Сахарный диабет 2 типа: причины, симптомы, лечение

Сахарный диабет 2 типа это наиболее часто встречающийся в мире вид заболевания. Различают две причины болезни: нарушение выделения инсулина, на что влияют генетические факторы, и резистентность к инсулину, причиной которой могут быть как генетические факторы, так и ожирение.

Поэтому в появлении сахарного диабета 2 типа участвуют два фактора: генетический, на который мы не можем влиять, и ожирение, особенно на животе, которое является т.н. модифицированным фактором, т.е. в значительной степени следует из образа жизни конкретного человека и может подвергаться изменениям при совершении правильных действий.

Сахарный диабет это прогрессирующая болезнь, ее развитие протекает постепенно. Сначала мы имеем дело с ожирением и генетически определяемым нарушением выработки и/или выделения инсулина. Это означает, что инсулин производится поджелудочной железой, но не происходит его выделение как у здорового человека – выделяется с опозданием или дольше, чем должен. На этом этапе концентрация глюкозы в крови (гликемия) еще удерживается в пределах нормы.

В свою очередь, второй фактор, вызывающий диабет – ожирение, является причиной инсулинорезистентности. Поджелудочная железа, чтобы поддержать концентрацию глюкозы в норме, вынуждена производить все больше инсулина.

Через несколько лет такого состояния бета-клетки будут исчерпаны и производят все меньше инсулина. Это период, когда уровень глюкозы в крови повышается, что приводит к диагностике сахарного диабета второго типа.

Что такое сахарный диабет 2 типа

Cахарный диабет 2 типа это мултифакториальное, метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией. В 95% случаев сахарного диабета 2 типа можно обнаружить наследственные корни этой болезни. Очень важно отметить,что одной только генетической предрасположенности недостаточно для “пробуждения” самой болезни.

Как правило сахарным диабетом 2 типа заболевают в возрасте старше 35 лет, люди генетически предрасположенные, при наличии факторов риска. Таковыми факторами являются: малоподвижный образ жизни, избыточный вес, неправильное питание и другие причины способствующие “зашлаковыванию” организма.

Основным патогенетическим механизмом развития сахарного диабета 2 типа является снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), который в 90% случаев заболевания сахарным диабетом 2 типа, синтезируется в нормальных и даже повышенных количествах.

Cахарный диабет 2 типа составляет от 85-90% всех форм диабета. Очень частым первым симптомом сахарного диабета 2 типа является снижение половой функции у мужчин как одно из проявлений нейропатии при сахарном диабете.

С течением времени развиваются такие осложнения как микро- и макроангиопатия, проявляющиеся в поражении сетчатки глаз, почечной недостаточности, повышенном риске заболевания инсультом, инфарктом и гангрене нижних конечностей.

Важно!К сожалению, почти все лекарственные средства применяемые для лечения сахарного диабета 2 типа, не воздействуют на основную его причину – сниженную чувствительность органов и тканей к инсулину.

Более того, действие подавляющего большинства современных лекарственных средств для лечения сахарного диабета 2 типа (таких как Амарил (Glimepiride), Глибомет (Glibenclamide), Глюкованс (Glibenclamide), Манинил (Glibenclamide), Глюренорм (Glicvidone)), а также использование новейших препаратов (Januvia и Byetta) приводит к увеличению количества поступающего в организм инсулина, и не является решением проблемы.

«12817»]

Cвязь между применением инсулина, инсулиностимуляторов и увеличением смертности больных СД 2 была рaскрыта в статье об исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) опубликованной 02.07.2008 в одном из солиднейших и консервативных медицинских журналов США – New England Journal of Medicine на страницы которого ни в коем случае не допускаются статьи, вызывающие сомнение!

Избыток инсулина в крови существенно повышает риск заболевания ишемической болезнью сердца, гипертонией, инсультом, инфарктом, ожирением, старческим слабоумием (болезнь Альцгеймера), онкозаболеваниями (рак простаты, поджелудочной и молочной желёз). Последние исследования однозначно доказали, что “нормализация” уровня сахара при помощи инъекций инсулина, также значительно повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и ожирения.

Патогенез и патогистология

Сахарный диабет проявляется прежде всего повышением уровня глюкозы в крови, понижением способности тканей захватывать и утилизировать глюкозу и повышением мобилизации альтернативных источников энергии — аминокислот и свободных жирных кислот. Высокий уровень глюкозы в крови и различных биологических жидкостях вызывает повышение их осмотического давления.

Вследствие этого возникает осмотический диурез (повышенная потеря воды и солей через почки), приводящий к дегидратации (обезвоживанию) организма и развитию дефицита катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната.

Внимание!У больного с сахарным диабетом развивается повышенная жажда, частое обильное мочеотделение, слабость, повышенная утомляемость, сухость слизистых оболочек несмотря на обильное питьё воды, мышечные подёргивания, сердечные аритмии и другие проявления дефицита электролитов.

Кроме того, повышенный уровень глюкозы в крови и биологических жидкостях усиливает неферментативное гликозилирование белков и липидов, интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы. В результате нарушается функционирование многих жизненно важных белков, и как следствие развиваются многочисленные патологические изменения в разных органах.

Диагностика

Диагноз сахарный диабет 2 типа устанавливается в случае:

• Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) выше 5.9%;
• Концентрации сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная гликемия) > 11,1 ммоль/л;
• Концентрация глюкозвы в крови при проведени глюкозотолерантного теста в сомнительных случаях превышает 11,1 ммоль/л.

Клиника

• Жажда и сухость во рту
• Полиурия — обильное мочеиспускание
• Зуд кожи
• Cниженная половая функция у мужчин
• Общая и мышечная слабость
• Ожирение

Сахарный диабет 2 типа и эректильные дисфункции

В августе 2008 года в журнале “Diabetes Care” были опубликованы результаты исследования, проведенного доктором Констанцией Бакон из Гарвардского института общественного здоровья и ее коллегами.

Они обследовали 30000 мужчин в возрасте от 53 до 90 лет и пришли к выводу, что чем дольше мужчина страдает диабетом 2 типа, тем выше риск развития у него эректильных дисфункций. У мужчин с СД 1 и 2 типов риск развития эректильных дисфункций почти в 2 раза выше, по сравнению с мужчинами, не страдающими диабетом.

Но у мужчин с диабетом 2 типа этот риск увеличивается по мере увеличения стажа диабета. В среднем риск развития эректильных дисфункций выше среди мужчин с диабетом 1 типа (61,8%), по сравнению с мужчинами с диабетом 2 типа (45,2%).

