Эффективность компенсации сахарного диабета

Компенсация сахарного диабета в общем смысле это приведение к норме определенных параметров человека. Они включают в себя не только лабораторные показатели (уровень сахара натощак, после еды, глюкоза в моче, холестерин и др.), хотя и они очень важны, но и массу тела, артериальное давление.

Чтобы добиться компенсации СД, больному нужно регулярно контролировать артериальное давление, массу тела, больше двигаться, следить за правильностью питания и регулярно сдавать анализы на основные показатели. При этом сроки сдачи для разных анализов различны.

Подробнее о контроле состояния больного и компенсации сахарного диабета читайте ниже в собранных мною в интернете статьях.

Компенсация диабета

Под компенсацией диабета подразумевают необходимость поддерживать уровень глюкозы в крови в пределах нормы. Сохранение нормальных показателей существенно снизит риск развития осложнений заболевания. Лечение диабета — это и есть его компенсация.

Данным вопросом диабетики должны заниматься самостоятельно при поддержке лечащего врача, который поможет во всех важных вопросах. Но поскольку врача ежедневно нет рядом, каждый больной диабетом должен научиться сам контролировать свою болезнь и правильно компенсировать диабет.

Вопросам компенсации диабета важно уделять особое внимание. Ведь от этого зависит ваше здоровье, продолжительность и полноценность жизни. Для контроля компенсации сахарного диабета необходимо проводить анализы, выполнять которые следует как в медицинской лаборатории, так и ома регулярно. К постоянным анализам относятся исследования:

• уровня сахара крови;
• концентрации сахара в моче;
• наличие ацетона в моче.

Уровень глюкозы крови для компенсации сахарного диабета проверять нужно ежедневно по 4-5 раз. Такое количество измерений оптимально, так как поможет постоянно следить за уровнем сахара в крови, своевременно и правильно реагировать на его повышение либо понижение.

При соблюдении диеты, грамотной инсулинотерапии количество измерений может быть несколько уменьшено. Но при этом важно помнить, что как бы хорошо вам не удавалось компенсировать диабет, измерений глюкозы крови нужно проводить не менее 2 раз (утром натощак, и вечером).

Компенсированный диабет — это состояние, при котором показатели глюкозы крови удается удерживать приближенными к нормальным. Вероятность осложнений в таком случае минимальна. Компенсировать сахарный диабет необходимо при помощи диеты, инсулина, таблетированных препаратов, физической активности.

Важно!Субкомпенсированный диабет — это состояние, при котором показатели глюкозы крови находятся в промежутке между компенсацией и декомпенсацией. Риск развития осложнений в данном случае также сохраняется. Однако для их проявления необходимо больше времени, чем при декомпенсации.

Декомпенсированный диабет — это состояние, при котором показатели глюкозы крови постоянно либо часто повышены. В данном случае вероятность развития осложнений очень высокая.

Критериями компенсации могут являться показатели:

• гликированного гемоглобина (средний уровень глюкозы крови за последние три месяца)
• постпрандиальной гликемии (уровень глюкозы крови через 1,5-5 часов после приема пищи)
• гликемии натощак
• гликемии перед сном

Определение глюкозы в моче проводить следует не реже 1 в месяц в случае хорошей компенсации диабета. Если показатели сахара крови часто высокие, концентрацию в моче глюкозы желательно проверять чаще.

В домашних условиях определение сахара в моче проводится с помощью специальных тест-полосок. В моче при анализе не должно быть выявлено присутствие сахара вообще, поскольку его наличие — это свидетельство о плохой компенсации сахарного диабета.

«12817»]

При наличии сахара в моче нужно обратиться к врачу, чтобы пересмотреть питание, дозировку инсулина либо таблетированных препаратов.

Если при анализе в моче был обнаружен сахар, нужно провести дополнительный анализ, позволяющий выявить наличие ацетона — кетоновых тел в организме. Данные исследования также выполняются дома при помощи специальных тест-полосок.

Показателями ацетона становится изменение цвета специальной тест-полоски. По интенсивности ее цвета определяется уровень ацетона в моче. Подводя итоги, стоит отметить, что показателями хорошей компенсации диабета считаются:

• глюкозы крови – 3,5 – 8 ммоль/л
• глюкозы в моче – 0 – 0,5%
• АД (артериальное давление) — не более 130/80
• вес тела — оптимальный возрасту

Основные критерии компенсации сахарного диабета

Многие из нас справедливо считают, что заниматься диагностикой и ставить диагнозы — дело врача. Оспаривать это утверждение трудно, но… Здесь есть одно НО.

Внимание!К сожалению, очень часто человек попадает к эндокринологу и диагноз сахарного диабета впервые устанавливается тогда, когда уже имеются серьезные изменения и осложнения в виде поражения глаз, почек, сердечно-сосудистой и нервной системы, а ведь при своевременно установленном диагнозе и принятых мерах всего этого можно избежать.

