Диабетическая нейропатия: причины, симптомы, лечение

Диабетическая нейропатия это осложнение сахарного диабета, которое влияет на работу нервной системы. Первыми симптомами нейропатии являются покалывание в руках и ступнях, онемение или зуд. Различают несколько видов: сенсорная, вегетативная, очаговая.

Главная причина нейропатии это гипергликемия – повышенная концентрация глюкозы в крови, которая вызывает нарушения строения нервных волокон и нарушения в их работе, основанной на передаче нервных импульсов. Другие факторы, повышающие риск развития заболевания, это:

• курение,
• чрезмерное употребление алкоголя,
• гиперлипидемия или неправильные значения холестерина ЛДЛ и триглицеридов в крови,
• генетическая предрасположенность.

Диабетическая нейропатия является заболеванием, которое сначала может не давать никаких симптомов. Тогда говорят о скрытой форме, которую можно диагностировать, только выполняя специальные исследования работы нервных волокон.

Что такое диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия – это сочетание синдромов поражения различных отделов периферической и вегетативной нервной системы, возникающее на фоне нарушения метаболических процессов при сахарном диабете и осложняющее его течение.

По статистическим данным, являясь одним из самых частых и серьезных осложнений диабета, различные формы диабетической нейропатии диагностируются практически у половины всех больных сахарным диабетом.

Важно!Для диабетической нейропатии характерны признаки нарушения проводимости нервных импульсов, чувствительности, а также многообразные расстройства соматической и вегетативной нервной систем, которые возникли при исключении других причин и факторов дисфункции нервной системы (травм, инфекций и т.п.).

Клинические проявления заболевания очень разнообразны, поэтому с диабетической нейропатией сталкивается большинство врачей с узкой специализацией – невропатологи, урологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, дерматологи и т.д.

Причины и механизмы развития

Основной причиной развития диабетической нейропатии является хронически повышенный уровень глюкозы в крови, приводящий в конечном итоге к изменению структуры и функционирования нервных клеток. Вследствие нарушения углеводного обмена при сахарном диабете у больных развиваются микроангиопатии – патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла, из-за которых нарушается нормальное кровоснабжение нервов.

В результате множественных метаболических нарушений развивается отек нервной ткани, нарушаются все обменные процессы в нервных волокнах, ухудшается проведение нервных импульсов, угнетается антиоксидантная система, приводящая к накоплению свободных радикалов, губительно влияющих на нервные клетки, начинается выработка аутоиммунных комплексов, что в итоге может привести к атрофии нервных волокон.

Выделяют ряд факторов, повышающих риск развития диабетической нейропатии:

• преклонный возраст;
• длительный стаж сахарного диабета;
• фаза декомпесации;
• повышение артериального давления;
• избыточная масса тела и ожирение;
• курение, прием алкогольных напитков.

Cимптомы, синдромы, виды

Нейропатия диабетическая классифицируется несколькими способами. Ряд авторов различают четыре основных вида:

• периферическая нейропатия – один из наиболее распространенных видов, при котором отмечается поражение нервных волокон конечностей, причем нижние конечности поражаются чаще;
• автономная нейропатия – при которой нарушается работа многих внутренних органов – сердца, желудка, кишечника, развивается половая дисфункция ;
• проксимальная нейропатия – характеризуется выраженными болевыми признаками в области бедер, ягодиц и тазобедренных суставов;
• очаговая нейропатия – при которой происходит локальное поражение отдельных нервных волокон.

Существует классификация диабетической нейропатии, в которой за основу взят принцип выделения синдромов с характерными клиническими проявлениями и течением. Согласно ей, выделяют диффузную нейропатию (поражающую все нервные волокна) и фокальную нейропатию (поражающую отдельные зоны человеческого тела).

«12817»]

Распространенность диффузной нейропатии значительно выше, она быстро прогрессирует и часто протекает бессимптомно. К ней относят автономную диабетическую нейропатию и дистальную симметричную сенсомоторную диабетическую полинейропатию.

Фокальная нейропатия встречается реже, возникает остро, утрачивая со временем клинические проявления. К ней относят краниальную нейропатию, радикулопатию, плексопатию, мононейропатии.

Периферическая нейропатия

Периферическая диабетическая нейропатия наблюдается преимущественно в нижних конечностях, характеризуется жжением и болезненными явлениями в ногах, возникающими часто по ночам, ощущением внезапного жара или холода, а также мурашек в ногах.

Больные очень чувствительны к прикосновениям, порой они даже болезненны. Могут отмечаться деформации мышц конечностей. Любые повреждения. нарушающие целостность кожных покровов конечностей становятся ранами, не заживающими на протяжении длительного периода.

Автономная нейропатия

Автономная диабетическая нейропатия характеризуется поражением вегетативной части нервной системы, которая контролирует и координирует работу внутренних органов. При этом могут отмечаться нарушения со стороны большинства органов и систем.

В частности, при поражении нервных волокон, отвечающих за работу пищеварительной системы, больные предъявляют жалобы на тошноту, изжогу, ощущение тяжести в желудке даже при незначительном объеме употребленной пищи, метеоризм, диарею или запор.

Внимание!Эти симптомы могут свидетельствовать о развитии гастропареза – нарушения функционирования желудка. При этом отмечается замедление эвакуации пищи из желудка в кишечник. Если в процесс вовлекаются нервы, контролирующие работу тонкого кишечника, развивается ночная диарея.

При поражении нервных волокон, отвечающих за работу мочеполовой системы, может развиться парез мочевого пузыря, при этом моча не эвакуируется своевременно из мочевого пузыря из-за отсутствия позыва к мочеиспусканию, повышая тем самым риск присоединения инфекции мочеполовых путей. Больные предъявляют жалобы на частое, редкое или непроизвольное мочеиспускание.

Кроме того, из-за негативного влияния на нервы, отвечающие за возникновение и поддержание эрекции у мужчин при половом возбуждении, автономная нейропатия может приводить к эректильной дисфункции при сохранении сексуального желания у больного.

Больные женского пола могут жаловаться на снижение возбуждения и чрезмерную сухость во влагалище, возникающую за счет снижения количества вагинального секрета в момент полового акта.

При автономной нейропатии вследствие поражения сердечно-сосудистой системы могут возникать такие симптомы как головокружение и беспричинная потеря сознания, учащение сердечных сокращений, безболезненная стенокардия и др. Со стороны кожных покровов больные отмечают чрезмерную сухость конечностей, обильное потоотделение или полное его отсутствие.

Очаговая нейропатия

Эта разновидность нейропатии обычно возникает внезапно, поражая нервные волокна головы, туловища, конечностей. Характеризуется болевыми ощущениями различной силы и мышечной слабостью. Помимо этих признаков может возникнуть паралич Белла, поражающий одну половину лица, двоение в глазах, а также болевые ощущения в грудной клетке или животе, которые часто принимают за сердечный приступ или приступ аппендицита.

При выявлении одного или комплекса вышеуказанных симптомов, больным, страдающим сахарным диабетом, следует обратиться к специалисту для проведения дифференциальной диагностики диабетической нейропатии с другими заболеваниями со сходной симптоматикой, такими как алкогольная нейропатия, нейропатия, возникающая на фоне приема нейротоксических лекарственных средств или влияния токсичных химических веществ (растворителей, соединений тяжелых металлов и т.п.).

Набор методов для диагностики

Перечень диагностических методов диабетической нейропатии напрямую связан с тем, с какой формой нейропатии обратился пациент. Поэтому на первичной консультации тщательно собирается анамнез и жалобы, опираясь на которые врач-эндокринолог или диабетолог подключает к исследованию других специалистов.

Совет!Всем пациентам необходимо определение уровня сахара, инсулина и гликолизированного гемоглобина в крови, обязателен осмотр ног для выявления ран, трофических язв, грибковых поражений, мозолей и пр.

Неврологическое обследование больных с диабетической нейропатией включает электромиографию и электронейрографию, оценку рефлексов и уровня восприятия всех органов чувств.

При наличии симптомов поражения пищеварительного тракта не лишним будет сделать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию желудка, эзофагогастродуоденоскопию. Если же больной предъявляет жалобы со стороны мочеполовой системы, необходимо провести общий анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточного объема мочи, цистоскопию и урографию.

Как лечить

В лечении диабетической нейропатии важна последовательность и этапность. Так как заболевание является сопутствующим основному – сахарному диабету первого и второго типов, прежде всего необходимо перевести сахарный диабет в стадию компенсации. Коррекция уровня глюкозы в крови проводится эндокринологом или диабетологом с помощью назначения инсулина или противодиабетических препаратов.

«12817»]

Необходим регулярный контроль за уровнем сахара в крови. Помимо этого, для комплексного лечения больного должна быть разработана специальная диета и определен режим физических нагрузок. Если пациент страдает ожирением, требуется разработать программу по снижению избыточного веса. Не менее важен и мониторинг за уровнем артериального давления.

Симптоматическое лечение зависит от вида диабетической нейропатии и складывается из приема витаминов группы В, обладающих нейротропным действием, антиоксидантов, препаратов магния и цинка. Когда диабетическая нейропатия сопровождается выраженными болевыми ощущениями, прибегают к назначению обезболивающих и противосудорожных средств.

Специалисты широко применяют в лечении диабетической нейропатии ног физиотерапевтические методы лечения, такие как электростимуляцию нервов, магнитотерапию, лазеротерапию, акупунктуру, лечебную физкультуру. Пациентам с преобладающим поражением ног рекомендован тщательный уход за стопами, их увлажнение и ношение удобной обуви, исключающей образование мозолей и натоптышей.

Профилактика и лечение – различия в эффективности

Вероятность развития и тяжесть осложнений сахарного диабета напрямую зависит от полноценности компенсации углеводного обмена, а также от проведения комплекса профилактических мероприятий. Каждый пациент с сахарным диабетом должен не реже 1 раза в 6 месяцев проходить курс сосудистой терапии, направленной на профилактику развития осложнений, в том числе и диабетической нейропатии.

К сожалению, нередко убедить пациентов с сахарным диабетом в необходимости проведения профилактических курсов лечения оказывается достаточно сложным делом, поскольку на начальных стадиях болезни пациентов ничего не беспокоит, а повышенный уровень глюкозы человек обычно вообще игнорирует. Вместе с тем, эффективность лечебных мероприятий напрямую зависит от того, насколько рано они начаты, и насколько регулярно проводятся.

Важно!После того, как осложнения становятся видны невооруженным глазом (в этот момент качество жизни пациентов начинает стремительно падать), практически все пациенты начинают активно лечиться. К сожалению, на поздних стадиях заболевания эффективность сосудистой терапии уже не так высока, как в начале болезни.

Поэтому следует признать абсолютно доказанным тот факт, что профилактика развития нейропатии и других осложнений сахарного диабета должна начинаться сразу после выявления диабета и продолжаться в течение всего периода его лечения.