Более того, у мужчин с СД, страдающих сердечными заболеваниями и высоким артериальным давлением, чаще всего наблюдаются эректильные дисфункции. Самым действенным методом лечения импотенции и/или предупреждения ее развития у больных сахарным диабетом второго типа является полная нормализация уровня сахара в крови – HbA1c – 5,8% или ниже.

Благодаря наличию новых и эффективных лекарственных средств, улучшение половой функции у мужчин, больных сахарным диабетом 2 типа,возможно достигнуть немедленно после правильного подбора препарата.

Перспективны хирургического лечения сахарного диабета 2 типа

Врач-хирург (служба “Хирургия ожирения”), член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук, профессор (записаться на прием)
О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков

Совет!Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора. Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела.

Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.

Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба

Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?

К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения.

«12817»]

Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа.

Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога. Это весьма “дорогостоящее” заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.

Каковы эти осложнения?

Назову основные:

• Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
• Ретинопатия – поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
• Полинейропатия – поражение периферической нервной системы.
• Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета – синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.

Консервативные методы лечения

Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают “школы”, где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?

Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения.

Важно!Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела.

Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений.

Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.

За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?

Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин.

Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму.

Эффективное лечение и иллюзия лечения – это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.

Когда хирурги приходят на помощь?

Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?

Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.

Когда необходимо обращаться к хирургу

Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин.

Внимание!Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).

Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели – компенсации углеводного обмена.

То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.

В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой “семейной гиперхолестеринемией”. При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.

Эффективность хирургического лечения

Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса.

«12817»]

Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы.

Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности – состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.

Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?

Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.

Какова вероятность достижения эффективного результата?

По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови.

Совет!Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.

То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи.

Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища.

Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.

Операция. Особенности проведения и противопоказания

Несколько слов об особенностях самих операций.

На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире.

Важно!Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.

Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?

Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран.

Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.

Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.

Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?

После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.

Практика соврать не даст

Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?

Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги – те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела.

«12817»]

За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом.

К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Основные цели лечения сахарного диабета любого типа включают сохранение нормального стиля жизни; нормализацию обмена углеводов, белков и жиров; предотвращение гипогликемических реакций; предотвращение поздних осложнений (последствий) диабета; психологическую адаптацию к жизни с хроническим заболеванием.

Эти цели могут быть лишь отчасти достигнуты у больных диабетом, что обусловлено несовершенством современной заместительной терапии. Вместе с тем на сегодня твердо установлено, что чем ближе гликемия у больного к нормальному уровню, тем менее вероятно развитие поздних осложнений диабета.

Внимание!Несмотря на многочисленные публикации, посвященные лечению сахарного диабета 2-го типа, у подавляющего большинства больных не достигается компенсация углеводного обмена, хотя общее самочувствие их может оставаться хорошим. Не всегда диабетик осознает значение самоконтроля и исследование гликемии осуществляет от случая к случаю.

Иллюзия относительного благополучия, основывающаяся на нормальном самочувствии, оттягивает начало медикаментозного лечения у многих больных сахарным диабетом 2-го типа. Кроме того, наличие утренней нормогликемии не исключает декомпенсацию сахарного диабета у таких больных.

Залог успешности лечения больных сахарным диабетом 2-го типа – обучение в школе диабетика. Чрезвычайно важно обучение больных лечению и контролю своего диабета в домашних условиях.

Диета для лечения сахарного диабета 2 типа

У 90 % больных сахарным диабетом 2-го типа имеется та или иная степень ожирения, поэтому первостепенное значение придается снижению веса с помощью низкокалорийного питания и физических нагрузок.

Необходимо мотивировать больного на похудание, поскольку даже умеренное снижение веса (на 5–10 % от исходного) позволяет добиться существенного снижения гликемии, липидов в крови и артериального давления. В ряде случаев состояние больных улучшается настолько, что отпадает необходимость в сахароснижающих средствах.

Лечение обычно начинают с подбора диеты и, по возможности, расширяют объем физической активности. Диетотерапия – основа лечения сахарного диабета 2-го типа. Диетотерапия заключается в назначении сбалансированной диеты, содержащей 50 % углеводов, 20 % белков и 30 % жиров и соблюдении регулярного 5–6 разового питания – стол № 9.

Строгое соблюдение диеты № 8 с разгрузочными днями при ожирении и повышение физической активности могут существенно снизить потребность в сахароснижающих препаратах.

Физические упражнения, уменьшая инсулинорезистентность, способствуют снижению гиперинсулинемии и улучшают толерантность к углеводам. Кроме того, липидный профиль становится менее атерогенным – снижаются общий холестерин плазмы и триглицериды и повышается холестерин липопротеидов высокой плотности.

Низкокалорийная диета может быть сбалансированной и несбалансированной. При сбалансированной низкокалорийной диете снижается общая калорийность пищи без изменения ее качественного состава, в отличие от несбалансированной диеты с низким содержанием углеводов и жиров.

В рационе больных должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки (зерновые, овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола). В диету рекомендуется включать волокнистую клетчатку, пектин или гуар-гуар в количестве 15 г/сут.

Совет!При сложности ограничения жиров в пище необходимо принимать орлистат, который препятствует расщеплению и всасыванию 30 % принятого жира и, по некоторым данным, снижает инсулинорезистентность.

Результата от монотерапии диетой можно ожидать лишь при снижении веса на 10 % и более от исходного. Этого можно достичь повышением физической активности наряду с низкокалорийным сбалансированным питанием.

Из сахарозаменителей на сегодня широко используют аспартам (химическое соединение аспарагиновой и фенилаланиновой аминокислот), сукразит, сладекс, сахарин. В диету больного диабетом может быть включена акарбоза – антагонист амилазы и сукразы, снижающий всасывание сложных углеводов.

Физические упражнения для лечения

Ежедневные физические упражнения при сахарном диабете 2 типа обязательны. При этом повышается поглощение глюкозы мышцами, чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшается кровоснабжение органов и тканей, что приводит к снижению гипоксии, неминуемого спутника плохо компенсированного диабета в любом возрасте, особенно пожилом.

«12817»]

Объем физических упражнений у пожилых, гипертоников и имеющих инфаркт миокарда в анамнезе должен определяться врачом. Если нет иных предписаний, можно ограничиться ежедневной 30-минутной ходьбой (3 раза по 10 мин).