Поэтому сведения о нормальном содержании глюкозы в крови, о признаках, по которым можно заподозрить наличие сахарного диабета, необходимы не только медработнику, но и человеку с диабетом или находящемуся в группе риска:

• во-первых, для контроля за своим состоянием,
• во-вторых, для того, чтобы своевременно посоветовать обратиться к специалисту другому человеку, который, может быть, и не подозревает о заболевании.

При манифестации сахарного диабета 1-го типа наблюдается выраженная жажда, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела. Указанные признаки не характерны для сахарного диабета 2-го типа.

Какие признаки могут косвенно указывать на сахарный диабет 2-го типа? Это кожный зуд и зуд в области половых органов, гнойничковые поражения кожи и грибковые поражения ногтей, шелушение кожи и ее избыточное ороговение в области стоп, рецидивирующие (повторные) конъюнктивиты, ячмени, плохое заживление ран, порезов, стоматологические проблемы — гингивиты, стоматиты, пародонтоз (расшатывание зубов).

Какие показатели гликемии (содержания глюкозы в крови) являются нормой, а какие должны насторожить вас и заставить как можно быстрее обратиться к врачу-эндокринологу?

Нормальное содержание глюкозы в крови, взятой из пальца, зависит от того, натощак или после еды проводился анализ и где определялось содержание глюкозы: в цельной крови или в плазме. То есть, получая результат, вы должны знать, когда сдавался этот анализ и где определялось содержание глюкозы (цельная кровь или плазма).

Критерии нарушений углеводного обмена

Для уточнения диагноза зачастую используется так называемый глюкозотолерантный тест (ГТТ), суть которого заключается в проверке способности поджелудочной железы своевременно и адекватно выбрасывать инсулин в кровь. Для его проведения необходимо 75 граммов глюкозы.

Тест позволяет выявить скрытые, ничем себя не проявляющие нарушения углеводного обмена даже при нормальных показателях гликемии натощак.

Он особенно показан людям с избыточной массой тела, отягощенной наследственностью по диабету, наличием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (даже если нет никаких симптомов диабета) с целью ранней диагностики. Ведь скрыто протекающий сахарный диабет, очень коварен.

Совет!На основании этих критериев выставляют тот или иной диагноз. Кроме сахарного диабета, существуют и другие виды нарушений углеводного обмена: нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак.

Это менее выраженные изменения, которые, тем не менее, требуют внимания к себе и со стороны больного (необходимость ограничения сладостей, снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности), и со стороны врача, так как приблизительно в 30 % случаев эти состояния переходят в сахарный диабет и приблизительно в таком же количестве случаев наблюдается выздоровление.

Очень многое зависит от самого человека: разовьется в будущем диабет или начальные нарушения углеводного обмена нормализуются. Самое главное, что вы должны запомнить:

Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца:
в цельной крови:

• натощак — от 3,5 до 5,5 ммоль/л;
• через 2 часа после еды — менее 7,8 ммоль/л;

в плазме:

• натощак — до 6,1 ммоль/л;
• через 2 часа после еды — менее 8,9 ммоль/л.

Ммоль /л — единица измерения содержания глюкозы в крови. Некоторые приборы выдают результат в мг %. Для того чтобы получить результат в ммоль/л, надо разделить результат в мг % на 18 — это коэффициент пересчета (хотя надо отметить, что такие приборы не совсем удобны и встречаются у нас довольно редко).

Как узнать, где определялась глюкоза? Об этом можно спросить у лаборанта, делающего анализ, а если вы проводите самоконтроль и определяете уровень глюкозы глюкометром (портативный прибор для определения содержания глюкозы) самостоятельно, то знайте: большинство используемых у нас и в Европе глюкометров калибровано (настроено) по цельной крови, однако есть исключения.

Например, новейший глюкометр фирмы Лайфскэн — Смарт Скэн калиброван по плазме, т.е. определяет уровень глюкозы в плазме крови, как и большинство лабораторных приборов, поскольку это более точный способ определения содержания глюкозы.

«12817»]

Коэффициент пересчета для преобразования концентрации глюкозы в цельной крови в эквивалентную концентрацию в плазме равен 1,1. Длительная бессимптомная гипергликемия приводит к тому, что человек впервые обращается к врачу с жалобами, обусловленными осложнениями сахарного диабета.

Это может быть обращение к окулисту по поводу снижения зрения (в связи с катарактой или ретинопатией), обращение к терапевту по поводу болей в сердце (связаны с развитием ИБС), головных болей (связаны с артериальной гипертензией), обращение к хирургу по поводу болей и зябкости в ногах (связаны с атеросклерозом сосудов нижних конечностей), обращение к невропатологу по поводу головных болей, головокружения, судорог и онемения в ногах (связаны с атеросклерозом сосудов головного мозга и поражением периферических нервов).