Диабетическая нейропатия: диагностика, лечение, профилактика

Нейропатия, имеющая характерную клиническую картину, в большинстве случаев возникает как проявление других патологических состояний. В настоящее время насчитывается около 400 заболеваний, одним из признаков которых является поражение нервных волокон.

Большинство из них встречается довольно редко, и для многих практикующих врачей основная патология, сопровождающаяся развитием нейропатии, – это сахарный диабет. В развитых странах он занимает одно из первых мест по частоте возникновения нейропатии (около 30%). Согласно различным исследованиям, диабетическая полинейропатия выявляется у 10-100% больных сахарным диабетом.

Патогенез

В патогенезе диабетической нейропатии наиболее важную роль играют микроангиопатия и метаболические нарушения. Микроангиопатия – это функциональные и/или структурные изменения капилляров, отвечающих за микроциркуляцию в нервных волокнах.

Метаболические нарушения включают следующие процессы:

• активизация так называемого полиолового шунта (нарушение обмена фруктозы) – альтернативный путь метаболизма глюкозы, при котором она превращается с помощью фермента альдозоредуктазы в сорбит, а затем во фруктозу; накопление этих метаболитов ведет к повышению осмолярности межклеточного пространства и отеку нервной ткани;
• снижение уровня миоинозит с последующим уменьшением синтеза фосфоинозит (компонент мембран нервных клеток) приводящие, в итоге, к снижению энергетического обмена и нарушению проведения нервного импульса;
• неферментативное и ферментативное гликозилирование белков – миелина и тубулина (структурные компоненты нервного волокна), приводящее к демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса;
• гликозилирование белков базальной мембраны капилляров вызывает ее утолщение и расстройство обменных процессов в нервных волокнах;
• усиление окислительного стресса (увеличение окисления глюкозы и липидов, снижение антиоксидантной защиты), следствием чего является накопление свободных радикалов, оказывающих прямое цитотоксическое действие;
• выработка аутоиммунных комплексов; по некоторым данным, антитела к инсулину угнетают фактор роста нервов, что ведет к атрофии нервных волокон.

Классификация

1. Субклиническая стадия:

• Изменение результатов электродиагностических тестов: уменьшение проводимости нервного импульса в чувствительных и двигательных периферических нервах, снижение амплитуды индуцированных нервно-мышечных потенциалов.
• Изменение результатов тестов на чувствительность: вибрационную, тактильную, температурную.
• Изменение результатов функциональных тестов, характеризующих деятельность вегетативной нервной системы: нарушение функции синусного узла и ритма сердца, нарушение зрачкового рефлекса.

2. Клиническая стадия

3. Диффузная нейропатия

4. Дистальная симметричная нейропатия: преимущественное поражение чувствительных нервов (сенсорная форма), преимущественное поражение двигательных нервов (моторная форма), комбинированное поражение нервов (сенсомоторная форма).

5. Автономная нейропатия:

• желудочно-кишечного тракта: атония желудка, атония желчного пузыря, диабетическая энтеропатия (ночная диарея);
• сердечно-сосудистой системы: безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, нарушение ритма сердца;
• мочевого пузыря;
• половой системы: эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция;
• других органов и систем: нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения, бессимптомные гипогликемии.

7. Очаговая нейропатия: черепных нервов, мононейропатия (верхних или нижних конечностей), множественная мононейропатия, полирадикулопатия, плексопатия.

Диагностика

1. Сбор анамнеза и выявление жалоб больного (вопросы для определения субъективных симптомов разных форм нейропатии представлены в таблице).

Перечисленные выше тесты позволяют быстро и достоверно выявить признаки периферической диабетической нейропатии. Для более детальной диагностики и обнаружения других форм нейропатии проводятся электромиография, электрокардиография (тесты с глубоким дыханием, проба Вальсальвы, проба с изменением положения тела), измерение артериального давления (пробы с изменением положения тела, с длительным сдавлением кистей рук), рентгеноскопия желудка с контрастированием и без него, ультразвуковое исследование брюшной полости, внутривенная урография, цистоскопия и др.

Лечение и профилактика

В настоящее время лечение диабетической полинейропатии проводят в несколько этапов.

1. На первом этапе осуществляют коррекцию гликемии. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказали, что достижение оптимального уровня глюкозы в крови в течение 1 сут препятствует развитию проявлений диабетической нейропатии. Самое современное и грамотное лечение нейропатии будет неэффективным без стойкой компенсации сахарного диабета.
2. На втором этапе добиваются снижения массы тела больного, оптимизации режима физических нагрузок, поддержания нормального артериального давления.
3. На третьем этапе назначают нейротропные витамины (группа В).
4. На четвертом этапе – препараты альфа-липоевой кислоты, а при их неэффективности в случае раздельного использования проводят комбинированную терапию нейротропными витаминами, препаратами альфа-липоевой кислоты и другими средствами.

Ниже рассмотрены основные лекарственные средства, применяемые при диабетической нейропатии.

Нейротропные витамины являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктов гликозилирования белков. Препараты этих витаминов назначали при диабетической нейропатии достаточно длительное время, однако их терапевтический эффект был выражен слабо.

Это объясняется ограниченным всасыванием водорастворимых препаратов в кишечнике и их слабым проникновением через мембраны нервных клеток. Решить данную проблему можно посредством увеличения доз используемых средств и путем превращения водорастворимых препаратов в жирорастворимые. Этим требованиям отвечают бенфотиамин и Мильгамма для приема внутрь (Wörwag Pharma, Германия).

Бенфотиамин – это жирорастворимая форма витамина В1, которая в 10 раз лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте и легче попадает в нервную ткань, чем водорастворимые препараты группы В. Бенфотиамин применяют по 150 мг/сут в течение 1,5-3 мес.

Одно драже Мильгаммы содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина (витамин В6). Ее назначают по 1 драже 3 раза в сутки в течение 1,5-2 мес. Раствор для инъекций Мильгаммы (1 ампула по 2 мл) содержит 100 мг тиамина (витамин В1), 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина (витамин В12), 20 мг лидокаина и 40 мг бензилового спирта.

В тяжелых случаях и при болевой форме нейропатии лечение начинают с ежедневных инъекций Мильгаммы (2 мл) глубоко в мышцу (10 инъекций), а в дальнейшем переходят на прием препарата в форме драже. Курс профилактики диабетической нейропатии предусматривает прием Мильгаммы по 1 драже 3 раза в сутки в течение 3 нед каждые 3 мес.

Внимание!Альфа-липоевая кислота является коферментом ключевых ферментов цикла Кребса, что позволяет восстановить энергетический баланс нервных структур, и антиоксидантом (естественный окислитель), что дает возможность предотвратить дальнейшее повреждение нервных структур и защитить нервную ткань от воздействия свободных радикалов.

Вначале, на протяжении 2-4 нед, альфа-липоевую кислоту в виде препарата Тиогамма (Wörwag Pharma, Германия) назначают ежедневно внутривенно капельно 600 мг/сут (минимальный курс 15, оптимально – 20 вливаний). В дальнейшем переходят на прием таблеток Тиогаммы, содержащих 600 мг альфа-липоевой кислоты, 600 мг/сут в течение 1,5-2 мес. Профилактический курс предполагает прием 600 мг/сут препарата в течение 1 мес каждые 3 мес.

Для повышения антиоксидантной защиты, улучшения пролиферации клеток, тканевого дыхания, предупреждения повышенной проницаемости и ломкости капилляров больным с диабетической нейропатией назначают препараты витамина Е, например Окситекс, по 1 капсуле ежедневно в течение 2 мес.

«12817»]

Для восполнения дефицита микроэлементов в организме назначают препараты магния и цинка. С целью устранения ночных судорог икроножных мышц, улучшения сократительной функции миокарда используют такие препараты магния, как магния сульфат и магния оротат.

Магния сульфат вводят вместе с препаратами альфа-липоевой кислоты внутривенно струйно медленно (в течение 10 мин) по 10-20 мл 10% раствора. В дальнейшем назначают магния оротат по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, затем – по 500 мг 2-3 раза в сутки ежедневно. Продолжительность курса лечения – не менее 4-6 нед.

Дефицит цинка при сахарном диабете является одной из причин эректильной дисфункции (цинк участвует в метаболизме тестостерона), может вызывать гипотрофию яичек и нарушение сперматогенеза, снижение либидо. Дефицит цинка, как правило, имеется при хронической почечной недостаточности. Для его восполнения назначают цинка сульфат 10 мг/сут (в пересчете на цинк) в течение 1,5-2 мес.

Для лечения болевой формы диабетической нейропатии к вышеперечисленным препаратам можно добавлять различные аналгезирующие средства (ацетилсалициловая кислота, парацетамол и др.), трициклические антидепрессанты (амитриптилин – 25, 50 или 100 мг на ночь), противосудорожные средства карбамазепин в высоких дозах – 600-1200 мг/сут, фенитоин – начальная доза 3-4 мг/кг в сутки, поддерживающая – 200-500 мг/сут, местно применяют крем с капсаицином.

Совет!Для лечения автономной нейропатии желудочно-кишечного тракта используют: при атонии желудка – цизаприд (по 5-40 мг 2-4 раза в сутки за 15 мин до еды), метоклопрамид (по 5-10 мг 3-4 раза в сутки), домперидон (по 10 мг 3 раза в сутки), эритромицин (суточная доза 1-4 г в 4 приема); при энтеропатии – антибиотики широкого спектра действия на 2-3 дня ежемесячно (при отсутствии дисбактериоза!), лоперамид (первая доза – 2 мг, далее 2-12 мг в сутки до частоты стула 1-2 раза в сутки, но не более 6 мг на каждые 20 кг массы тела больного в сутки).

Для лечения автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы применяют кардиоселективные бета-адреноблокаторы бисопролол, блокаторы кальциевых каналов – верапамил, а также препараты магния – магния сульфат, магния оротат. Бисопролол – высокоэффективный кардиоселективный бета-адреноблокатор, который практически не блокирует бета2-рецепторы сосудов бронхов и кишечника.

Его назначают, начиная с 1,25 мг, с постепенным повышением дозы до эффективной, но не более 10 мг/сут. Независимо от дозы, препарат принимают 1 раз в сутки. Доза верапамила – по 40-80 мг 3 раза в сутки.

Для лечения эректильной дисфункции используют силденафил (если нет противопоказаний), алпростадил (интракавернозно), цинка сульфат, вакуум-терапию, протезирование полового члена, психологическое консультирование.

Для общей профилактики гиповитаминоза и осложнений больным сахарным диабетом назначают поливитаминные препараты. Оптимальным набором витаминов и микроэлементов обладает препарат «Витамины для больных диабетом». Одна таблетка препарата содержит витамин С (90 мг), витамин Е (18 мг), бета-каротин (2,1 мг), ниацин (7,5 мг), пантотеновую кислоту (3 мг), витамин В6 (1,6 мг), витамин В1 (1,1 мг), витамин В2 (1,5 мг), фолиевую кислоту (0,3 мг), биотин (0,03 мг), витамин В12 (0,0015 мг), а также цинк (12 мг) и хром (200 мкг). «Витамины для больных диабетом» принимают 1 таблетку в сутки курсами по 2-3 мес в конце зимы – начале весны ежегодно.