При декомпенсации сахарного диабета физические упражнения малоэффективны. При больших физических нагрузках возможно развитие гипогликемии, поэтому дозы сахароснижающих препаратов (и особенно инсулина) должны быть снижены на 20 %.

Если диетой и физическими упражнениями не удается достичь нормогликемии, если это лечение не нормализует нарушенный обмен веществ, следует прибегнуть к медикаментозному лечению сахарного диабета 2-го типа. В таком случае назначаются таблетированные сахароснижающие средства, сульфаниламиды или бигуаниды, а в случае их неэффективности – комбинация сульфаниламидов с бигуанидами или сахароснижающие препараты с инсулином.

Новые группы препаратов – секретагоги (НовоНорм, Старликс) и инсулинсенситайзеры, уменьшающие инсулинрезистентность (производное тиазолидиндионов – пиоглитазон, Актос). При полном истощении остаточной секреции инсулина переходят на монотерапию инсулином.

Медикаментозное лечение

Более 60 % больных сахарным диабетом 2-го типа лечатся пероральными сахароснижающими препаратами. Вот уже более 40 лет основой пероральной сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа остается сульфонилмочевина. Основной механизм действия препаратов сульфонилмочевины – стимуляция секреции собственного инсулина.

Важно!Любой препарат сульфонилмочевины после приема внутрь связывается со специфическим белком на мембране β-клетки поджелудочной железы и стимулирует секрецию инсулина. Кроме этого, некоторые препараты сульфонилмочевины восстанавливают (повышают) чувствительность β-клеток к глюкозе.

Сульфонилмочевинным препаратам приписывается действие, заключающееся в повышении чувствительности клеток жировой, мышечной, печеночной и некоторых других тканей к действию инсулина, в усилении транспорта глюкозы в скелетных мышцах. Для больных сахарным диабетом 2-го типа с хорошо сохраненной функцией секреции инсулина эффективна комбинация сульфонилмочевинного препарата с бигуанидом.

Сульфаниламиды (препараты сульфонилмочевины) – производные молекулы мочевины, в которой атом азота замещается различными химическими группами, что определяет фармакокинетические и фармакодинамические различия этих препаратов. Но все они стимулируют секрецию инсулина. Препараты сульфаниламидов быстро всасываются, даже когда принимаются вместе с едой, и поэтому их можно принимать во время еды.

Судьфаниламиды

Дадим краткую характеристику наиболее распространенным сульфаниламидам.

Толбутамид (Бутамид, Орабет), таблетки по 0,25 и 0,5 г – наименее активный среди сульфаниламидов, обладает самой короткой продолжительностью действия (6–10 ч), в связи с чем может назначаться 2–3 раза в день. Хотя это один из первых препаратов сульфанилмочевины, он применяется до сих пор, т. к. имеет мало побочных эффектов.

Хлорпропамид (Диабенез), таблетки по 0,1 и 0,25 г – имеет наибольшую продолжительность действия (более 24 ч), принимается 1 раз в день, утром. Вызывает много побочных эффектов, самый серьезный – длительная и трудно устраняемая гипогликемия. Наблюдались также выраженная гипонатриемия и антабусоподобные реакции. В настоящее время хлорпропамид используется редко.

Глибенкламид (Манинил, Бетаназ, Даонил, Эуглюкон), таблетки по 5 мг – один из часто используемых в Европе сульфаниламидов. Назначается, как правило, 2 раза в день, утром и вечером. Современная фармацевтическая форма – микронизированный манинил по 1,75 и 3,5 мг, он лучше переносится и более мощно действует.

Глипизид (Диабенез, Минидиаб), таблетки по 5 мг/табл. Подобно глибенкламиду, этот препарат в 100 раз активнее толбутамида, длительность действия достигает 10 ч, обычно назначается 2 раза в день.

Гликлазид (Диабетон, Предиан, Глидиаб, Глизид), таблетки по 80 мг – его фармакокинетические параметры находятся где-то между параметрами глибенкламида и глипизида. Обычно назначается 2 раза в день, сейчас имеется диабетон модифицированного высвобождения, его принимают 1 раз в день.

Гликвидон (Глюренорм), таблетки по 30 и 60 мг. Препарат метаболизируется печенью полностью до неактивной формы, поэтому может применяться при хронической почечной недостаточности. Практически не вызывает тяжелой гипогликемии, поэтому особенно показан пожилым больным.

К современным сульфаниламидам 3-го поколения относится глимепирид (Амарил), таблетки по 1, 2, 3, 4 мг. Обладает мощным продленным гипогликемизирующим действием, близким к Манинилу. Применяется 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 6 мг.

Побочные действия сульфаниламидов

Тяжелые гипогликемии встречаются нечасто при лечении сульфаниламидами, главным образом, у больных, получающих хлорпропамид или глибенкламид. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с хронической почечной недостаточностью или на фоне острого интеркуррентного заболевания, когда сокращается прием пищи.

У пожилых гипогликемия проявляется в основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее распознавание. В связи с этим не рекомендуется назначать длительно действующие сульфаниламиды пожилым людям.

Очень редко в первые недели лечения сульфаниламидами развиваются диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения. Поскольку алкоголь подавляет глюконеогенез в печени, то его прием может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды.

Резерпин, клонидин и неселективные β-блокаторы также способствуют развитию гипогликемии, подавляя в организме контринсулиновые механизмы регуляции и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии.

Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды, симпатомиметики и никотиновая кислота.

Бигуаниды (метформин)

Бигуаниды, производные гуанидина, усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Бигуаниды стимулируют продукцию лактата в мышцах и/или органах брюшной полости и поэтому у многих больных, получающих бигуаниды, повышен уровень лактата.

Однако молочнокислый ацидоз развивается лишь у больных со сниженной элиминацией бигуанидов и лактата или при повышенной продукции лактата, в частности, у больных с пониженной функцией почек (они противопоказаны при повышенном уровне креатинина сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной недостаточностью. Молочно-кислый ацидоз особенно часто наблюдался на фоне приема фенформина и буформина, из-за чего они сняты с производства.

Внимание!На сегодня только метформин (Глюкофаг, Сиофор, Диформин, Дианормет) используется в клинической практике для лечения сахарного диабета 2 типа. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует гиперинсулинемию, его применение наиболее оправдано при сахарном диабете тучных, облегчая таким больным соблюдение диеты и способствуя снижению массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен, снижая уровень липопротеидов низкой плотности.