Выявление тощаковой гликемии при двух повторных исследованиях с содержанием глюкозы более 6,9 ммоль/л в плазме крови и более 6,0 ммоль/л в цельной крови или через 2 часа после еды более 11 ммоль/л в цельной крови и более 12,1 ммоль/л в плазме, а также наличие глюкозы в моче позволяют выставить диагноз сахарного диабета.

Важно!При диабете часто ничего не болит. И это на самом деле так. Многие больные, зная о своем диагнозе, живут с показателями, превышающими нормальные уровни глюкозы в крови, и неплохо себя чувствуют.

Но проблема в том, что когда заболит, нередко бывает поздно: это означает, что развились осложнения диабета, грозящие слепотой, гангреной, инфарктом или инсультом, почечной недостаточностью.

Однако, как показывает опыт многих и многих больных, разумный человек, контролирующий свой диабет, может избежать опасности и прожить долгую жизнь.

Чем ближе ваши показатели к норме, тем лучше компенсирован ваш диабет, а значит — меньше риск развития и прогрессирования диабетических осложнений (см. таблицу).

Как видно из таблицы ниже, есть еще такой показатель, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин. Он используется и для диагностики диабета и для контроля за заболеванием. Что это такое? Давайте разбираться.

 

Европейской диабетической ассоциацией (EASD) в 1998 году были пересмотрены и предложены критерии оценки риска развития сосудистых осложнений у диабетиков.

Критерия компенсации по целевому уровню гликозилированного гемоглобина (Hb А1с) других организации:

Гемоглобин (от др.-греч. αἷμα — кровь и лат. globus — шар) — это белок, который содержится в красных кровяных клетках (эритроцитах), придает красный цвет крови, а главное — служит переносчиком кислорода к клеткам. С помощью обычного анализа крови (из пальца), который каждый человек сдает не один раз в жизни, мы можем узнать свой уровень гемоглобина.

Внимание!Глюкоза, которая циркулирует в крови, имеет свойство связываться со всеми белками, в том числе и с гемоглобином, образуя гликированный гемоглобин. Обозначается он как HbA1 (общее содержание гликированного гемоглобина) или НЬА1с (более подробная фракция, по которой, как правило, судят о компенсации сахарного диабета) и выражается в процентах от общего количества гемоглобина.

Этот процесс идет и в норме. У человека без диабета уровень HbA1c находится в пределах 4-6 % (с возможными поправками, в зависимости от прибора). Иная картина наблюдается при диабете.

При плохой компенсации заболевания уровень глюкозы в крови резко повышается и процесс гликозилирования (связывания с гемоглобином) идет очень быстро. Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем меньше кислорода переносят эритроциты к клеткам, соответственно, клетки испытывают недостаток кислорода, что не лучшим образом отражается на их «самочувствии».

«12817»]

Существует прямая зависимость между уровнем гликемии и уровнем гликированного гемоглобина (см. табл.). Если уровень гликированного гемоглобина выше указанных в таблице значений, значит, и средний уровень глюкозы в крови, с которым вы жили последние 2—3 месяца, больше 16 ммоль/л.

Для того кто хочет точно знать уровень среднесуточной гликемии по уровню HbA1c, приводим формулу расчета:

Уровень глюкозы в крови = (33,3 х НbА1c — 86) : 18,0 ммоль/л.

Соответствие гликированного гемоглобина уровню гликемии

Так как продолжительность жизни эритроцита, в течение которой он «набирает» на себя глюкозу, составляет 2 месяца, по уровню гликированного гемоглобина мы можем судить, какой уровень глюкозы в крови в среднем был у человека в течение этого времени, и, соответственно, судить о наличии или отсутствии компенсации.

Совет!Традиционный (один раз в месяц) анализ на определение уровня глюкозы в крови говорит только о его показателях в данный момент, но ведь даже в течение этого дня уровень показателя успевает поменяться, точно так же, как меняется частота пульса или показатели АД.

Поэтому анализа на определение глюкозы в крови, тем более 1 раз в месяц, совершенно недостаточно, чтобы судить о состоянии углеводного обмена.

Следовательно, уровень гликированного гемоглобина, который является стабильным соединением, на результаты которого не влияют колебания гликемии в день взятия крови, питание накануне сдачи анализа, физические нагрузки, сегодня является объективным показателем, отражающим состояние углеводного обмена (компенсация, субкомпенсация, деком-пенсация) за последние 2 месяца.

Многочисленные исследования, проведенные в США Великобритании и других странах, показали, что уровень гликированного гемоглобина объективно отражает связь между хорошей компенсацией диабета и риском развития осложнений.

