, и когда осложнения становятся опасными для жизни.
Показания к трансплантации поджелудочной железы

Операция производится при следующих заболеваниях:

• Патологические состояния или осложнения при сахарном диабете 1 и 2 типа, а также вторичная форма диабета и диабет гиперлабильный;
• рак;
• синдром Кушинга;
• нарушения работы гормональной системы;
• нефропатия – терминальная стадия.

Трансплантация поджелудочной железы нужна в тех случаях, когда выделяемые ею пищеварительные ферменты не выводятся из нее полностью, а остаются внутри, разрушая железу.

Общими абсолютными противопоказаниями к пересадке поджелудочной железы являются:

• терминальные состояния,
• при сахарном диабете – сопутствующие пороки развития, которые невозможно скорректировать,
  нарушения функции жизненно важных органов, не поддающиеся корректировке,
• а также неизлечимые локальные и системные инфекционные заболевания, такие как, СПИД, активный туберкулез, репликация гепатитов вирусных и пр.

Кроме того, такая операция не проводится при раке каких-либо органов и больным в септических состояниях, лицам с зависимостями (наркотической, алкогольной), а также при определенных психосоциальных факторах.

Относительными противопоказаниями являются:

• возраст старше 65 лет,
• распространенный атеросклероз,
• сильное ожирение (более 50% лишнего веса),
• язва желудка и 12-перстной кишки,
• фракция выброса менее 50%.

При этих заболеваниях трансплантация поджелудочной железы проводится, но степень рисков при хирургическом и анестезиологическом вмешательствах существенно выше.
Варианты трансплантации поджелудочной железы

Для снижения риска отторжения пересаженного органа пациентам, которым проведена трансплантация поджелудочной железы, проводится иммунодепрессивная терапия. При сахарном диабете для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности имеются показания к одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки.

В этом случае их состояние при получении иммунодепрессивной терапии будет значительно лучше, чем если бы они одновременно находились на диализе. Если почка берется от живого донора, целесообразно провести ее трансплантацию перед пересадкой поджелудочной железы.

Таким образом, можно назвать следующие варианты операций:

• при диабетической нефропатии, терминальной стадии хронической почечной недостаточности или при дисфункции почки, которая была пересажена ранее – рекомендована одномоментная пересадка поджелудочной железы и почки;
• пациентам с диабетом 1 степени без осложнения в виде тяжелой нефропатии показана изолированная пересадка поджелудочной железы;
• если необходима защита от нефропатии, рекомендуется пересадка почки с последующей пересадкой поджелудочной железы.

Поиск донора

Поджелудочная железа – непарный орган, поэтому трансплантация поджелудочной железы не может быть проведена от живого донора.

Поиск донора для пересадки поджелудочной железы заключается в том, чтобы найти подходящий трупный орган (имеются возрастные ограничения, трансплантат от донора должен быть совместим с тканями реципиента, и у донора не должно быть практически никаких патологий на момент смерти).

Совет!Существует еще одна сложность — как сохранить орган для трансплантации. Поджелудочная железа для того, чтобы оставаться пригодной для пересадки, нуждается в очень большом количестве кислорода. Кислородное голодание более получаса для нее губительно. Поэтому орган, предназначенный для пересадки, должен быть подвергнут холодной консервации – это позволит продлить срок его жизнедеятельности до 3-6 часов.

Одним из альтернативных вариантов, над совершенствованием которого сейчас работает вся мировая медицина, является трансплантация клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса). Этот метод лечения считается экспериментальным и используется при неосложненном диабете 1 типа.

Также пересадка островков применяется при хроническом панкреатите. Сегодня, по статистике, пересадка поджелудочной железы заканчивается с положительным эффектом примерно в 85% случаях.

Лечение в России и за рубежом

Впервые трансплантация поджелудочной железы была проведена в 1966 году, но, к сожалению, организм пациентки отторг орган. Успешные операции проводились в дальнейшем, в том числе и в нашей стране. В 2004 году российскими врачами была проведена ребенку трансплантация поджелудочной железы с положительным результатом.

Однако, сегодня для больных, которые нуждаются в трансплантации поджелудочной железы, немаловажной проблемой становятся не возможные риски, которые с каждым годом удается все больше и больше снижать, а недостаток оснащенных медучреждений в нашей стране и высокая стоимость пересадки поджелудочной железы как в России, так и за границей.

Особенно высокие цены на подобные операции – как и на все виды подобных вмешательств – в клиниках Европы, США и Израиля. Из-за того, сколько стоит операция по пересадке поджелудочной железы, многие пациенты, которым она требуется, не могут получить необходимое им для жизни лечение.

Трансплантация поджелудочной железы в госпиталях Индии

Альтернативой дорогому, зачастую недоступному лечению в европейских клиниках, является пересадка поджелудочной железы в госпиталях Индии.

Внимание!Так, в Индии техническая база современных крупных клиник ни в чем не уступает, а порой даже и превосходит подобные клиники в США и Европе. Квалификация индийских врачей, работающих в этих клиниках, признана во всем мире.

Индийские клиники обладают прекрасно оборудованными операционными, палатами интенсивной терапии, научно-исследовательскими центрами, и не только проводят операции с высоким процентом успешности, но и обеспечивают пациентам эффективную реабилитацию. При этом на лечение в Индии цена ниже, чем в Израиле, Германии или США.

В индийских клиниках производится трансплантация поджелудочной железы как взрослым пациентам, так и детям, а также оказывается полный спектр услуг по реабилитации после лечения.

«12817»]

В клинике «Аполло» в г. Ченнай проводятся операции по пересадке поджелудочной железы в современных операционных, оборудованных по последнему слову науки и техники. Операции проводятся под руководством мультиорганного хирурга-трансплантолога — доктора Анил Вайдья.

Он имеет аккредитацию американского общества хирургов-трансплантологов университета Майами. Доктор Вайдья в течение 11 лет работал в больнице при университете Оксфорда, там он изучал, в том числе, и лечение поджелудочной железы методом пересадки. Под его руководством Оксфордский центр трансплантологии стал крупнейшим центром в Европе, где делают пересадку поджелудочной железы, и приобрел известность во всем мире.

Доктор Анил Вайдья – один из немногих хирургов в мире, который провел более 1000 пересадок поджелудочной железы и имеет множество благодарных отзывов от пациентов. Получая высококвалифицированную медицинскую помощь, пациенты госпиталя «Аполло» имеют все шансы на долгую и здоровую жизнь.