Интерес к метформину в настоящее время резко возрос. Это связано с особенностями механизма действия этого препарата. Можно сказать, что в основном метформин повышает чувствительность тканей к инсулину, подавляет продукцию глюкозы печенью и, естественно, снижает гликемию натощак, замедляет всасывания глюкозы в ЖКТ. Существуют и дополнительные эффекты этого препарата, положительно влияющие на жировой обмен, свертываемость крови и артериальное давление.

Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5–3 ч, и потому он назначается 2–3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с минимальных доз (0,25–0,5 г утром), чтобы предотвратить побочные реакции в виде диспепсических явлений, которые наблюдаются у 10 % больных, но у большинства быстро проходят. В дальнейшем, при необходимости, дозу можно увеличить до 0,5–0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день. Поддерживающая доза – 0,25–0,5 г 3 раза в день.

«12817»]

Лечение бигуанидами необходимо сразу отменить, когда у больного остро развивается заболевание почек, печени или проявляется сердечно-легочная недостаточность.

Поскольку сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает, главным образом, его действие, то они могут дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их взаимодействием и потому они с успехом комбинируются при лечении сахарного диабета 2-го типа.

Комбинации препаратов при лечении

Целесообразность использования препаратов сульфонилмочевины не подлежит сомнению, потому как важнейшее звено патогенеза сахарного диабета 2-го типа – секреторный дефект β-клетки. С другой стороны, инсулинорезистентность – почти постоянный признак сахарного диабета 2-го типа, что обусловливает необходимость применения метформина.

Метформин в комбинации с препаратами сульфонилмочевины – компонент эффективного лечения, интенсивно используется много лет и позволяет добиться снижения дозы препаратов сульфонилмочевины. По мнению исследователей, комбинированная терапия метформином и препаратами сульфонилмочевины так же эффективна, как и комбинированная терапия инсулином и препаратами сульфонилмочевины.

Совет!Подтверждение наблюдений того, что комбинированная терапия сульфонилмочевиной и метформином имеет существенные преимущества перед монотерапией, способствовало созданию официнальной формы препарата, содержащего оба компонента (Глибомет).

Для достижения основных целей лечения сахарного диабета необходимо изменить ранее установленный стереотип лечения больных и перейти к более агрессивной тактике терапии: раннему началу комбинированного лечения пероральными сахароснижающими препаратами, у некоторых пациентов – практически с момента постановки диагноза.

Простота, эффективность и относительная дешевизна объясняют тот факт, что секретогены удачно дополняют метформин. Комбинированный препарат Глюкованс, содержащий в одной таблетке метформин и микронизированную форму глибенкламида, наиболее перспективный представитель новой формы антидиабетических препаратов.

«12817»]

Оказалось, что создание Глюкованса явно улучшает не только комплаентность пациента, но и снижает общее число и интенсивность побочных эффектов при той же или лучшей эффективности.

Преимущества Глюкованса перед Глибометом (метформин 400 мг + глибенкламид 2,5 мг): Метформин образует растворимый матрикс, в котором равномерно распределены частицы микронизированного глибенкламида. Это позволяет глибенкламиду действовать быстрее немикронизированной формы.

Быстрое достижение пика концентрации глибенкламида позволяет принимать Глюкованс во время еды, это, в свою очередь, снижает частоту гастроинтестинальных эффектов, возникающих при приеме Глибомета. Несомненное преимущество Глюкованса – наличие 2 дозировок (метформин 500 + глибенкламид 2,5, метформин 500 + глибенкламид 5), что позволяет быстрее подобрать эффективное лечение.

Добавление базального инсулина (типа Монотард НМ) в средней дозе 0,2 ЕД на 1 кг массы тела к проводимой комбинированной терапии рекомендуют начать в виде однократной инъекции на ночь (22.00), обычно доза повышается на 2 ЕД каждые 3 дня до достижения целевых значений гликемии 3,9–7,2 ммоль/л. В случае высокого исходного уровня гликемии возможно увеличение дозы на 4 ЕД каждые 3 дня.

Вторичная резистентность к сульфаниламидным препаратам

Несмотря на то, что ведущим механизмом развития сахарного диабета 2-го типа служит инсулинорезистентность тканей, секреция инсулина у этих больных с годами также снижается, и поэтому эффективность лечения сульфаниламидами со временем падает: у 5–10 % больных ежегодно и у большинства – через 12–15 лет терапии.

Такая потеря чувствительности называется вторичной резистентностью к сульфаниламидам, в противоположность первичной, когда они оказываются неэффективными с самого начала лечения.

Важно!Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей веса, развитием гипергликемии натощак, посталиментарной гипергликемии, нарастанием глюкозурии и повышением уровня HbA1c.

При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается комбинация инсулина (ИПД) и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта комбинированной терапии высока в том случае, когда она назначается на самых ранних этапах развития вторичной резистентности, т. е. при уровне тощаковой гликемии между 7,5–9 ммоль/л.

Возможно применение пиоглитазона (Актоса) – препарата, уменьшающего инсулинрезистентность, позволяющего снизить дозу ИПД и в ряде случаев его отменить. Принимают актос по 30 мг 1 раз в сутки. Его можно сочетать как с метформином, так и с препаратами сульфонилмочевины.

Но наиболее распространенная схема комбинированного лечения состоит в том, что ранее назначенное лечение сульфаниламидами дополняется небольшими дозами (8–10 ЕД) препаратов средней продолжительности действия (например, НПХ или готовые «миксты» – смеси препаратов короткого и пролонгированного действия) 1–2 раза в сутки (8.00, 21.00).

Доза повышается с шагом 2–4 ЕД каждые 2–4 дня. При этом доза сульфаниламида должна быть максимальной. Такое лечение может сочетаться с низкокалорийной диетой (1000–1200 ккал/сут) при сахарном диабете у тучных.

При неэффективности режима однократного введения инсулина он вводится 2 раза в сутки, с контролем гликемии в критических точках: натощак и в 17.00.

Обычно необходимая доза ИПД составляет 10–20 ЕД/сут. Когда потребность в инсулине выше, это свидетельствует о полной резистентности к сульфаниламидам, и тогда назначается монотерапия инсулином, т. е. сульфаниламидные препараты полностью отменяются.

Арсенал сахароснижающих препаратов, применяемых при лечении сахарного диабета 2-го типа, достаточно большой и продолжает пополняться. Помимо производных сульфонилмочевины и бигуанидов, сюда входят секретогены, производные аминокислот, сенситайзеры инсулина (тиазолидиндионы), ингибиторы α-глюкозидазы (глюкобай) и инсулины.