Так, американское многоцентровое исследование по контролю диабета и его осложнений DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), которое продолжалось 10 лет (закончилось в 1993 г.) и в котором участвовал 1441 больной сахарным диабетом 1-го типа, показало, что близкий к нормальному уровень глюкозы в крови позволяет предотвратить развитие или затормозить прогрессирование всех диабетических осложнений:

• непролиферативной ретинопатии — на 54—76 %,
• препролиферативной и пролиферативной ретинопатии — на 47—56 %,
• серьезных осложнений со стороны почек — на 44—56 %,
• осложнений со стороны нервной системы — на 57—69 %,
• крупных сосудов — на 41 %.

Частота развития осложнений минимальна при уровне гликированного гемоглобина, наиболее близком к норме. Другим примером является крупнейшее многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании, — UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), итоги которого подведены в 1998 г.

Данные UKPDS, продолжавшегося почти 20 лет (в нем приняли участие более 5000 больных сахарным диабетом 2-го типа), доказали, что снижение уровня гликированного гемоглобина всего лишь на 1 % приводит к 30—35 % снижения осложнений со стороны глаз, почек и нервов, а также уменьшает риск развития инфаркта миокарда на 18 %, инсульта — на 15 % и на 25 % снижает смертность, связанную с диабетом.

На основании этих данных рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина HbA1c ниже 7 % с контролем его каждые 3 месяца.

Повышенные показатели гликированного гемоглобина сигнализируют о необходимости немедленной коррекции образа жизни: питания, физической активности, медикаментозного лечения и улучшения самоконтроля, иначе невозможно предотвратить развитие грозных осложнений сахарного диабета.

Важно!Еще один показатель, по которому можно судить о наличии нарушений углеводного обмена или компенсации диабета — это фруктозамин.

Фруктозамин — это соединение глюкозы с белком плазмы, которое имеет место в течение 1 месяца.
Нормальный показатель фруктозамина у здоровых людей — до 285 ммоль/л, такой же он и при компенсации сахарного диабета.

Показатель более 400 ммоль/л говорит о выраженной декомпенсации углеводного обмена. Промежуточные показатели — о субкомпенсации.

Уровень фруктозамина определяют в венозной крови, в отличие от гликированного гемоглобина. Судить о среднем уровне гликемии (как мы это делаем по гликированному гемоглобину) по фруктозамину нельзя.

Периодичность набдюдений за состоянием здоровья

Наблюдения за состоянием здоровья необходимо проводить:

• ежедневно — контроль уровня глюкозы в крови (натощак и через 2 часа после еды); измерение артериального давления;
• ежеквартально — определение гликозилированного гемоглобина крови; посещение врача-эндокринолога;
• ежегодно — измерение уровня холестерина (ЛПНП, ЛПВП); измерение уровня холестерина в моче; посещение окулиста; посещение невропатолога; посещение хирурга.

Необходимо раз в год или чаще снимать кардиограмму — для проверки, не начались ли ишемические явления. Регулярно (один или два раза в год) в зависимости от тяжести осложнения проверять состояние ног у подиатра и сосудистого хирурга — ангиолога.

При осуществлении самоконтроля желательно вести дневник, особенно тем, кто использует инсулин. Удобно вести дневник на компьютере, так как компьютер позволяет сочетать и использовать всевозможные формы. Можно вести традиционный дневник в тетради или большом блокноте.

Какие существуют критерии компенсации диабета?

Один из важнейших аспектов лечения сахарного диабета – противостояние развитию осложнений. Для этого необходима компенсация диабета. Чтобы риск их возникновения осложнений сахарного диабета был наиболее низок, необходимо стремиться к компенсации диабета.

Но что это значит? На какие параметры ориентироваться?

• Во-первых, хорошее самочувствие, но даже оно не всегда является свидетельством хорошей компенсации диабета.
• Во-вторых, нормальная масса тела (индекс Кетле – 20-24.9).
• В-третьих, лабораторные критерии:

Одной из целей лечения сахарного диабета является профилактика осложнений. Больному следует регулярно контролировать показатели крови, а также посещать специалистов. Как часто?

Показатель и частота проверки:

• Гликированный гемоглобин (HbA1c) следует проверять один раз в 3 месяца
• Уровень холестерина крови (желательно так же другие показатели липидного обмена) следует проверять не менее одного раза в год
• Креатинин крови следует проверять не менее одного раза в год
• Артериальное давление рекомендуется проверять при каждом посещении врача или самостоятельно дома
• Белок в моче (микроальбуминурия) контролировать не менее одного раза в год
• Проводить осмотр окулиста не реже одного раза в год
• Проводить врачебный осмотр ног не реже одного раза в год

Что значит компенсация сахарного диабета

В понятие компенсация сахарного диабета входит не только уровень показателя тощакового сахара крови, а целый комплекс показателей. Учитывая, что большинство больных имеют II тип сахарного диабета, эксперты Европейской группы ВОЗ по ИНСД предложили в 1993 году критерии сахарного диабета II типа (табл. 11).