Лечение диабетической полинейропатии

Социально-экономическую значимость проблемы диабетической нейропатии трудно переоценить, поскольку сахарный диабет – одно из самых распространённых заболеваний современности. По оценкам ВОЗ, более 180 млн человек в мире больны диабетом, и к 2030 г. эта цифра может более чем удвоиться. Нарушение обмена веществ при сахарном диабете приводит, так или иначе, к поражению всех органов и систем организма.

Чаще всего инвалидизация и сокращение продолжительности жизни пациентов с диабетом являются следствием поздних сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических сосудов (макроангиопатии), а также ретинопатии, нефропатии, нейропатии (микроангиопатии). Диабетическая нейропатия (наиболее распространённой формой диабетической нейропатии является полинейропатия) затрагивает более 50 % больных диабетом.

Важно!Полинейропатии характеризуются диффузным поражением нервных волокон, входящих в состав различных нервов, и занимают ведущее место среди неврологических осложнений соматических заболеваний. Как правило, клинические симптомы развиваются спустя 5-10 лет от начала основного заболевания, считается, что не менее чем у 10 % пациентов сахарный диабет и верифицируется только после манифестации нейропатии.

Обычно диабетическая нейропатия проявляется покалываниями, болями, онемением или слабостью в руках и ногах. К факторам риска развития полинейропатии у больных диабетом относят длительность самого заболевания, уровень и значительные колебания HbA1c (гликозилированный гемоглобин является показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней) в крови, дислипидемию, высокий индекс массы тела, альбуминурию, гипертензию и курение.

Сегодня достижение стабильной нормогликемии является первым этапом в лечении диабетической нейропатии, который, тем не менее, имеет огромное значение, что подтверждается сопоставимостью частоты развития нейропатий у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Так, в исследовании DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) было показано, что адекватный гликемический контроль приводил к уменьшению частоты развития новых случаев полинейропатии, а у пациентов с недавно выявленной полинейропатией на фоне стабильного гликемического контроля отмечался регресс клинических симптомов.

Последовавшее затем исследование, в которое было включено большинство участников DCCT показало, что предшествующий длительный адекватный гликемический контроль достоверно улучшал отдалённый прогноз, снижая вероятность развития полинейропатии и других поздних осложнений диабета. Однако в рутинной клинической практике, оптимальная и длительная компенсация углеводного обмена достигается у относительно небольшого числа пациентов.

«12817»]

Учитывая прогрессирующий характер заболевания, весьма актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии. При нарушениях, приводящих к снижению качества жизни пациента, наряду с базовыми антидиабетическими препаратами, рекомендуют применять также специфическое лечение поражённых нервных волокон и микрососудов.

Типичным поражением периферических нервов при диабете является дистальная полинейропатия. Метаболические изменения преимущественно поражают сенсорные нервные волокна, в результате чего возникают парестезии и боли. Пациентов беспокоят покалывания, онемение, зябкость стоп или чувство жжения, боли в конечностях. В течение нескольких лет болезненные симптомы появляются преимущественно в покое, а затем становятся всё более постоянными и интенсивными.

Внимание!Обычно с самого начала заболевания удаётся выявить нарушения болевой, температурной и/или вибрационной чувствительности, снижение рефлексов и двигательные расстройства. Помимо борьбы с гипергликемией, многие авторы связывают определённые перспективы в лечении диабетической нейропатии с проведением профилактической терапии, направленной на улучшение метаболизма нервной ткани.

Собственно метаболическая терапия предполагает применение препаратов, содержащих вещества, свойственные внутренней среде организма и обладающих первично метаболическим действием, т. е. влияющих на гомеостаз, непосредственно включаясь в биохимические процессы в качестве субстратов, коферментов, кофакторов или других участников метаболизма, а не через регулирующие механизмы, как абсолютное большинство лекарств.

Обычно метаболические препараты имеют вспомогательное значение, но при нейропатиях их роль возрастает, поскольку нарушения метаболизма являются, в данном случае, важным звеном патогенеза. Патогенетически обоснованным при лечении диабетической нейропатии является, таким образом, применение витаминов группы В, благодаря их специфическому нейротропному действию.

Витамины группы В широко назначают в качестве метаболической терапии с целью улучшения функции периферических вегетативных нервных волокон, замедления прогрессирования осложнений и уменьшения интенсивности болевого синдрома.

Нейротропными традиционно считаются следующие витамины группы В – тиамин (В1), пиридоксин (B6) и цианокобаламин (B12). Эти витамины обладают разнообразными метаболическими и клиническими эффектами, но их объединяет высокая значимость для нормального функционирования нервной ткани.

При создании высоких концентраций тиамина в крови его нейротропное действие проявляется уменьшением болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервных волокнах. Особое значение в лечении осложнений сахарного диабета имеет способность высоких концентраций тиамина блокировать гликирование белка.

Витамин B6 – пиридоксин – является кофактором более чем для 100 ферментов, влияет на структуру и функцию нервной ткани, в первую очередь благодаря способности регулировать метаболизм аминокислот, обеспечивая, таким образом, нормализацию белкового обмена и препятствуя накоплению избыточных количеств нейротоксичного аммиака.

Оптимизация деятельности нервной системы дополнительно обеспечивается участием пиридоксина в синтезе катехоламинов, гистамина и тормозящего медиатора ЦНС – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Кроме того, пиридоксин увеличивает внутриклеточные запасы магния, играющего важную роль в обменных процессах и в деятельности нервной системы.

Для коррекции нарушений обмена, возникающих при сахарном диабете, важную роль играет анаболическая функция третьего нейротропного витамина – цианокобаламина (B12). При лечении диабетической нейропатии наиболее значимы способность витамина В12 восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать нейрогенные боли. В лечении полинейропатий возможно использование как каждого из нейротропных витаминов в отдельности, так и их комплексы.

Совет!Витамин В1 (тиамин). Как и другие водорастворимые витамины при приёме внутрь, тиамин имеет низкую биодоступность, что не может быть компенсировано увеличением дозы, поскольку всасывание тиамина осуществляется посредством активного транспорта, т. е. механизма, способного к «насыщению», что ограничивает всасывание. Значительно большей биодоступностью и отсутствием эффекта «насыщения» обладает уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью – бенфотиамин.

Бенфотиамин, благодаря своей жирорастворимости, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, а также через липофильную оболочку нервных клеток. Внутри клеток бенфотиамин быстрее превращается в тиаминдифосфат, который способствует оптимальной утилизации глюкозы. Таким образом, липофильный бенфотиамин обладает лучшей фармакокинетикой, что определяет его использование с большей эффективностью.

Витамин В6 (пиридоксин). Пиридоксин всасывается в тощей кишке с помощью механизма пассивной диффузии, который не имеет эффекта насыщения, в связи с чем поступление пиридоксина в кровь зависит от его концентрации в просвете кишки.

Витамин В12 (цианокобаламин). Для всасывания в кишечнике соответствующих суточной потребности доз цианокобаламина, синтезирующихся микрофлорой кишечника и поступающих с пищей, используется внутренний антианемический фактор Касла.

«12817»]

При создании в кишечнике более высоких, чем физиологические, концентраций цианкобаламина, всасывание возможно и без участия фактора Касла за счёт пассивного транспорта и пиноцитоза. Длительное сохранение цианокобаламина в организме обусловлено, в частности, эффектом печёночно-тонкокишечной циркуляции. При внутримышечном введении тиамина, пиридоксина и цианокобаламина их биодоступность составляет около 20 %.

Компания Вёрваг Фарма представляет на рынке два высокоэффективных нейротропных препарата, которые составляют единый курс лечения:

• Мильгамма – инъекционный препарат, содержащий в 2 мл (1 ампула) по 100 мг тиамина и пиридоксина, а также 1000 мкг цианокобаламина. Наличие в составе препарата 20 мг лидокаина и малый объём ампулы делают инъекции практически безболезненными, а лечение комфортным для пациента;
• Мильгамма композитум – комбинированный препарат, содержащий в 1 драже 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина.

Курс лечения состоит из 10 внутримышечных инъекций Мильгаммы и 6 недель перорального приёма Мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день. Профилактические курсы Мильгаммы композитум рекомендуется проводить 2 раза в год.

Эффективность препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум доказана многочисленными исследованиями.

Важно!Большинство исследований представляют результаты применения стандартной дозы Мильгаммы композитум (по 3 драже в сутки, что соответствует 300 мг бенфотиамина и 300 мг пиридоксина) для лечения диабетической полинейропатии.

Практически все исследователи включали пациентов с болевой формой нейропатии, и всеми была показана высокая эффективность приёма Мильгаммы композитум внутрь в отношении болевого синдрома.

По данным различных авторов, уже через 3 недели приёма Мильгаммы интенсивность спонтанных болей в ногах уменьшалась на 30-50 %, причём большинство пациентов, принимавших до лечения анальгетические средства, к этому моменту отказывались от них. К концу 6-недельного курса терапии интенсивность болей уменьшалась в 2-3 раза и более, что зависело от их исходной интенсивности – чем сильнее был выражен болевой синдром, тем труднее достигался положительный эффект. Полного исчезновения болей удавалось добиться в 30-66 % случаев.

Сходные результаты в отношении динамики вибрационной чувствительности представлены G. Jermendy: параллельно порогу вибрационной чувствительности снижались пороги тактильной и температурной чувствительности. Все авторы единодушны в том, что препарат хорошо переносится; в единичных случаях отмечались аллергические реакции в виде кожного зуда и крапивницы.

Таким образом, одним из наиболее постоянных и в то же время демонстративных эффектов, наблюдаемых при приёме Мильгаммы композитум, можно считать купирование болевого синдрома, связанного с поражением периферической нервной системы. Однако, несмотря на выраженность и стабильность анальгезирующего эффекта, для его развития требуется определённое время, что при многих нейрогенных болевых синдромах высокой интенсивности ограничивает применение пероральных препаратов, поэтому рекомендуется комбинированный курс Мильгаммы и Мильгаммы композитум.

Согласно результатам исследований, ежедневные внутримышечные инъекции 2 мл Мильгаммы при острых болях в спине по влиянию на болевой синдром сравнимы с ежедневными инъекциями 75 мг диклофенака, причём выраженный положительный эффект на фоне Мильгаммы достигался даже чаще, а побочные эффекты практически отсутствовали.

В другом клиническом исследовании у 24 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа проводили лечение препаратом Мильгамма композитум и об эффективности судили по скорости проведения нервного импульса. Первые две недели препарат назначался в дозе 320 мг, а затем по 120 мг в течение следующих 10 недель. В группе лечения показатели скорости проведения импульса по нерву (n. peroneus) достоверно улучшились.

Внимание!Было также отмечено достоверное улучшение вибрационной чувствительности. В период исследования, которое продолжалось в течение года, больные получали поддерживающую дозу препарата Мильгамма композитум. Скорость проведения импульса по нерву и вибрационная чувствительность к концу исследования ещё возросли.