Регуляторы гликемии

Основываясь на важной роли аминокислот в процессе секреции инсулина β-клетками непосредственно в процессе еды, ученые исследовали сахароснижающую активность аналогов фенилаланина, бензоевой кислоты, синтезировали натеглинид и репаглинид (НовоНорм).

Внимание!Новонорм – пероральный быстродействующий гипогликемический препарат. Быстро снижает уровень глюкозы в крови, стимулируя высвобождение инсулина из функционирующих β-клеток поджелудочной железы. Механизм действия связан со способностью препарата закрывать АТФ-зависимые каналы в мембранах β-клеток за счет воздействия на специфические рецепторы, что приводит к деполяризации клеток и открытию кальциевых каналов. В результате повышенный приток кальция индуцирует секрецию инсулина β-клетками.

После приема препарата инсулинотропный ответ на прием пищи наблюдается в течение 30 мин, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови. В периоды между приемами пищи не отмечается повышения концентрации инсулина. У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом 2-го типа при приеме препарата в дозах от 0,5 до 4 мг отмечается дозозависимое снижение уровня глюкозы в крови.

«12817»]

Секреция инсулина, стимулируемая натеглинидом и репаглинидом, близка к физиологической ранней фазе секреции гормона у здоровых лиц после приема пищи, что приводит к эффективному снижению пиков концентрации глюкозы в постпрандиальном периоде.

Они обладают быстрым и кратковременным эффектом на секрецию инсулина, благодаря чему предупреждают резкое повышение гликемии после еды. При пропуске приема пищи эти препараты не применяются.

Натеглинид (Старликс) – производное фенилаланина. Препарат восстанавливает раннюю секрецию инсулина, что приводит к уменьшению постпрандиальной концентрации глюкозы в крови и уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c).

Под влиянием натеглинида, принятого до еды, происходит восстановление ранней (или первой) фазы секреции инсулина. Механизм этого явления заключается в быстром и обратимом взаимодействии препарата с K+АТФ-зависимыми каналами β-клеток поджелудочной железы.

Селективность натеглинида в отношении K+АТФ-зависимых каналов β-клеток поджелудочной железы в 300 раз превосходит таковую в отношении каналов сердца и сосудов.

Совет!Натеглинид, в отличие от других пероральных гипогликемических средств, вызывает выраженную секрецию инсулина в пределах первых 15 мин после приема пищи, благодаря чему сглаживаются постпрандиальные колебания («пики») концентрации глюкозы в крови.

В последующие 3–4 ч уровень инсулина возвращается к исходным значениям. Таким образом удается избежать постпрандиальной гиперинсулинемии, которая может приводить к отсроченной гипогликемии.

Старликс следует принимать перед едой. Промежуток времени между приемом препарата и приемом пищи не должен превышать 30 мин. При применении Старликса в качестве монотерапии рекомендуемая доза составляет 120 мг 3 раза/сут (перед завтраком, обедом и ужином). Если при таком режиме дозирования не удается достичь желаемого эффекта, разовую дозу можно увеличить до 180 мг.

Другим прандиальным регулятором гликемии служит акарбоза (Глюкобай). Ее действие разворачивается в верхнем отделе тонкого кишечника, где она обратимо блокирует α-глюкозидазы (глюкоамилаза, сахараза, мальтаза) и препятствует ферментативному расщеплению поли- и олигосахаридов. Это предупреждает всасывание моносахаридов (глюкозы) и снижает резкий подъем сахара крови после еды.

Ингибирование α-глюкозидазы акарбозой происходит по принципу конкуренции за активный центр фермента, расположенного на поверхности микроворсинок тонкого кишечника. Предотвращая подъем гликемии после приема пищи, акарбоза достоверно снижает уровень инсулина в крови, что способствует улучшению качества метаболической компенсации. Подтверждает это снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

Применение акарбозы в качестве единственного перорального антидиабетического средства достаточно, чтобы существенно уменьшить метаболические нарушения у больных сахарным диабетом 2-го типа, которые не компенсируются одной диетой.

В тех случаях, когда подобная тактика не приводит к желаемым результатам, назначение акарбозы с препаратами сульфонилмочевины (Глюренорм) приводит к существенному улучшению метаболических показателей. Это особенно важно для пожилых больных, не всегда готовых к переходу на инсулинотерапию.

Важно!У больных сахарным диабетом 2-го типа, получавших инсулинотерапию и акарбозу, суточная доза инсулина снижалась в среднем на 10 ЕД, в то время как у больных, получавших плацебо, доза инсулина возросла на 0,7 ЕД.

Применение акарбозы значительно снижает дозу препаратов сульфонилмочевины. Преимущество акарбозы и в том, что при монотерапии она не вызывает гипогликемии.

Современные условия диктуют необходимость создания новых препаратов, позволяющих не только устранять метаболические нарушения, но и сохранять функциональную активность клеток поджелудочной железы, стимулируя и активируя физиологические механизмы регуляции секреции инсулина и содержания глюкозы в крови.

В последние годы показано, что регуляция уровня глюкозы в организме, помимо инсулина и глюкагона, участвуют также и гормоны инкретины , вырабатываемые в кишечнике в ответ на прием пищи. До 70 % постпрандиальной секреции инсулина у здоровых лиц обусловлено именно эффектом инкретинов.

Инкретины

Основными представителями инкретинов служат глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и глюкагоноподобный пептид-1 (Г ПП-1).

Поступление пищи в пищеварительный тракт быстро стимулирует выброс ГИП и ГПП-1. Инкретины могут снижать уровень гликемии и за счет неинсулиновых механизмов путем замедления опорожнения желудка и снижения потребления пищи. При сахарном диабете 2-го типа содержание инкретинов и их эффект снижены, а уровень глюкозы в крови повышен.

«12817»]

Способность ГПП-1 вызывать улучшение показателей гликемического контроля представляет интерес в плане лечения сахарного диабета 2-го типа (появление класса инкретиномиметиков ). ГПП-1 обладает множественным влиянием на эндокринную часть поджелудочной железы, но его принципиальное действие в потенцировании глюкозозависимой секреции инсулина.

Увеличенные уровни внутриклеточного цАМФ стимулируют рецепторы ГПП-1 (рГПП-1), что приводит к экзоцитозу инсулиновых гранул из β-клеток. Повышение уровня цАМФ, таким образом, служит первичным медиатором ГПП-1 индуцированной секреции инсулина. ГПП-1 усиливает транскрипцию гена инсулина, биосинтез инсулина и способствует β-клеточной пролиферации через активацию рГПП-1.