Полная постоянная компенсации сахарного диабета снижает риск развития осложнений в течение длительных лет на 50-70%.

Критерии компенсации сахарного диабета II типа

Конечно, добиться нормализации лабораторных показателей не так уж сложно и является первейшей задачей больного сахарным диабетом. Но вот в отношении других показателей дело обстоит несколько сложнее.

«12817»]

Согласитесь, что для человека, склонного к ожирению по своей конституции, снижение массы тела на 8-10 кг уже большой прогресс, но маловероятно, чтобы он в уже немолодом возрасте довел свой вес до идеального. Скорее всего эта задача разрешима только в теории, но не на практике.

При сочетании сахарного диабета с гипертонической болезнью II степени, да еще с кризовым течением, добиться стабильного АД – тоже весьма проблематичная задача даже при одновременном приеме наравне с сахароснижающими препаратами гипотензивных средств.

В то же время приведенные в таблице показатели являются тем идеалом, к которому необходимо стремиться.

Лабораторная диагностика и критерии компенсации сахарного диабета

Лабораторная диагностика СД базируется на определении уровня глюкозы крови, при этом критерии диагностики едины для всех типов и вариантов СД. Данные других лабораторных исследований (уровень глюкозурии, определение уровня гликированного гемоглобина) для верификации диагноза СД использоваться не должны.

Диагноз СД может быть установлен на основании двукратного обнаружения одного из трех критериев:

• При явных симптомах СД (полиурия, полидипсия) и уровне глюкозы в цельной капиллярной крови более 11,1 ммоль/л вне зависимости от времени суток и предшествовавшего приема пищи.
• При уровне глюкозы в цельной капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л.
• При уровне глюкозы в цельной капиллярной крови через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы (оральный глюкозотолерантный тест) более 11,1 ммоль/л.

Критерии диагностики сахарного диабета

Наиболее важным и значимым тестом в диагностике СД является определение уровня гликемии натощак (минимум 8 часов голодания). В РФ уровень гликемии, как правило, оценивается в цельной крови. Во многих странах широко используется определение уровня глюкозы в плазме крови.

Оральному глюкозотолерантному тесту (ОГТТ; определение уровня глюкозы через 2 часа после приема внутрь растворенных в воде 75 граммов глюкозы) в этом плане придается меньшее значение. Тем не менее на основании ОГТТ диагностируется нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

НТГ диагностируется если уровень гликемии цельной капиллярной крови натощак не превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой оказывается выше 7,8 ммоль/ л, но ниже 11,1 ммоль/л. Другим вариантом нарушения углеводного обмена является нарушенная гликемия натощак (НГНТ).

Внимание!Последняя устанавливается если уровень гликемии цельной капиллярной крови натощак находится в пределах 5,6—6,0 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой меньше 7,8 ммоль/л). НТГ и НГНТ в настоящее время объединяют термином предиабет, поскольку у обеих категорий пациентов высок риск манифестации СД и развития диабетической макроангиопатии.

Для диагностики СД уровень гликемии должен определяться стандартными лабораторными методами. При интерпретации показателей гликемии следует иметь в виду, что натощак уровень глюкозы в цельной венозной крови соответствует ее уровню в цельной капиллярной.

После приема пищи или ОГТТ ее уровень в венозной крови примерно на 1,1 ммоль/л ниже, чем в капиллярной. Содержание глюкозы в плазме примерно на 0,84 ммоль/л выше, чем в цельной крови. С целью оценки компенсации и адекватности терапии СД уровень гликемии оценивается в капиллярной крови при помощи портативных глюкометров самими пациентами, их родственниками или медицинским персоналом.

При любом типе СД, а также при значительной нагрузке глюкозой может развиваться глюкозурия, которая является следствием превышения порога реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Порог реабсорбции глюкозы значительно индивидуально варьирует (≈ 9—10 ммоль/л).

Как отдельно взятый показатель глюкозурия для постановки диагноза СД использоваться не должна. В норме, за исключением случаев значительной пищевой нагрузки рафинированными углеводами, глюкозурия не встречается. Продукция кетоновых тел (ацетон, ацетоацетат, β-гидроксибутират) значительно интенсифицируется при абсолютном дефиците инсулина.

При декомпенсации СД-1 может определяться выраженная кетонурия (исследуется при помощи тест-полосок, которые опускаются в мочу). Легкая (следовая) кетонурия может определяться у здоровых людей при голодании и безуглеводной диете.

Важным лабораторным показателем, который используется для дифференциальной диагностики типов СД, а также для выявления формирования дефицита инсулина у пациентов с СД-2, является уровень С-пептида. По уровню С-пептида в крови можно косвенно судить об инсулинсекретирующей способности β-клеток ПЖЖ.