И, наконец, в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании BENDIP (BENfotiamine in the treatment of DIabetic Polineuropathy, 2008) также было показано положительное воздействие бенфотиамина на симптомы диабетической полинейропатии. Таким образом, благодаря улучшению метаболизма глюкозы и другому (антиоксидантному) воздействию, бенфотиамин расширяет возможности лечения пациентов с диабетической полинейропатией.

Благоприятный эффект бенфотиамина был показан и в терапии алкогольной (второй по частоте встречаемости) полинейропатии. Так, в контролируемом исследовании «BAP 1 STUDY» (Benfotiamine in Treatment of Alcoholic Polineuropathy) в течение 8 недель при алкогольной полинейропатии в одной группе больных (30 пациентов) использовали перорально бенфотиамин в дозе 320 мг/сут, во второй группе (26 пациентов) – перорально комбинацию бенфотиамина, пиридоксина и цианокобаламина, а в третьей группе (28 пациентов) – перорально плацебо.

«12817»]

Бенфотиамин улучшал вибрационную чувствительность, мышечную силу и состояние больных по шкале нейропатических нарушений в обеих группах, получавших только бенфотиамин или его комбинацию с другими витаминами группы В.

В российских исследованиях по диагностике и лечению нейропатической боли (Е.И. Анисимова, А.Б. Данилов, 2001; Е.И. Анисимова, А.Б. Данилов, 2003) было также показано, что бенфотиамин достоверно уменьшал интенсивность болевого синдрома при алкогольной полинейропатии.

У 14 человек, участвовавших в исследовании, использовали бенфотиамин перорально в дозе 450 мг/сут в течение 2 недель и затем в дозе 300 мг/сут ещё в течение 4 недель. Было отмечено достоверное уменьшение болей, сенсорного и моторного дефицита и улучшение ЭМГ-показателей.

В 2008 г. эффективность и безопасность применения витаминов группы В в лечении полинейропатий стали объектом систематического Кохрановского обзора (Ang CD, M.J.M. Alviar, A.L. Dans и соавт., 2008). Преимущественно исследования, попавшие в обзор, касались применения различных доз бенфотиамина. Заключение авторов относительно эффективности данного вмешательства не были однозначно положительными (указывалось на недостаточное количество исследований, соответствующих критериям включения в обзор), но отмечена хорошая переносимость препаратов, согласно всем включённым источникам.

Согласно существующим правилам, типовая клинико-фармакологическая статья (ТКФС, типовая инструкция к применению) к препарату должна содержать только надёжную, проверенную в качественных клинических исследованиях информацию. Если относительно какого-либо аспекта применения препарата информации недостаточно – компания-производитель обязана отметить это в ТКФС в разделе «Противопоказания».

Совет!Чаще всего с таким положением вещей сталкиваются педиатры – именно отсутствие крупных контролируемых исследований с участием детей приводит к тому, что более половины лекарств в практике детского врача в соответствующих разделах своих ТКФС содержат, как и Мильгамма, противопоказание: «Детский возраст, в связи с отсутствием данных».

Но исследования по эффективности и безопасности применения Мильгаммы и Мильгаммы композитум у детей существуют (основанием к их проведению явились, очевидно, обнадёживающие результаты предшествующих исследований на взрослых), и авторы оценивают результаты как, безусловно, положительные.

Так, на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ РФ (Г.И. Сивоус, 2005) проведено открытое контролируемое исследование эффективности и безопасности Мильгаммы композитум у детей, подростков и молодых взрослых с диабетической периферической сенсорно-моторной полинейропатией.

После 6 недель терапии достоверно снизилось число жалоб и улучшились объективные симптомы полинейропатии, наблюдалась положительная динамика электромиографических параметров. Потребность больных в инсулине при этом не изменилась.

Н.В. Болотова и С.В. Худошина (2007) изучали различные способы коррекции диабетической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. В исследование были включены 100 пациентов (средний возраст – 12,5 ± 1,5 лет; средняя длительность диабета – 6,5 ± 2,5 лет), которые были разделены на 4 группы по 25 человек по типам вмешательств. Всем пациентам проводили коррекцию уровня гликемии посредством изменения дозы инсулина и характера питания и, кроме того, лечение включало:

• в 1-й группе (контрольной) – только коррекцию гликемии;
• во 2-й группе – магнитотерапию;
• в 3-й группе – Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза/сут.;
• в 4-й группе – магнитотерапию и Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза/сут.

Степень компенсации углеводного обмена определяли по уровню HbAc1, метаболические изменения – по уровню метаболитов NO (аналитическим методом).

Результаты, которые оценивали через 1,5 мес после лечения, показали, что результаты лечения в 3-й и 4-й группах были достоверно лучше, чем в контрольной. Наибольший эффект отмечался у детей, получавших комплексное лечение полинейропатии (препарат «Мильгамма композитум» совместно с магнитотерапией, 4-я группа), на фоне которого уровень метаболитов NO в сыворотке крови снизился в среднем в 2,5 раза, а проводимость периферических нервов увеличилась в 1,4 раза.

Важно!По мнению авторов, эффективность Мильгаммы композитум при диабетической полинейропатии у детей может считаться доказанной, особенно в составе комплексного лечения, включающего, помимо медикаментозных препаратов, физические методы терапии, которые могут оказывать как местное, так и общее действие, вызывать адаптивные реакции, способствующие нормализации обменных процессов, улучшению микроциркуляции и периферического кровообращения, восстановлению проводящей функции периферических нервов.

В.Р. Чистякова (2003 г.) приводит положительные результаты применения Мильгаммы при острой нейросенсорной тугоухости у детей. Отмечается, что использование этого препарата в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет в 3 раза сократить продолжительность терапии нейросенсорной тугоухости при достижении более стойкого терапевтического эффекта. Мильгамма не вызывала побочных эффектов и хорошо переносилась больными.

«12817»]

Ещё одно исследование В.Р. Чистяковой (2008 г.) с участием 123 детей с различными неврологическими поражениями ЛОР-органов показало возможность использования Мильгаммы в качестве монотерапии при парезах мягкого неба разной этиологии, субъективном шуме в ушах, гиперакузии, фонофобии и гипокинетической дисфонии у подростков с выраженными явлениями юношеской вегетососудистой дистонии.

Высокая терапевтическая эффективность препарата, хорошая переносимость и удобство применения позволяют, по заключению автора, оценивать этот препарат как наиболее перспективный при лечении неврологических поражений ЛОР-органов у детей.

Таким образом, и результаты экспериментальных работ, и данные клинических исследований позволяют считать, что Мильгамма и Мильгамма композитум занимают видное место в клинической практике (в т. ч. и педиатрической) как при лечении диабетической полинейропатии, так и у пациентов с нейропатиями другого происхождения.

Диабетическая невропатия

Поражение ПНС относятся к основным осложнениям сахарного диабета наряду с поражением глаз и почек. Оно происходит как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом диабете. Различные варианты диабетической невропатии выявляются клинически у 15 % больных сахарным диабетом, электрофизиологически – не менее чем у половины больных.

При этом у 8 % больных признаки полиневропатии выявляются уже в момент установления диагноза, а с увеличением продолжительности заболевания и возраста больного вероятность поражения ПНС повышается. Если продолжительность диабета превышает 20 лет, клинические признаки невропатии выявляются более чем у половины больных. В некоторых случаях невропатия предшествует появлению признаков сахарного диабета.

Патогенез

Патогенез диабетических невропатий остается неясным. Поражение ПНС при сахарном диабете связывают с микроангиопатией, вызывающей ишемическое повреждение нервов и являющейся основной причиной остро развивающихся асимметричных невропатий, и/или с метаболическими нарушениями в нейронах и леммоцитах, характеризующимися накоплением сорбитола или дефицитом миоинозитола в результате активации полиольного пути утилизации глюкозы. Это имеет особенно важное значение в развити симметричных медленно нарастающих полиневропатий.

Внимание!Как правило, выраженность диабетической невропатии нарастает с увеличением степени и длительности гипергликемии. Возможно, определенную роль играют снижение синтеза и нарушение аксонального транспорта белков в периферических нейронах, снижение активности ионных каналов, нарушение синтеза белка миелина, неферментное гликозилирование белков периферических невров.

Не исключено, что определенную роль в генезе невропатии играют и генетические факторы, значение которых в патогенезе самого сахарного диабета представляется несомненным.

Клиника

Различные варианты диабетической невропатии отличаются по клинике, патогенезу, гистологическим изменениям, течению, реакции на лечение, прогнозу.
Некоторые невропатии развиваются медленно. Протекают латентно, другие проявляются остро. Различные варианты невропатии нередко сочетаются друг с другом.

Симметричная дистальная сенсорная полиневропатия. Наиболее частая форма диабетической невропатии, преимущественно поражающая аксоны тонких немиелинизированных или маломиелинизированных чувствительных и вегетативных волокон. Этот тип невропатии, как правило, отражает длительность и тяжесть гипергликемии, но иногда бывает первым проявлением скрыто протекавшего диабета или выявляется при легком течении заболевания.

Обычно наблюдается сочетание невропатии и ретинопатии. В большинстве случаев этот вариант невропатии протекает легко, и лишь у части больных отмечаются тяжелые расстройства. Клинические проявления зависят от типа поражаемых волокон.

При преимущественном поражении тонких волокон наиболее характерны нарушения болевой и температурной чувствительности. Полиневропатия обычно начинается исподволь, иногда асимметрично, и медленно прогрессирует, со временем всегда становясь симметричной.

В клинической картине доминируют нарушения чувствительности: онемение, жжение, боли и ди-зестезии в стопах. Боли могут усиливаться в ночное время, они нередко стихают после хождения, что отличает их от болей при поражении периферических сосудов. Парестезии характеризуются ощущением холода, покалывания, жжения.

Кожа становится крайне болезненной. Иногда больной не переносит прикосновение белья. Постепенно чувствительные нарушения распространяются от дистальных отделов ног к проксимальным (что отражает текущий процесс ретроградной аксональной дегенерации, начинающийся с самых длинных аксонов). Кисти обычно вовлекаются лишь после того, как нарушения чувствительности дошли до уровня колен.

Двигательные и чувствительные нарушения на руках всегда выражены слабее, чем на ногах. При осмотре отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков и перчаток, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, вначале ахилловых, затем коленных. Но если полиневропатия вовлекает только мелкие волокна, сухожильные рефлексы могут длительное время оставаться сохранными, несмотря на выраженные расстройства чувствительности. В тяжелых случаях нарушения чувствительности захватывают передние отделы грудной клетки и живота.

При преимущественном поражении толстых волокон обнаруживают нарушения глубокой чувствительности, раннее выпадение рефлексов, сенситивную атаксию, ощущение стягивания конечностей, электрических разрядов (аналогичные симптомы отмечаются и при поражении задних столбов спинного мозга), раннее выпадение рефлексов (псевдотабетический синдром). Сходство с сухоткой спинного мозга усиливается при наличии зрачковых нарушений. Возможно сочетанное поражение толстых и тонких волокон.