ГПП-1 также потенцирует глюкозозависимую секрецию инсулина при помощи внутриклеточных путей. В исследовании C. Orskov и соавт. было показано in vivo , что ГПП-1 при действии на α-клетки вызывает снижение секреции глюкагона.

Улучшение гликемических показателей после назначения ГПП-1 может быть результатом восстановления нормальной функции β-клеток. Исследование in vitro свидетельствует о том, что β-клетки, резистентные к глюкозе, становятся глюкозокомпетентными после введения ГПП-1.

Внимание!Термин «глюкозокомпетентность» используется для описания функционального состояния β-клеток, чувствительных к глюкозе и секретирующих инсулин. ГПП-1 обладает дополнительным сахароснижающим эффектом, не связанным с влиянием на поджелудочную железу и желудок. В печени ГПП-1 ингибирует продукцию глюкозы и способствует усвоению глюкозы жировой и мышечной тканью, но эти эффекты вторичны по отношению к регуляции секреции инсулина и глюкагона.

Увеличение массы β-клеток и уменьшение их апоптоза – ценное качество ГПП-1 и представляет особый интерес для лечения сахарного диабета 2-го типа, т. к. основным патофизиологическим механизмом данного заболевания служит именно прогрессирующая β-клеточная дисфункция.

К инкретиномиметикам, используемым в лечении сахарного диабета 2-го типа, относятся 2 класса препаратов: агонисты ГПП-1 (эксенатид, лираглутид) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), разрушающей ГПП-1 (ситаглиптин, вилдаглиптин).

Эксенатид (Баета) выделен из слюны гигантской ящерицы Gila monster . Аминокислотная последовательность эксенатида на 50 % совпадает с человеческим ГПП-1. При подкожном введении эксенатида пик его концентрации в плазме наступает через 2–3 ч, а период полужизни равен 2–6 ч.

Это позволяет проводить терапию эксенатидом в виде 2 подкожных инъекций в день перед завтраком и ужином. Создан, но пока не зарегистрирован в России эксенатид длительного действия – Эксенатид ЛАР, вводимый 1 раз в неделю.

Лираглутид – новый препарат, аналог человеческого ГПП-1, по структуре на 97 % схож с человеческой. Лираглутид поддерживает стабильную концентрацию ГПП-1 на протяжении 24 ч при введении 1 раз в сутки.

Ингибиторы ДПП-4

Разработанные на сегодняшний день препараты ГПП-1 не имеют пероральных форм и требуют обязательного подкожного введения. Этого недостатка лишены препараты из группы ингибиторов ДПП-4. Подавляя действие этого фермента, ингибиторы ДПП-4 увеличивают уровень и продолжительность жизни эндогенных ГИП и ГПП-1, способствуя усилению их физиологического инсулинотропного действия.

Препараты выпускаются в таблетированной форме, назначаются, как правило, 1 раз в день, что существенно повышает приверженность пациентов проводимой терапии. ДПП-4 – это мембраносвязывающая сериновая протеаза из группы пролилолигопептидаз, основным субстратом для нее служат короткие пептиды, такие как ГИП и ГПП-1.

Совет!Ферментативная активность ДПП-4 в отношении инкретинов, особенно ГПП-1, предполагает возможность использования ингибиторов ДПП-4 в лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Особенность данного подхода к лечению в увеличении длительности действия эндогенных инкретинов (ГПП-1), т. е. мобилизация собственных резервов организма для борьбы с гипергликемией.

К числу ингибиторов ДПП-4 относятся ситаглиптин (Янувия) и вилдаглиптин (Галвус), рекомендованные FDA (США) и Евросоюзом для лечения сахарного диабета 2-го типа как в виде монотерапии, так и в комбинации с метформином или тиазолидиндионами.

«12817»]

Наиболее перспективной представляется комбинация ингибиторов ДПП-4 и метформина, что позволяет воздействовать на все основные патогенетические механизмы сахарного диабета 2-го типа – инсулинорезистентность, секреторный ответ β-клеток и гиперпродукцию глюкозы печенью.

Создан препарат ГалвусМет (50 мг вилдаглиптина + метформин 500, 850 или 100 мг), который зарегистрирован в 2009 году.

Инсулинотерапия

Несмотря на определение сахарного диабета 2-го типа как «инсулиннезависимого», у большого числа больных с этим типом диабета, в конце концов, развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, что требует назначения инсулина (инсулинпотребный сахарный диабет).

Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной резистентности к сульфаниламидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами не приводит к оптимальным показателям гликемии в течение 4 недель, а также при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов эндогенного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза инсулина, назначаемая в комбинации с сульфаниламидами, оказывается высокой (более 20 ЕД/сут). Принципы лечения инсулином инсулинопотребного сахарного дибета и сахарного диабета 1-го типа практически совпадают.

Важно!По мнению Американской диабетической ассоциации, через 15 лет большей части больных сахарным диабетом 2-го типа требуется инсулин. Однако прямым показанием к моноинсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа служит прогрессирующее снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы.

Опыт показывает, что приблизительно 40 % больных сахарным диабетом 2-го типа нуждаются в инсулинотерапии, но на самом деле этот процент значительно ниже, чаще из-за противодействия пациентов. У остальных 60 % больных, которым не показана моноинсулинотерапия, к сожалению, лечение препаратами сульфонилмочевины также не приводит к компенсации сахарного диабета.

Если даже в течение светового дня удается снизить гликемию, то практически у всех сохраняется утренняя гипергликемия, которая обусловлена ночной продукцией глюкозы печенью. Использование инсулина у этой группы больных приводит к повышению массы тела, что усугубляет инсулинорезистентность и повышает потребность в экзогенном инсулине, кроме того, следует учитывать неудобства, причиняемые больному частым дозированием инсулина и несколькими инъекциями в день.

Избыток инсулина в организме также вызывает беспокойство у эндокринологов, потому что с ним связывают развитие и прогрессирование атеросклероза, артериальную гипертензию.

По мнению экспертов ВОЗ, инсулинотерапию при сахарном диабете 2-го типа следует начинать не слишком рано и не слишком поздно. Существует по меньшей мере 2 способа ограничения доз инсулина у больных, не компенсируемых препаратами сульфонилмочевины: комбинация препарата сульфонилмочевины с инсулином продленного действия (особенно на ночь) и комбинация препарата сульфонилмочевины с метформином.