Совет!Последние продуцируют проинсулин, от которого перед секрецией отщепляется С-пептид, попадающий в кровь в одинаковых количествах с инсулином. Инсулин на 50 % связывается в печени и имеет время полужизни в периферической крови около 4 мин. С-пептид из кровотока печенью не удаляется и имеет время полужизни в крови около 30 мин.

Кроме того, он не связывается клеточными рецепторами на периферии. Поэтому определение уровня С-пептида является более надежным тестом для оценки функции инсулярного аппарата. Уровень С-пептида наиболее информативно исследовать на фоне стимуляционных проб (после приема пищи или введения глюкагона).

Тест неинформативен, если он проводится на фоне выраженной декомпенсации СД, поскольку выраженная гипергликемия оказывает токсическое действие на β-клетки (глюкозотоксичность). Инсулинотерапия в течение нескольких предшествовавших дней на результаты теста никак не повлияет.

«12817»]

Основной целью лечения любого типа СД является предотвращение его поздних осложнений, которое может быть достигнуто на фоне его стабильной компенсацией по ряду параметров (табл. 2). Основным критерием качества компенсации углеводного обмена при СД является уровень гликированного (гликозилированного) гемоглобина (HbAlc).

Последний представляет собой гемоглобин, нековалентно связанный с глюкозой. В эритроциты глюкоза поступает независимо от инсулина, и гликозилирование гемоглобина является необратимым процессом, а его степень прямо пропорциональна концентрации глюкозы, с которой он контактировал на протяжении 120 дней своего существования.

Небольшая часть гемоглобина гликозилируется и в норме; при СД она может быть значительно повышена. Уровень HbAlc, в отличие от уровня глюкозы, который постоянно меняется, интегрально отражает гликемию на протяжении последних 3—4 месяцев. Именно с таким интервалом и рекомендуется определение уровня HbAlc с целью оценки компенсации СД.

Ключевые критерии компенсации сахарного диабета

Хроническая гипергликемия является далеко не единственным фактором риска развития и прогрессирования поздних осложнений СД. В связи с этим оценка компенсации СД базируется на комплексе лабораторных и инструментальных методов исследования.

Важно!Помимо показателей, характеризующих состояние углеводного обмена, наиболее важное значение имеют уровень артериального давления и липидный спектр крови. Помимо приведенных критериев компенсации, при планировании целей лечения СД необходим индивидуальный подход.

Вероятность развития и прогрессирования поздних осложнений СД (особенно микроангиопатии) возрастает с увеличением длительности заболевания. Таким образом, если у детей и молодых пациентов, стаж диабета которых в дальнейшем может достигнуть нескольких десятков лет, необходимо добиваться оптимальных показателей гликемии, то у пациентов, у которых СД манифестировал в пожилом и старческом возрасте, жесткая эугликемическая компенсация, значительно повышающая риск гипогликемии, не всегда целесообразна.

Компенсация сахарного диабета с точки зрения физика

Вся человеческая жизнь связана с затратой энергии, основным источником которой в человеческом организме являются углеводы. Известно, что сложные углеводы разлагаются в пищеварительном тракте до простейшего углевода – глюкозы. С током крови глюкоза разносится по всему организму и продуцирует энергию, попадая в различные клетки.

Она проникает в клетки благодаря гормону инсулину, который, попадая в кровь, выполняет функцию ключа, “открывающего” клетки, в которые должна проникнуть глюкоза. Два одновременных процесса, а именно – попадание глюкозы в кровь и секреция инсулина в поджелудочной железе и дальнейшее его проникновение в кровь – связаны системой обратной связи через человеческий мозг.

У здорового человека синхронизация этих двух процессов производится автоматически. Ясно, что нарушение в одном из этих процессов должно приводить к сбою в этой системе. В частности, нарушение секреции инсулина приводит к повышению уровня глюкозы (относительно нормы) в крови, что и ведет к заболеванию сахарным диабетом.

Понятно, что такое нарушение может быть исправлено искусственным путем с помощью инъекций инсулина (диабет I-го типа) либо с применением сахаропонижающих таблеток и диеты (диабет II-го типа). Процесс исправления данного нарушения называют компенсацией диабета, которая производится самим заболевшим человеком.

Это аналогично к переходу в системе с обратной связью от автоматического управления к ручному. На этом пути возникают трудности, связанные с корреляцией между параметрами, которые раньше устанавливались автоматически. Какие параметры нужно коррелировать?

Перечислим их:

• количество (в граммах) углеводов в принимаемой пище;
• скорость распада углеводов в пищеварительном тракте до глюкозы (или гликемический индекс);
• время приема пищи;
• количество вводимого инсулина и время его введения в зависимости от типа инсулина (в случае диабета I-го типа) или типа сахароснижающих препаратов (при диабете II-го типа).