Двигательные нарушения выражены минимально и часто ограничиваются легкой слабостью и атрофией мышц стопы. Изредка развивается паралич разгибателей стоп, в результате чего больной не может встать на пятки, а при ходьбе выявляется степпаж. В последующем может присоединиться умеренная слабость собственных мышц кисти.

Совет!Обычно слабость не наблюдается в проксимальных отделах конечностей. При более выраженной слабости и похудании в дистальных отделах конечностей следует исключить другой вариант полиневропатии, например парапротеинемическую полиневропатию или ХВДП.

В местах давления (например, в области головок плюсневых костей) могут образовываться безболезненные язвы, чему способствуют нарушения кровообращения и трофики в конечности. Иногда возникает нейроартро-патия (сустав Шарко), проявляющаяся прогрессирующей деформацией голеностопного сустава или суставов стопы. Сустав Шарко может развиваться на фоне минимальных проявлений полиневропатии.

В патогенезе язв имеют значение четыре фактора: поражение мелких сосудов, нарушение чувствительности, вегетативная дисфункция, вторичная инфекция. Вследствие атрофии мышц стопы происходит увеличение площади контакта подошвы с опорой, что приводит к травмам. Мелкие травмы из-за нарушения болевой чувствительности остаются незамеченными и нередко инфицируются.

«12817»]

Увеличивается приток крови к стопе вследствие расширения денервирован-ных артериовенозных шунтов, контролируемых симпатическими нервами. Усиленная резорбция костей и нейроостеоартропатия также могут возникать вследствие повышенного кровотока. Невропатические язвы и артропатии приводят к выраженной деформации суставов, вторичному инфицированию с развитием остеомиелита или гангрены (диабетическая стопа).

Боль при диабетической невропатии имеет сложный генез. Ее проявление связывают с регенерацией тонких немиелинизированных волокон или с гипергликемией. Известно, что гипергликемия может снижать болевой порог и уменьшать эффект анальгетиков, поэтому нормализация содержания глюкозы в крови может привести к существенному уменьшению боли. У большинства больных боли имеют тенденцию к спонтанному улучшению в течение нескольких месяцев, но иногда они неуклонно прогрессируют.

Важно!Изредка интенсивный болевой синдром развивается остро (острая болезненная полиневропатия) и сопровождается депрессией, нарушением сна, анорексией и быстрым снижением массы тела (диабетическая невропатическая кахексия). Данное состояние, как правило, является осложнением длительно протекающего, но не распознанного или плохо контролируемого диабета. Несколько чаще этот вариант невропатии встречается у мужчин. Иногда симптомы появляются в тот момент, когда начато лечение.

Боль интенсивна, симметрична, имеет жгучий характер и чаще начинается с дистальных отделов, постепенно распространяясь на проксимальные, но иногда она с самого начала вовлекает проксимальные отделы, локализуясь по передней поверхности бедер. Боль усиливается при малейшем соприкосновении с одеждой или постельным бельем. Нарушения чувствительности часто минимальны. Слабость и атрофия мышц частично имеют нейрогенный характер, но могут быть связаны и с кахексией.

Нередко ограничение движений обусловлено не мышечной слабостью, а болью. С увеличением массы тела боли уменьшаются. Если боль началась на фоне быстрой нормализации уровня глюкозы, то контроль над гипергликемией следует ослабить и добиваться нормогликемии постепенно.

Антидепрессанты не только уменьшают боль, но и способствуют увеличению массы тела. Полное восстановление является правилом, но происходит в течение 6-24 мес, что связывают с завершением регенерации аксонов.

Вегетативная полиневропатия

Обычно сопутствует сенсомоторным нарушениям, но иногда ее проявления выходят на первый план и развивается синдром диабетической пандисавтономии. В клинической картине доминируют признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия, фиксированный пульс), мочеполовой системы (импотенция, ретроградная эякуляция, нарушение мочеиспускания), желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, парез желудка).

Ортостатическая гипотензия может провоцироваться введением инсулина, обладающего сосудорасширяющим действием. При падении артериального давления не возникает компенсаторной тахикардии. При вегетативной невропатии встречаются безболевые инфаркты миокарда, случаи внезапной смерти.

Денервация надпочечников может быть причиной уменьшения вегетативной реакции на гипогликемию, что исключает возможность ее быстрого устранения (больные перестают ее замечать).

Симметричная проксимальная моторная невропатия. Редкий вариант диабетической полирадикулоневропатии, обычно возникающий у больных с инсулиннезависимым диабетом. Она развивается подостро, на протяжении нескольких недель или месяцев, характеризуется нарастающей слабостью и атрофией проксимальных мышц ног (прежде всего четырехглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничной мышцы и задних мышц бедра), иногда – мышц плечевого пояса и плеча.

У части больных возникает и слабость в дистальных отделах конечностей. Нарушения чувствительности выражены минимально или отсутствуют. Сухожильные и периостальные рефлексы выпадают. Иногда отмечается выраженный болевой синдром. Электрофизиологически выявляются признаки как сегментарной демиелинизации, так и аксонопатии.

Внимание!При исследовании ЦСЖ обычно выявляется умеренное повышение уровня белка до 1 г/л. На фоне нормогликемии обычно наблюдается хорошее восстановление в течение нескольких месяцев, но иногда оно бывает неполным.

Предполагают, что по крайней мере в части случаев симметричная проксимальная диабетическая невропатия обусловлена аутоиммунным васкулитом, в связи с чем предпринимаются попытки лечения в тяжелых случаях кортикостероидами, плазмаферезом или внутривенным введением иммуноглобулина, однако эффективность этих мер остается неясной.

Это состояние иногда ошибочно принимают за первичное мышечное поражение или миелопатию. Ошибки помогает избежать тщательный осмотр, выявляющий нарушение чувствительности и выпадение рефлексов на верхних и нижних конечностях, отсутствие проводниковых нарушений, данные ЭНМГ, а также отсутствие повышенной концентрации в крови КФК, характерной для миопатий.

Асимметричная проксимальная моторная невропатия (диабетическая амиотрофия)

Может быть обусловлена фокальным или мультифокальным повреждением верхнепоясничных корешков и/или поясничного сплетения (радикулоплексопатия). Она вызывает подчас тяжелые неврологические расстройства, но имеет, тем не менее, хороший прогноз.

«12817»]

В основе диабетической амиотрофии лежит аксональное поражение, вызванное микроангиопатией, приводящей к ишемии и инфаркту нерва. У 20-30 % больных с диабетической амиотрофией при биопсии кожных нервов выявляется микроваскулит, однако его роль в генезе диабетической невропатии остается малоизученной.

Диабетическая амиотрофия может быть первым проявлением диабета, но чаще возникает при длительно существующем заболевании. Диабетическая амиотрофия обычно развивается после 60 лет, чаще у больных со сравнительно легким инсулиннезависимым сахарным диабетом. Мужчины поражаются чаще, чем женщины. Начинается она с остро или подостро развивающихся интенсивных болей по передней поверхности бедра или пояснице.

Боль имеет жгучий характер, но может быть также глубинной и тупой. Снижение чувствительности обычно выражено минимально или отсутствует. Иногда выявляется гиперестезия. На фоне болевого синдрома возникают парез и атрофия передних мышц бедра. Боль обычно проходит в течение нескольких недель, но иногда продолжается несколько месяцев. Парез и атрофия сохраняются много месяцев, иногда сопровождаясь необъяснимым снижением массы тела, что часто вызывает подозрение о злокачественной опухоли.

Совет!При осмотре выявляют атрофию передних мышц бедра и выпадение коленного рефлекса, слабость сгибателей бедра, разгибателей голени, мышц, отводящих бедро. Таким образом, чаще всего вовлекаются мышцы, иннервируемые бедренным и запирательным нервами, что указывает на поражение корешков U-U или поясничного сплетения.

Отличить эти два состояния можно лишь с помощью электромиографии, которая позволяет выявить денервационные изменения в паравертебральных мышцах при радикулопатии, но не при плексопатии. У многих больных одновременно отмечаются проявления дистальной симметричной полиневропатии. Даже в тяжелых случаях прогноз благоприятен, но восстановление может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, а у части больных сохраняется резидуальный дефект.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с ишемией мышц бедра вследствие ангиопатии, возникающей иногда при тяжелом сахарном диабете и проявляющейся острой болью, локальной болезненностью и отекам. Особенно часто поражаются четырехглавая мышца, отводящие мышцы и двуглавая мышца бедра.

Торакоабдоминальная невропатия. Результат поражения нижнегрудных корешков Th6-Th2. Клинически обычно выявляется поражение одного-двух смежных корешков. Иногда симптоматика бывает двусторонней и сопровождается признаками поражения верхнепоясничных корешков.

Характерна интенсивная опоясывающая боль в средней или нижней части грудной клетки, иррадиирующая в верхние или средние отделы живота, которую нередко ошибочно принимают за проявление патологии органов брюшной полости, сердца, плевры.

Иногда таких больных даже подвергают операции (особенно часто холецистэктомии). При исследовании выявляется гипестезия или гиперестезия в соответствующих дерматомах. Одновременно поражаются и двигательные волокна, но чаще это протекает субклинически. При вовлечении нескольких смежных корешков, иннервирующих мышцы стенки живота, возможно формирование абдоминальной грыжи.

Денервация паравертебральных мышц на ЭМГ свидетельствует о поражении корешка или нерва. Боль обычно проходит в течение нескольких дней, тогда как нарушение чувствительности регрессирует в течение 4-6 нед.

Важно!Другие варианты диабетической радикулопатии. Иногда диабетическая радикулопатия вовлекает нижнепоясничные и верхнекрестцовые корешки L5-S2. При поражении корешка L, отмечается слабость разгибателей стопы, появляется степпаж (больной не может встать на пятку), при двустороннем поражении возникает двусторонняя свисающая стопа, которую нередко ошибочно расценивают как тяжелую дистальную полиневропатию.

Еще реже диабетическая радикулопатия поражает шейные корешки, из них чаще вовлекаются С5-С7, иногда с двух сторон. Радикулопатия нередко рецидивирует, меняя локализацию. Иногда корешки одновременно поражаются на нескольких уровнях (полирадикулопатия).

Случаи нижнепоясничной или шейной радикулопатии бывает нелегко дифференцировать от вертеброгенной патологии. Следует учитывать, что при диабетической радикулопатии слабо выражен вертебральный синдром (ограничение подвижности позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, сколиоз), боль не ослабевает в положении лежа и усиливается ночью. Изменения, выявляемые при рентгенографии, неспецифичны и не позволяют дифференцировать диабетическую радикулопатию от вертеброгенной.

Множественная мононевропатия. Проявляется острым ишемическим поражением отдельных нервов, одновременным или последовательным.