Комбинированное лечение препаратами сульфонилмочевины и инсулина имеет значительные преимущества, и в его основе лежат дополняющие друг друга механизмы действия. Высокий уровень глюкозы в крови обладает токсическим эффектом на β-клетки, в связи с чем снижается секреция инсулина, а назначение инсулина путем снижения гликемии может восстановить ответ поджелудочной железы на сульфонилмочевину.

Инсулин подавляет образование глюкозы в печени ночью, что приводит к снижению уровня гликемии натощак, а сульфонилмочевина вызывает повышение секреции инсулина после приема пищи, контролируя уровень гликемии днем.

Внимание!В ряде исследований проводилось сравнение между 2 группами больных сахарным диабетом 2-го типа, из которых 1 группа получала лишь инсулинотерапию, а другая – комбинированную терапию инсулином на ночь с сульфонилмочевиной.

Оказалось, что через 3 и 6 месяцев показатели гликемии, гликированного гемоглобина значительно снизились в обеих группах, но средняя суточная доза инсулина в группе больных, получавших комбинированное лечение, составила 14 ЕД, а в группе моноинсулинотерапии – 57 ЕД в сутки.

Средняя суточная доза продленного инсулина перед сном для подавления ночной продукции глюкозы печенью обычно составляет 0,16 ЕД/кг/сут. На такой комбинации отмечалось улучшение показателей гликемии, значительное снижение суточной дозы инсулина и соответственно снижение инсулинемии. Больные отмечали удобство такого лечения и выражали желание более точно соблюдать предписанный режим.

Монотерапия инсулином при сахарном диабете 2-го типа , т. е. не комбинируемая с сульфаниламидами, обязательно назначается при выраженной декомпенсации обмена, развившейся на фоне лечения сульфаниламидами, а также при болевой форме периферической нейропатии, амиотрофии или диабетической стопе, гангрене (терапия только ИКД или «болюс-базал»).

К достижению хорошей компенсации диабета следует стремиться каждому больному с первых дней заболевания, чему способствует их обучение в «школах больного диабетом». А там, где не организовано такого рода школ, больные должны быть обеспечены, по крайней мере, специальными обучающими материалами и дневниками больного диабетом.

Самостоятельное и эффективное лечение также предполагает обеспечение всех больных диабетом портативными средствами экспресс-исследования гликемии, глюкозурии и кетонурии в домашних условиях, а также ампулами с глюкагоном для устранения тяжелой гипогликемии (набор гипокит).

Профилактика диабета 2 типа

Сахарный диабет является одной из главных проблем здравоохранения во всем мире, этой патологией страдают 285 млн. человек, 90% из которых имеют сахарный диабет 2 типа. Ожидается, что распространенность диабета к 2030 году увеличится вдвое.

Первичная профилактика

При первичной профилактике мероприятия направлены на предупреждение сахарного диабета: изменение образа жизни и устранение факторов риска сахарного диабета, профилактические мероприятия только у отдельных лиц или в группах с высоким риском развития сахарного диабета в будущем.

К основным профилактическим мероприятиям ИНСД относятся рациональное питание взрослого населения, физическая активность, предупреждение ожирения и его лечение. Следует ограничивать и даже полностью исключать из питания продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (рафинированный сахар и т.д.) и пищу, богатую животными жирами.

«12817»]

Эти ограничения относятся в первую очередь к лицам с повышенным риском заболевания: неблагоприятная наследственность в отношении сахарного диабета, ожирение, особенно при его сочетании с диабетической наследственностью, атеросклероз, гипертоническая болезнь, а также к женщинам с диабетом беременных или с нарушениями толерантности к глюкозе в прошлом в период беременности, к женщинам, родившим плод с массой тела более 4500г. или имевшим патологическую беременность с последующей гибелью плода.

Изменения, связанные с потерей веса и увеличением уровня физической активности, у людей с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа могут снизить этот риск больше чем в два раза.

Регулярные физические упражнения – по меньшей мере 30 минут пять дней в неделю и улучшение диеты, которое заключается в низком содержании жиров и высоком – клетчатки, имеют большое значение в профилактике сахарного диабета 2 типа.

Вторичная профилактика

Ежемесячные обследования помогают выявлять осложнения сахарного диабета на ранних стадиях, предупредить их дальнейшее прогрессирование. Твердое соблюдение режима дает хорошее самочувствие, бодрое настроение и постоянную трудоспособность. Больной сахарным диабетом должен сознательно относиться к выполнению предписаний врача, быть ознакомленным с основными признаками болезни, с принципами назначения диеты и лечения инсулином и другими препаратами.

Ни в коем случае нельзя самому себе устанавливать диету, определять дозу и время инъекций инсулина. Необходимо знать, какие признаки характеризуют развивающуюся гипогликемию, чтобы своевременно принять необходимые меры.

Совет!Больной должен хорошо знать признаки диабетической комы и ознакомить с ними своих родственников, чтобы они могли принять необходимые меры в случае надобности. Человеку, страдающему сахарным диабетом, рекомендуется научиться делать инъекции инсулина. Необходимо всегда иметь при себе паспорт диабетика.

Для хорошего самочувствия особое значение имеет строгий распорядок дня. Рекомендуется пораньше ложиться спать, питаться только в определенные часы. Очень полезны умеренные прогулки, частое пребывание на свежем воздухе. Больным, особенно мало занимающимся физическим трудом, полезны (по указанию врача) физкультурные упражнения.

Физический труд не только не противопоказан, но, наоборот, полезен, так как способствует улучшению обмена веществ. Переутомление, перенапряжение, как и чрезмерные перегрузки, могут вредно отразиться на состоянии здоровья, привести к увеличению выделяемого с мочой сахара. Качество жизни, полноценность ее или множество проблем и ограничений у больного сахарным диабетом зависят только от него самого.

Ведущая роль в профилактике диабета принадлежит самому больному, который должен осознанно и гибко проводить диетотерапию, вести здоровый образ жизни, в том числе избавиться от вредных привычек, аккуратно принимать подобранные совместно с врачом препараты при постоянном самоконтроле уровня сахара в крови и моче, белка в моче.

Роль медикаментов в профилактике

Лекарственные препараты могут помочь предотвратить прогрессирование сахарного диабета 2 типа у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе, а не только контролировать уже присутствующий сахарный диабет 2 типа.