Контролирующим параметром для правильного установления этих корреляций является измерение количества глюкозы в крови. Вплоть до конца 80-ых годов такого рода задача могла быть грамотно решена только в условиях содержания пациента в больнице, поскольку необходимые для компенсации диабета многократные измерения уровня глюкозы в крови не проводились в условиях поликлиники или в домашних условиях.

Внимание!Известно, однако, большое число факторов, часто неконтролируемых, которые нарушают установленный режим (в частности, непредвиденные стрессы, наличие антител в организме при инфекционных заболеваниях, наличие веществ, влияющих на активность инсулина, содержащихся в ряде медицинских препаратов и т.д.).

В упомянутые годы контроль сахара крови вследствие таких нарушений не мог быть своевременным (слишком частые посещения лабораторий для анализов практически исключаются). Поэтому не удивительно, что компенсация диабета была в основном случайной и плохо корректируемой.

Положение существенно изменилось с появлением глюкометра, который позволяет в домашних условиях проводить контроль уровня глюкозы в крови. В таком случае коррекция степени компенсации становится задачей, которую способен решить сам диабетик, но лишь при том условии, что он обучен основам компенсации диабета и понимает суть действий, которые должен совершить, чтобы скорректировать все необходимые параметры.

Роль врача в этом случае является стратегической: он участвует в обучении диабетика, выбирает тип инсулина или таблеток, и принимает решения в случае осложнений, связанных с другими заболеваниями и требующими медицинских знаний, которыми пациент не владеет.

Компенсационный диабетический резонанс

Мы считаем, что все приемы компенсации отражают один общий принцип, а именно: согласование параметров пищи и инсулина. Такое согласование предполагает, что время всасывания глюкозы в кровь приблизительно совпадает со временем всасывания инсулина, и количество всасываемого инсулина достаточно для компенсации попавшей в кровь глюкозы.

«12817»]

В этом случае мы добиваемся того же эффекта, который в здоровом организме совершается автоматически. Явление, описанное здесь, можно назвать компенсационным диабетическим резонансом (КДР) по аналогии с явлением резонанса в колебательных процессах.

Вспомним, что в случае колебаний с собственной частотой Wo под действием внешней периодической силы с частотой W, максимальная амплитуда колебаний достигается, когда W = Wo. Это явление называется резонансом. В случае, когда W и Wo сильно отличаются, нельзя добиться существенного увеличения амплитуды даже при больших величинах вынуждающей силы.

Сравнивая явление резонанса с эффектом компенсации, можно отметить, что он будет максимален при выполнении тех условий компенсации, которые были описаны выше:
совпадение времени всасывания глюкозы и инсулина в кровь;
всасывание за это время количеств инсулина, потребных для компенсации глюкозы, попавшей в кровь.

Если же времена всасывания глюкозы и инсулина не согласованы, а также не согласованы количества глюкозы и инсулина, то не достигается необходимая компенсация как при малых, так и при больших дозах инсулина. Последнее равносильно выходу из резонанса.

Совет!Операция достижения КДР с появлением домашнего глюкометра становится доступной каждому диабетику. Как уже отмечалось, для этого необходимо наладить обучение диабетиков по специальной программе. В рамках такой программы диабетик должен ознакомиться с характеристиками инсулинов и сахаропонижающих препаратов, свойствами продуктов и приемами самоконтроля.

Мне известно, что обучение диабетиков, которое сегодня существует, дает весьма скудные сведения по этим вопросам и охватывает незначительное число пациентов. Особенно плохо поставлено обучение больных с диабетом II-го типа, тогда как именно этот тип диабета широко распространен и им страдают люди пожилого возраста.

При диабете II-го типа сложнее осуществлять компенсацию болезни, так как существует проблема подбора таблеток: многие из этих препаратов обладают противопоказаниями, не позволяющими применять их при наличии других недугов (например, сердечно-сосудистых заболеваний), которыми страдают пожилые люди.

Без отдельного исследования невозможно сразу узнать тип нарушения, вызывающего диабет II-го типа. В этом случае также особенно важна диета и, следовательно, необходимы знания свойств продуктов.

Процесс компенсации

Необходимо вручную осуществить те действия, которые у здорового человека проиходят автоматически. Необходимо совместить время поступления глюкозы из пищи в кровь и время поступления инсулина в кровь. Для этого нужно знать для каждого употребляемого в пищу продукта время разложения углеводов, входящих в него, до глюкозы.

Это время оценивается по величине гликемического индекса (ГИ), сравнительно недавно введенного в диабетологии и характеризующего скорость роста сахара крови после того, как данный продукт попал в желудок. Без знания этого параметра невозможно грамотно провести компенсацию или, например, правильно вести себя в случае гипогликемии.

Известно, что при приближении гипогликемии (которая развивается в течении нескольких минут) необходимо съесть быстроусвояемые углеводы (желательно сахар, мед или выпить сладкий напиток). Глюкоза из этих продуктов попадает в кровь сразу или в течение нескольких минут.