Краниальная невропатия

При этом особенно часто вовлекается глазодвигательный (Ш)нерв, реже отводящий (VI) и блоковый (IV) нервы (острая диабетическая офтальмоплегия). Обычно поражаются лица старше 59 лет. Заболевание начинается остро с интенсивной боли в периорбитальной области, которая опережает слабость на несколько дней.

При осмотре выявляются ограничение подвижности глазного яблока при сохраненных зрачковых реакциях. Это объясняется тем, что при ишемии страдают центральные волокна нерва, тогда как парасимпатические волокна, расположен-ные по периферии, остаются сохранными (при компрессии нерва, например, аневризмой задней соединительной артерии, первым симптомом обычно бывает расширение зрачка). Прогноз благоприятный, полное восстановление в течение 3-6 мес является правилом, но иногда оно несколько затягивается. В отдельных случаях краниальные невропатии рецидивируют.

Диагноз

Поскольку неврологические расстройства могут быть первым проявлением сахарного диабета, исследование уровня глюкозы в крови должно обязательно входить в комплекс обследований у любого больного с поражением ПНС. С другой стороны, следует предостеречь от некритического отнесения любой неврологической патологии у больного сахарным диабетом на счет этого заболевания.

Многие неврологические осложнения сахарного диабета относительно неспецифичны, в частности дистальная диабетическая полиневропатия клинически мало чем отличается от других метаболических или токсических полиневропатий (при уремии, алкоголизме, ревматических заболеваниях, гипотиреозе, интоксикациях, амилоидозе, парапротеинемии, паранеопластическом синдроме).

Поэтому диабетическую невропатию следует диагностировать только в том случае, когда исключены другие заболевания, способные вызвать сходную симптоматику. Семейный анамнез полиневропатии и наличие полой стопы могут свидетельствовать в пользу наследственных полиневропатий, острое начало и значительное повышение содержания белка в ЦСЖ более характерно для синдрома Гийена-Барре, а выявление парапротеина в сыворотке крови – в пользу первичного амилоидоза, миеломной болезни или доброкачественной гаммапатии.

При грудной радикулопатии необходим дифференциальный диагноз с заболеваниями брюшной полости, туберкулезным спондилитом, метастатическим поражением позвоночника и т. д. Поясничная пункция и исследование ЦСЖ проводят для того, чтобы исключить синдром Гийена-Барре или карциноматоз мозговых оболочек.

Уровень белка в ЦСЖ при диабетической невропатии часто повышен, но редко превышает 1,0 г/л. При множественной мононевропатии важен дифференциальный диагноз с васкулитами.

Лечение

Нормализация уровня сахара в крови – основное условие стабилизации и регресса проявлений диабетической невропатии. Однако в настоящее время нет доказательств, что перевод с пероральных противодиабетических средств на инсулин ускоряет восстановление при диабетической невропатии. Улучшение регистрируется не ранее 6 мес после стабилизации гликемии.

Внимание!Важное значение имеет нормализация массы тела, коррекция уровня липидов в крови. На практике часто применяют витамины группы В, пентоксифиллин, но их эффективность не доказана. В последние годы используют тиоктовую кислоту (тиоктацид, эспа-липон). При тяжелых формах невропатии лечение следует начинать с внутривенных капельных вливаний 300-600 мг однократно в сутки в течение 3-4 нед с последующим переходом на пероральный прием препарата в той же дозе в течение 2 мес.

Исследуется эффективность ингибиторов альдозредуктазы (альбрестатин, толрестат), а также ганглиозидов и сложных сиалогликолипидов, стимулирующих регенерацию аксонов, но в настоящее время эти препараты не могут быть рекомендованы для широкого применения. Сведения об эффективности диеты с ограничением миоинозитола противоречивы. Остается неясной роль иммунотерапии при симметричной проксимальной моторной невропатии.

Важное значение имеет симптоматическая терапия. При постоянных жгучих болях, помимо анальгетиков и НПВС, применяют трициклические или тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин или миансерин).

«12817»]

При плохой переносимости этих препаратов используют ингибиторы обратного захвата серотонина. Следует учитывать, что противоболевой эффект антидепрессантов иногда более выражен при назначении малых или средних доз. При стреляющих болях иногда эффективны противосудорожные средства, прежде всего карбамазепин. Дифенин тормозит секрецию инсулина, в связи с чем следует избегать приема этого препарата.

Возможно добавление к антидепрессантам нейролептиков, однако следует вспомнить о риске развития нейролептического синдрома. Для уменьшения боли применяют также мексилетин, клоназепам, клофелин, наружно препараты стручкового перца (капсаицин).

Особенно трудно лечение проявлений периферической вегетативной недостаточности. Для уменьшения ортостатической гипотензии рекомендуют спать на высокой подушке, использовать эластичные чулки, подсаливать пищу, не менять резко положение тела, снизить дозу или отменить сосудорасширяющие средства, уменьшить потребление алкоголя.

При неэффективности немедикаментозных мер назначают флудрокортизон, мидодрин или дигидроэрготамин, в качестве вспомогательных средств НПВС, иногда рблокаторы (пиндолол). При затрудненном мочеиспускании рекомендуют регулярное его опорожнение (каждые 34 ч), холиномиметики и а-адреноблокаторы. При замедленном опорожнении желудка показаны метоклопрамид, домперидон, малые дозы эритромицина, при диарее – малые дозы антибиотиков (например, тетрациклина), лоперамид или фосфат кодеина.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия — осложнение диабета с проявлением самых разнообразных симптомов. Заболевание связано с поражением нервов, при помощи которых головной и спинной мозг управляют всеми органами и мышцами.

Совет!Различают два вида нервной системы, так называемую соматическую и вегетативную. За работу и движение мышц отвечает соматическая нервная система, а вегетативная контролирует и регулирует дыхание, сердцебиение, работу почек и печени, выработку гормонов и пищеварение.

Чаще всего проявляется парестезиями и нарушением чувствительности конечностей, тахикардией, дисфагией, гипотензией, диареей, ангидрозом или мочеполовым расстройством. Диабетическая нейропатия предполагает обследование функционирования эндокринной, сердечной, пищеварительной и нервной систем.

Лечение проводится с помощью терапии инсулином, также применяют нейротропные препараты и антиоксиданты.

Диабетическая нейропатия — заболевание достаточно частое, встречается у половины пациентов с диагнозом сахарный диабет.

Классификация

Различают три вида диабетической нейропатии:

1. Синдром генерализованной симметричной полинейропатии с наибольшим поражением чувствительных, двигательных нервов; со смешанным поражением чувствительных, а также двигательных нервов; гипергликемическая нейропатия.
2. Синдром вегетативной диабетической нейропатии: урогенитальная, кардиоваскулярная, гастроинтестинальная, респираторная и судомоторная.
3. Синдром фокальной или мультифокальной диабетической нейропатии: тоннельная нейропатия, краниальная нейропатия, амиотрофия, радикулонейропатия, а также хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Также различают центральную нейропатию и ее виды:

• диабетическая энцефалопатия;
• острые сосудистые мозговые расстройства;
• острые психические расстройства.

Еще в клинической классификации выделяют несколько стадий развития:

• сублкиническая нейропатия;
• клиническая нейропатия (хроническая форма, острая болевая, форма без болевых ощущений и при этом слишком низкая или полная утрата чувствительности);
• стадия поздних осложнений типа диабетической стопы — специфическое изменение тканей стопы, возникающее при метаболических нарушениях у пациентов с заболеванием сахарный диабет. Проявляется заболевание болью в ногах, трещинами на коже и язвенными поражениями, некрозом мягких тканей. На последней стадии — гангрена стопы или голени.

Причины возникновения

Диабетическая нейропатия относится к гетерогенной группе заболеваний, проявлением которой является системное поражение периферических нервов. Клиническая картина заболевания характеризуется мышечной слабостью, различными нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами.

Основная причина возникновения — высокий показатель глюкозы в крови. Повышенная стандартная планка глюкозы в крови приводит к травмированию мелких кровеносных сосудов. Множественные метаболические нарушения приводят к отечности нервной ткани и дисфункции обменных процессов в волокнах нервов.

Основными причинами развития диабетической нейропатии будут возраст, ожирение, табакокурение, длительное протекание диабета и артериальная гипертензия — состояние, которое развивается при патологии органов, осуществляющих регуляцию артериального давления. Артериальная гипертензия проявляется развитием выраженных изменений в органах, например, сердечной и почечной недостаточностью.

Симптомы

Симптомы периферической полинейропатии

Периферическая полинейропатия проявляется развитием расстройств, связанных с двигательной и чувствительной функцией, которые напрямую связаны с конечностями. Диабетическая нейропатия выражается жжением, онемением, покалыванием или болью в пальцах и стопах.

Важно!Также развивается плохая чувствительность к внешним температурным раздражителям. Такие симптомы усиливаются во время сна. Заболевание сопровождается мышечной слабостью, что приводит к нарушению движений и походки.

Наряду со всеми неприятными ощущениями и даже болями развивается бессонница, снижение аппетита, что приводит к уменьшению веса и угнетению общего психологического состояния. На поздних сроках заболевание характеризуется язвами на стопе и деформацией пальцев ног в молоткоподобную форму.

Симптомы диабетической нейропатии

Также одним из симптомов диабетической нейропатии является автономная диабетическая нейропатия, характеризующаяся развитием кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, судомоторной, урогенитальной и респираторной формами нарушения отдельных органов или систем.

Симптомы кардиоваскулярной нейропатии

Кардиоваскулярная форма нейропатии может начать прогрессировать уже в первые пять лет развития сахарного диабета. Проявляется тахикардией — форма аритмии, частота сокращений сердца больше девяносто ударов в минуту; чувством сердцебиения и сильным ощущением пульса в области сосудов шеи, головокружением и частыми обмороками. Провоцирует развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда, ортостатической гипотензии и изменения ЭКГ.

Симптомы гастроинтестинальной диабетической нейропатии

Гастроинтестинальной форме диабетической нейропатии свойственно развитие вкусовой гиперсаливации и дискинезии пищевода, гастропареза и патологического гастроэзофагеального рефлюкса — воспаление стенок нижнего отдела пищевода в результате обратного движения желудочного содержимого в пищевод.

«12817»]

Проявляется гастроэзофагеальная болезнь изжогой и отрыжкой с кисловатым или горьковатым привкусом. Пациенты с заболеванием сахарный диабет часто страдают гастритами и язвенными болезнями желудка.

Симптомы урогенитальной формы автономной диабетической нейропатии

Урогенитальная форма автономной диабетической нейропатии проявляется нарушением тонуса мочевого пузыря, в результате чего мочеиспускание становится затруднительным или наоборот появляется недержание. У людей с сахарным диабетом часто встречаются мочевые инфекции — цистит или пиелонефрит.

Судомоторные сбои при диабетической нейропатии проявляются дистальным гипо- и ангидрозом — состояниями, связанными с изменениями в работе потовых желез, что провоцирует снижение потоотделения или его полнейшее отсутствие при развитии компенсаторного центрального гипергидроза -обильное потоотделение, которое происходит независимо от физических нагрузок или перегревания.