Однако такие же углеводы содержатся, например, в шоколаде – но, как известно, их разложение до глюкозы занимает около тридцами минут из-за присутствия жира в этом сладком продукте. Незнание данного факта в случае гипогликемии может привести к тяжелым последствиям.

Известно также, что важным фактором, влияющим на разложение углеводов, является наличие клетчатки в продукте. Именно с этим связаны рекомендации для диабетиков употреблять в пищу продукты с высоким содержанием клетчатки. Эти соображения необходимо принимать во внимание при составлении таблиц, в которых дается содержание углеводов в продуктах.

Следует ввести в них графу, в которой указан ГИ. Необходимо знание времени поступления инсулина в кровь, т.е. кинетика всасывания инсулина. Кинетическая кривая представляет собой график зависимости количества всасываемого инсулина от времени.

Важно!Как правило, она известна производителям инсулина. В настоящее время эта кривая не приводится в фирменном вкладыше к упаковке инсулина, что, на мой взгляд, представляется неправильным. Без знания кинетической кривой невозможно провести процедуру компенсации.

Необходимо определить, какое количество углеводов содержится в продуктах, употребляемых при данном приеме пищи. Эти сведения даны в таблицах, которые должен иметь каждый диабетик. Нужно рассчитать число единиц инсулина, необходимых для компенсации того количества углеводов, которое было употреблено с пищей.

Такой подсчет невозможен, если диабетику не известно, какое количество углеводов компенсирует одна единица инсулина. Назовем это число коэффициентом компенсации: K = 1/M, где М – количество углеводов, компенсируемых одной единицей инсулина. Величина К определяется с помощью глюкометра.

Заключение

В том случае, если не удается компенсировать диабет, это ведет к очень тяжелым осложнениям, которые проявляются не сразу. Возможно, диабетик не ощущает этих осложнений 5-10 и более лет, поскольку при диабете ничего не болит. В этом смысле нарушения компенсации действуют как фактор, который не ощущается органами чувств.

Важно!Можно сравнить его с действием радиации, которая не имеет ни запаха, ни вкуса, невидима глазом, а проявляется только спустя некоторое время в виде различных заболеваний. Отметим, что в массовых масштабах достижение КДР становится возможным только после появления в последние десятилетия индивидуального глюкометра.

Я думаю, что появление этого прибора является революционным событием в жизни диабетиков, подобным открытию инсулина и созданию сахароснижающих препаратов.

Это событие можно сравнить с появлением в конце прошлого века персонального компьютера, который дал возможность каждому пользователю стать хозяином той задачи, которую он намерен решить – при условии, что пользователь обладает необходимыми знаниями.

«12817»]

До эры персональных компьютеров, в пятидесятые-семидесятые годы, пользователь выходил со своей задачей к вычислительной машине только через профессионального программиста и, следовательно, был оторван от того инструмента, которым пользовался.

Говоря о проблемах компенсации диабета в настоящее время, мы не упоминаем обстоятельств, которые, возможно, через десять-пятнадцать лет сделают ненужным предлагаемое здесь “ручное управление” диабетом. Мы не говорим о разрабатываемом сейчас подходе по внедрению стволовых клеток в поджелудочную железу и восстановлению естественной секреции инсулина.

В этом случае отпадает необходимость в знаниях о КДР, как не знает этого человек, не страдающий диабетом. Но пока в развитых странах мира примерно 6-8% населения страдают диабетом, и я думаю, что предложенные здесь идеи еще весьма актуальны.

Внимание!Особенно если учесть, что суммы, направляемые на лечение диабета в различных странах весьма велики (например, в США в 2002 году затрачено порядка 70 млрд. долларов на лечение примерно 17-ти млн. диабетиков). При этом уровень компенсации больных не более нескольких десятков процентов от всего их числа.

Я считаю, что этот показатель может быть существенно улучшен, если будут приняты некоторые первоочередные меры, а именно:

• Массовое и квалифицированное обучение диабетиков всем приемам компенсации диабета;
• Перестройка характера взаимоотношений врача и диабетика. Обученный диабетик должен стать активным участником процесса компенсации и научиться принимать квалифицированное решение во всех непредвиденных случаях отклонений от режима компенсации. За врачом остается, в основном, функция стратегических решений.
• Каждого диабетика необходимо снабдить: глюкометром, таблицами свойств пищевых продуктов (с обязательным указанием времени разложения углеводов из этих продуктов до глюкозы), таблицами содержания продуктов в одной ХЕ (хлебной единице), кинетическими кривыми для каждого вида инсулина и сахаропонижающих таблеток.

На мой взгляд, эти меры в настоящее время могут максимально способствовать наиболее эффективному установлению режима компенсации диабета.