Симптомы респираторной нейропатии

Респираторная форма нейропатии сопровождается приступами синдрома апноэ, гипервентиляцией легких и снижением выработки сурфактанта.

Диагностика

При первом посещении врача проводится и анализируется анамнез, изменения со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и дыхательной систем. На основе таких выводов назначается диагностика. У больных диабетической нейропатией проводится измерение уровня глюкозы и инсулина в крови, определение пульсации на периферических артериях, проводится осмотр нижних конечностей для исключения или же подтверждения деформации и грибковых поражений.

Совет!В диагностировании принимают участие врач эндокринолог и диабетолог, также кардиолог, невролог, гастроэнтеролог, офтальмолог, гинеколог, уролог-андролог, ортопед и подолог.

Для обследования сердечно-сосудистой системы применяется ЭКГ, кардиоваскулярные тесты, определяется уровень холестерина и липопротеинов.

Неврологическое обследование заключается в проведении электромиографии и электронейрографии. Оцениваются рефлексы разных видов и сенсорная чувствительность: тактильная, вибрационная и температурная, также болевая.

Гастроэнтерологическая форма обследуется при помощи ультразвукового исследования и рентгенографии.

Мочеполовая форма предполагает исследование мочи, применение ультразвукового аппарата и электромиографию мышц.

Лечение

Лечение диабетической нейропатии проходит в несколько этапов. Для более эффективного лечения проводится компенсация сахарного диабета. Для достижения такого результата применяется инсулин или противодиабетические таблетки. Также для оптимизации лечения применяют специально разработанный рацион питания и систематические физические нагрузки.

При прохождении основного курса лечения применяют нейротропные витамины группы В и антиоксиданты витамина Е.

Также не лишними будут физиотерапевтические методы лечения, например:

• электростимуляция нервов — метод лечебного воздействия на мышцы импульсивными электрическими токами. Ток проходит по тканям и возбуждает клетки нервно-мышечного аппарата, тем самым сокращает мышцы. Также при воздействии тока улучшается кровообращение в мышечной ткани. Такой метод противопоказан при нарушении сердечного ритма;
• магнитотерапия — при прохождениях постоянным или импульсным магнитным полем в тканях происходит расширение сосудов. Магнитотерапия производится для противовоспалительного, трофического и обезболивающего эффекта;
• лазеротерапия производится для сосудорасширения и иммуностимуляционного, противовоспалительного и антимикробного, антивирусного и обезболивающего эффекта. Лазеротерапия увеличивает восприятие организмом лекарственных препаратов и достаточно часто совмещается с медикаментозным лечением;
• светотерапия — физиотерапевтическое воздействие световыми волнами разной длинны. Используется инфракрасный, ультрафиолетовый и лазерный луч. При помощи таких световых волн энергия превращается в химическую и тепловую, что приводит к активации биохимических процессов и повышению температуры. Происходит расширение сосудов и улучшение кровообращения, стимулируется иммунитет, происходит рефлекторная регуляция внутренних органов;
• акупунктура или другими словами иглоукалывание: процедура проводится с применением одной или множества стерильных игл, они вводятся в разные точки и на разную глубину. Ощущение боли сведено к минимуму из-за тонкости применяемых игл. При проведении процедуры в месте расположения иглы пациент будет ощущать легкое жжение или покалывание. Такие иглы остаются на коже на протяжении одного часа. Для достижения более эффективного результата от иглоукалывания, иглы в процессе процедуры немного вращают или нагревают.

При диабетической нейропатии нижних конечностей требуется наиболее скрупулезный уход за стопами, это и ношение удобной обуви, желательно ортопедической, и выполнение медицинского педикюра, и увлажнение стоп.

Прогноз и профилактика

Выявление диабетической нейропатии на ранних сроках служит достаточно жизнеобещающим прогнозом развития заболевания и нормализации жизни пациента. На начальной стадии симптомы и ощущения при диабетической нейропатии могут быть разными, но обратимыми могут быть только при достижении стойкой компенсации сахарного диабета.

Простыми словами, это означает, что нужно снизить уровень сахара в крови и поддерживать его на таком нормальном уровне. Правда такая процедура может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. При нормальном течении и восстановлении происходит полное излечение от диабетической стопы и возвращение чувствительности.

Также стоит отметить использование в низкоуглеводной диете альфа-липоевую кислоту и витамины группы В, они не несут вреда для организма, а польза при их применении достаточно значительна. Польза альфа-липоевой кислоты и ее действие заключается в блокировании оксидативного стресса клеток и активизации ферментов, блокирующих скопление глюкозы в нервных клетках.

Альфа-липоевая кислота восстанавливает пораженные нервы. Также достаточно часто применяется бенфотиамин, который предотвращает токсическое влияние глюкозы на нервные окончания.

Осложнения диабетической нейропатии, которые стоят в первых рядах, это -безболевые инфаркты миокарда и нарушение сердечного ритма.

Для профилактики диабетической нейропатии требуется постоянный контроль уровня сахара в крови. Также требуется своевременное корректирование лечения и регулярное посещение врача-диабетолога.

Диабетическая нейропатия, лечение и симптомы

В клинической диабетологии поражение центральной нервной системы сводится главным образом к диагностике нарушений кровоснабжения мозга, что фактически представляет собой проявление макроангиопатии и рассмотрено в соответствующем разделе. Нарушение функционирования высшей нервной деятельности, которое связано с нарушением обмена веществ при диабете, обсуждается только в связи с развитием гипогликемии и диабетической комы.

Внимание!Соответственно, и рассматриваются они как осложнения передозировки/недостатка инсулина. В результате раздела «Нарушение функционирования центральной нервной системы» в клинической диабетологии не существует, но есть раздел «Диабетическая нейропатия», в котором представлено только поражение периферической нервной системы при диабете.

Нейропатия — одно из наиболее частых хронических осложнений сахарного диабета, которое потенциально может затронуть любой отдел периферической нервной системы, причем она проявляется и изолированно, и в комплексе с другими хроническими осложнениями диабета.

Наиболее типичное сочетание нейропатической потери чувствительности стопы с инфекционным ее поражением и/или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей приводит к тому, что сахарный диабет оказывается самой частой причиной нетравматической ампутации ног в России. Частота диабетической нейропатии повышается с увеличением длительности сахарного диабета и степенью гипергликемии как при СД1, так и СД2.

«12817»]

Гистологически нейропатия характеризуется потерей как больших, так и мелких миелинизированных нервных волокон, что сопровождается различной степенью паранодальной и сегментарной демиелинизации, пролиферации соединительной ткани и утолщением и редупликацией базальной мембраны капилляров нервов и их облитерацией.

Механизмы, вызывающие при сахарном диабете нейропатию, реализуются через гипергликемию и другие метаболические нарушения, сопровождающие инсулиновую недостаточность, которые приводят к активации полиольного пути метаболизма глюкозы, гликированию белков и снижают внутриклеточный потенциал элиминации продуктов перикисного окисления. Кроме гипергликемии и активации полиольного пути, в развитии нейропатии придают значение оксидативному стрессу, ишемии/гипоксии, нарушениям со стороны ростовых факторов нервов и иммунологическим нарушениям.

К факторам риска нейропатии относят возраст, продолжительность диабета, контроль гликемии, уровень холестерина/триглицеридов, артериальную гипертензию, микрососудистые нарушения и курение.

Важно!Клиническая нейропатия классифицируется как набор синдромов, каждый из которых имеет характерные проявления и течение. Поскольку клинические проявления этих синдромов пересекаются и часто одновременно наблюдаются у одного больного, то это нередко не позволяет однозначно классифицировать проявление нейропатии у конкретного больного.

Кроме того, клиника диабетической нейропатии не отличается от нейропатии другой этиологии (алкогольной, токсической, воспалительной), поэтому ее диагноз устанавливают методом исключения.

Классификация диабетической нейропатии, в соответствии с которой представлено ее описание, приведена ниже.

Синдромы:

1) Диффузная нейропатия (часто встречается, нередко бессимптомная и обычно прогрессирующая):

• дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия;
• автономная нейропатия.

2) Фокальная нейропатия (возникает остро, проявления со временем исчезают).

• Краниальная нейропатия.
• Радикулопатия.
• Плексопатия.
• Мононейропатия/мононейропатия мультиплекс.
• Другие мононейропатии.

При этом следует заметить, что сходная по клинике с диабетической нейропатия наблюдается и при других, кроме диабета, патологических состояниях, в частности алкогольная нейропатия и воспалительная. В результате диагноз диабетической нейропатии устанавливают методом исключения. К нетипичным проявлениям диабетической сенсорной нейропатии относятся быстрое ее прогрессирование, свисающая стопа, боль в спине или в шее, асимметричность поражения, потеря веса и нейропатия в семье.

Неспецифическое лечение

На сегодня не существует методов прямого лечения развившейся нейропатии и наиболее эффективна лишь ее профилактика. В частности, поддержание гликемии в пределах целевых значений на 60% снижает частоту возникновения и прогрессирования нейропатии.

Поскольку одним из механизмов патогенеза диабетической нейропатии является оксидативный стресс, то назначение в этих случаях универсального антиоксиданта — тиоктовой кислоты (альфа-липоевой кислоты) — считается оправданным.

Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота обладает как прямой антиоксидантной активностью (прямое удаление свободных радикалов), так и косвенной (участвует в рециркуляции других антиоксидантов, например уровня глютатиона и витаминов С и Е). Установлено, что тиоктовая кислота препятствует перекисному окислению липидов и повышает активность антиоксидантных ферментов — каталазы и супероксид дисмутазы.

Снижая оксидативный стресс, тиоктовая кислота нормализует нарушенный эндоневральный кровоток, а также нарушенную скорость проводимости импульса. В ряде исследований были установлены ее нейрорегенеративный и нейро-протективный эффекты. В связи с вышесказанным она может использоваться для лечения любого типа диабетической нейропатии.

Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия

Дистальная симметричная полинейропатия — наиболее частая форма диабетической полинейропатии, наблюдается у 33% больных сахарным диабетом.

Сенсорные симптомы и признаки (сенсорная нейропатия) обычно доминируют над моторными поражениями и зависят от вовлеченности определенного класса нервных волокон. Поражение крупных волокон проявляется снижением чувствительности проприоцептивной и на легкое касание, что в результате приводит к неустойчивой атаксической походке и слабости глубоких мышц рук и ног. Поражение мелких волокон сопровождается снижением болевой и температурной чувствительности, что приводит к повышенному травматизму, особенно стоп и рук (ожоги, например).

Внимание!Типичная нейропатическая парестезия (спонтанные неприятные ощущения) или дизестезия (контактная парестезия) могут быть результатом поражения как крупных, так и мелких нервных волокон. Сенсорный дефицит проявляется прежде всего в дистальных участках конечностей и в процессе прогрессирования болезни локализуется в виде «носков и перчаток».

В случае выраженных поражений можно обнаружить вертикальные полосы сенсорного дефицита в области грудной клетки или живота, когда вовлекаются окончания более коротких нервов туловища.

Иногда больные жалуются на высокую гиперчувствительность к легкому касанию, на поверхностное жжение или острую или глубокую тупую или раздирающую боль, которая чаще всего беспокоит по ночам. В некоторых случаях нейро-патическая боль становится невыносимой, инвалидизируя больного, особенно когда поражаются мелкие волокна.

«12817»]

Чтобы уменьшить ночные боли, больные встают с постели, прохаживаются, погружают ноги в холодную воду — в этом отличие таких болей от ишемических, которые физическая нагрузка усиливает.

Острая сенсорная нейропатия развивается после периода выраженной дестабилизации углеводного обмена (например, кетоацидоза) или быстрой компенсации высокой гипергликемии инсулином, например после начала инсулинотерапии («инсулиновый неврит»). Хотя симптомы при этом бывают очень выражены, но прогноз хороший — проявления полностью исчезают через несколько недель или месяцев.

Как нейропатическая боль, так и парестезии являются результатом спонтанной деполяризации вновь образованных нервных волокон.

У некоторых больных наблюдается парадоксальное сочетание болевых симптомов — они жалуются на выраженные спонтанные болевые ощущения или парестезии, но при неврологическом обследовании выявляется значительная потеря чувствительности, и это состояние описывается как «болезненные с потерей болевой чувствительности ноги» или коротко — «болевые/безболевые ноги».

Совет!Этот синдром связан с тем, что сенсорные нервы глубоко поражены и не в состоянии проводить нервные стимулы. А спонтанные боли связаны с сохраняющейся спонтанной электрической активностью периферических аксонов.

У многих больных с явными проявлениями дистальной симметричной полинейропатии выраженные неприятные ощущения отсутствуют: среди больных с сенсорной нейропатией только в 50% случаев она вызывает у больного неприятные ощущения, и лишь в 10—20% они выражены настолько, что требуют специального лечения. Только тщательный опрос по жалобам на ощущения, например онемения, похолодания или «омертвения» ног, может выявить минимальные субъективные признаки.

Особое внимание при обследовании больного нужно обращать на состояние стопы — язвы, деформации, сустав Шарко. Сухость кожи указывает на сочетанную симпатическую дисфункцию (автономная нейропатия). При длительно текущей сенсомоторной нейропатии наблюдается атрофия мелких мышц. Самое простое неврологическое обследование должно включать в себя оценку чувствительности давления (10-граммовый монофиламент) плюс одно из нижеследующих:

• чувствительность к уколу;
• чувствительность к легкому прикосновению;
• вибрационная чувствительность (используется 120-герцевый камертон, который прикладывается к кончику большого пальца стопы);
• сухожильные рефлексы, в частности коленный.

Все эти тесты обязательно проводят с обеих сторон, а после осмотра обуви у больного нужно проверить и походку. У больных с тяжелыми сенсорными нарушениями часто наблюдается неустойчивая походка при обычной ходьбе из-за потери проприоцептивной чувствительности.

Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, особенно ахиллового, а также потеря способности ощущать 10-граммовый монофиламент могут быть ранними проявлениями бессимптомной в других отношениях нейропатии.

Однако при отсутствии боли или парестезии диабетическая нейропатия может оставаться долгое время недиагностированной, если не проводится врачом хотя бы минимального (см. выше) набора диагностических инструментальных тестов.

Локализацию поражения периферических нервных окончаний при диабетической нейропатии нередко трудно установить, тем более что обычно она мультифокальна. Следует проводить при этом дифференциальную диагностику с проксимальными миопатиями, например при карциноиде, тиреотоксикозе, синдроме Кушинга или раке. Люмбосакральный синдром сдавления на выходе нерва исключается на основе анатомического исследования, обычно методом МРТ с контрастированием.

Билатеральная безболевая проксимальная моторная слабость наблюдается при генетически детерминированных миопатиях, моторных нейронных нарушениях и поражениях нервномышечных окончаний. В этих случаях на электромиограмме выявляются характерные изменения.

Для дифференциальной диагностики моноклональной доброкачественной миопатии, хронической воспалительной димиелинизирующей полинейропатии, васкулитов и паранеопластического синдрома необходимо детальное электромиографическое обследование, а также исследование в крови антител к структурам нервов и паранеопластических антител.

Если сомнения в диагнозе остаются, то взятие цереброспинальной жидкости на иммуногистологическое исследование и, при необходимости, биопсия нерва позволяют уточнить диагноз.

Лечение боли

В большинстве случаев начальные симптомы проявляются перемежающимися болями или парестезиями. Даже в случае выраженных болей они обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев у большинства больных, но не у всех. Многие больные уверены в том, что боль является проявлением онкологического заболевания, и убеждение их в обратном нередко само по себе облегчает страдания.

Важно!Ведущий и начальный метод лечения — компенсация нарушенного углеводного обмена. Установлено, в частности, что выраженные колебания гликемии провоцируют возникновение нейропатии. Назначение при СД2 инсулинотерапии совсем не обязательно, если целевые показатели достигаются на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами.

Постоянная и выраженная боль при нейропатии лечится различными препаратами, включая обычные аналгетики и другие средства, которые используются для устранения боли и при других состояниях. Наркотиков рекомендуется избегать.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) более 40 лет используются в клинической практике для лечения различных состояний, включая депрессию и нейропатическую боль. ТЦА были первыми препаратами, для которых проведены плацебоконтролируемые исследования, доказавшими эффективность в лечении нейропатической боли при диабетической полинейропатии. В связи с этим они относятся к препаратам первого выбора в устранении нейропатической боли.

Фармакология:

ТЦА распределяются преимущественно в мозге, сердце, печени и легких. Пик концентрации достигается в течение 24 часов, но максимальный эффект наступает только через 1—2 недели. ТЦА связываются с белками и потому конкурируют за связь с другими препаратами, обладающими этими качествами (варфарин). У препаратов ТЦА различный период полувыведения — от 6 до 100 часов. Метаболизм осуществляется преимущественно в печени, а выведение — с мочой и калом.

Клиническая практика

Эффект лечения диабетической нейропатии наблюдается при приеме любого ТЦА, и препятствием являются только побочные эффекты. ТЦА разделяются на две категории — вторичные амины (амитриптилин, имипрамин) и третичные амины (нортриптилин, десипрамин).

«12817»]

В то время как механизмы действия этих групп препаратов совпадают, побочные эффекты у них проявляются по-разному. Вторичные амины дают заметно меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с третичными, и потому им отдается преимущество в лечении диабетической нейропатии.

Эффективность ТЦА зависит от достигнутой концентрации в плазме крови, и при этом устранение боли наступает раньше (через несколько дней), чем проявляется их антидепрессивный эффект. Однако треть больных не может их принимать из-за побочных эффектов. Для уменьшения побочных эффектов рекомендуется начать их прием с минимальной дозы перед сном (например, 10—25 мг амитриптилина) с дальнейшим постепенным ее увеличением.

Больные с суицидальными мыслями должны тщательно мониторироваться при приеме этих препаратов, так как они высоко токсичны и могут вызвать смерть при неадекватном приеме. У пожилых больных эти препараты могут вызвать спутанность сознания, делирий и острую деменцию.

Не рекомендуется использовать во время беременности и кормления грудью. Рекомендуется титровать дозу, что может занять несколько недель или месяцев, пока не будет достигнута цель лечения. ТЦА могут приниматься с другими препаратами для лечения диабетической нейропатии — прегабалин и габапентин.

Анестетики

При нейропатической боли возможно и применение местных обезболивающих препаратов, лидокаиновой или капсацициновой мази.

Лидокаин (Lidocaine)

Фармакология:

Эффект от местного применения лидокаина наступает через 5—15 мин. В крови при этом его концентрация составляет 1/10 от той, что влияет на деятельность сердца, и потому в отношении сердечной деятельности местное применение лидокаина безопасно. Метаболизм осуществляется в печени, а выводится через почки.

Клиническое применение: В ряде клинических исследований была доказана эффективность лидокаина в лечении диабетической нейропатии — повышается качество жизни и снижается негативное влияние нейропатии, позволяющее больному вести активный образ жизни.

Лидокаиновые аппликации могут использоваться в дополнение к пероральным обезболивающим средствам и не рассматриваются как терапия первого выбора, так как менее эффективны по сравнению с пероральными средствами и используются в настоящее время нечасто.

Побочные эффекты связаны главным образом с местным раздражением и депигментацией кожи.

Тактика лечения нейропатической боли

Несмотря на то что во многих исследованиях была убедительно доказана эффективность вышеприведенных препаратов по сравнению с плацебо, в реальной клинической практике устранить диабетическую нейропатическую боль не просто, и требуется достаточно много терпения больного и врача, чтобы оптимизировать лечение боли. В целом .болевая форма нейропатии лечится пока еще недостаточно эффективно.

Внимание!Витамины и другие пищевые добавки не оказывают существенного эффекта, если боль не связана с недостатком витаминов или алкоголизмом. Эффективность простых анальгетиков, таких, как парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства, не получила подтверждения при мета-анализе, но вместе с тем в клинической практике они время от времени назначаются.

Анальгетики второй линии (Трамадол) в такой же степени эффективны, как и трициклические антидепрессанты. Начальная доза трамадола составляет 50 мг 2 раза в день и может быть увеличена до 200 мг 2 раза в день, но длительное лечение сопровождается обычными для опиатов последствиями — зависимость и снижение эффективности.

Антидепрессанты используются в связи с их анальгезирующим действием, среди которых ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (симбалта) используется чаще, так как имеют меньше побочных эффектов и проще дозируются, но менее эффективны по сравнению с трици-клическими.

Субдепрессивные дозы амитриптилина эффективно снимают нейропатическую боль — начинают с 10 мг на ночь и повышают до максимальной 100 мг/сутки. Они плохо переносятся в больших дозах, на которых развивается анти-холинергический синдром (потеря сознания, галлюцинации). Они также могут вызвать нарушение деятельности сердца (блокада сердца, вентрикулярные экстрасистолы, удлинение зубца QT), что требует периодического ЭКГ-исследования.

Обычные противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) эффективны, но требуется тщательная титрация дозы, и обычно они очень плохо переносятся. Центрально действующие антагонисты гамма-аминобутировой кислоты (GABA) габапентин и прегабалин по эффективности занимают промежуточное место между трициклическими антидепрессантами и ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (Симбалта).

Спектр доз габапентина очень широкий, и лечение начинается с дозы 300 мг/сут. и затем постепенно повышается до 2,4 г/сут. Побочные эффекты при этом наблюдаются в 10—20% случаев, что часто приводит к прекращению лечения, несмотря на эффективность. Прегабалин обычно эффективен в дозе 150—300 мг/сут. и может быть увеличен до дозы 600 мг/сут. Из-за побочных эффектов титрация дозы должна быть очень постепенной, а не в течение нескольких дней.

Часто приходится комбинировать препараты. Можно предложить следующую трехступенчатую тактику лечения диабетической нейропатической боли.