Важно!Так, клиническое исследование, проведенное Национальным институтом здоровья, показало, что люди с высоким уровнем риска развития сахарного диабета 2 типа (пограничный диабет или преддиабет) могут снизить этот риск на 31%, применяя противодиабетический препарат Метформин параллельно с изменениями образа жизни и диеты.

Кроме этого, исследование Национального института здоровья также показало, что риск развития диабета можно снизить на целых 58% только при проведении интенсивных изменений образа жизни (особенно в питании и физических нагрузках).

Сахарный диабет 2 типа: что мы знаем сегодня? Возможности глюренорма в клинической практике

В статье приводится обзор патофизиологии, клинической картины, диагностики и лечения сахарного диабета 2 типа. Подчеркивается, что препарат гликвидон (Глюренорм) имеет преимущества в фармакотерапии сахарного диабета 2 типа, в том числе возможность применения у больных со сниженной скоростью клубочковой фильтрации. Использование препарата ассоциируется с низким риском побочных эффектов, таких как гипогликемические состояния и увеличение массы тела.

Сахарный диабет (СД) является серьезной медико-социальной проблемой XI века, почти 90% случаев приходится на СД 2 типа (СД 2). Распространенность заболевания во всем мире непрерывно повышается; в частности на 01.01.2013 г. в России было зарегистрировано 3 млн 700 тыс человек. Несмотря на достижения в области диагностики и лечения заболевания, хронические осложнения СД 2 до сих пор остаются главной проблемой для большинства пациентов.

Этиология, патогенез заболевания

СД 2 – наиболее распространенная форма заболевания, представляющая собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена. В последней этиологической классификации нарушений гликемии (ВОЗ, 1999) указывается, что СД 2 может быть с преимущественной инсулинорезистентностью (ИР) и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с ИР или без нее.

Большое значение в развитии СД 2 имеют так называемые факторы риска (ФР); условно их можно разделить на две группы: изменяемые (наличие избыточной массы тела, гиподинамия) и не изменяемые (возраст, наследственность и др.).

«12817»]

Избыточная масса тела увеличивает риск развития заболевания в любом возрасте, с ним связано более 80% случаев недуга. Среди больных ожирением у 2/3 развивается СД 2, а около 90% больных СД 2 имеют избыточную массу или ожирение.

Однако степень ИР и заболеваемость СД 2 наиболее выражены у лиц с абдоминальным ожирением. Низкий уровень физической активности независимо влияет на заболеваемость СД. Физические нагрузки увеличивают чувствительность тканей-мишеней к действию инсулина.

Возраст представляет собой один из самых сильных ФР. Распространенность СД 2 увеличивается с возрастом. Однако в последнее время в связи с эпидемией тучности СД 2 стал выявляться не только у лиц молодого возраста, но даже у детей и подростков. СД 2 отличает генетическая предрасположенность.

Внимание!Конкордантность у монозиготных близнецов составляет 60–90%. Наличие гестационного СД (ГСД) в анамнезе у женщины повышает риск его развития в последующие беременности и СД 2 будущем (в 7,5 раза). Существует определенная взаимосвязь между массой тела ребенка при рождении и риском развития у него СД 2.

Лица как с высокой, так и с низкой молекулярной массой при рождении имеют повышенный риск развития заболевания. Относительный риск СД 2 во взрослой жизни повышен при массе тела >4,0 кг и <2,5 кг. Лечение любого заболевания может быть успешным лишь при четком понимании его патогенеза.

В развитии СД 2 имеют значение два фундаментальных патофизиологических механизма: прогрессирующее нарушение функции b-клеток поджелудочной железы и различной степени выраженности ИР (нарушенный биологический ответ периферических тканей организма на воздействие инсулина), которая намного опережает клиническую манифестацию СД 2.

При СД 2 наибольшее клиническое значение имеет потеря чувствительности к инсулину печени, мышечной и жировой тканей. Известно немало различных состояний, при которых формируется ИР той или иной степени; она сопутствует стрессам, инфекциям, беременности, пожилому возрасту, приему алкоголя, ожирению и многим другим состояниям. Вместе с тем нарушение секреции инсулина встречается исключительно при СД 2.

Длительное время ИР компенсируется нефизиологической гиперинсулинемией (ГИ), способствующей поддержанию нормогликемии на этом этапе заболевания. ГИ принято считать маркером ИР и предвестников развития СД 2. Итак, начальные нарушения углеводного обмена возникают за 6–8 лет до момента диагностики СД 2, поэтому неудивительно, что к этому времени у половины пациентов уже присутствуют связанные с недугом осложнения, которые приводят к ухудшению качества жизни, быстрой инвалидизации и высокой смертности.

Со временем механизм компенсаторной ГИ утрачивается, и секреция инсулина становится недостаточной по отношению к ИР. Нарастающая гипергликемия, равно как и увеличение уровня свободных жирных кислот (СЖК), поступающих в кровоток из абдоминальных жировых депо, усугубляют ИР, снижают способность b-клеток секретировать необходимое количество инсулина в ответ на различные стимулы.

Кроме того избыток СЖК стимулирует печеночный глюконеогенез, подавляет транспорт глюкозы в мышцы. Наибольшая диспропорция между секрецией инсулина и потребностью в нем возникает именно после приема пищи. Первым показателем нарушения секреторной функции b-клеток служит утрата ранней фазы секреции инсулина, которая играет важную роль в метаболизме глюкозы в организме.

Ранняя фаза прандиального ответа инсулина вызывает подавление эндогенной продукции глюкозы печенью, секреции глюкагона и липолиза, повышает чувствительность периферических тканей к действию инсулина, способствуя утилизации ими глюкозы. Составляя около 10% от всего за сутки секретируемого инсулина, она ограничивает подъем гликемии в постпищевой период.

В настоящее время была сформулирована концепция сниженного «эффекта инкретинов» при СД 2. Речь идет о гормонах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), стимулирующих секрецию инсулина и подавляющих секрецию глюкагона в ответ на прием пищи, таких как глюкагоноподобный пептид-1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид.

Совет!У больных СД 2 эффективность эндогенных инкретинов снижается, что является одним из механизмов развития гипергликемии. Клинические признаки заболевания, диагностика Заболевание обычно поражает лиц среднего или пожилого возраста (>40–50 лет) и развивается не сразу, а в течение многих лет.

Процесс потери массы b-клеток клинически долго не проявляется и занимает около 6–12 лет до момента диагностики СД 2. К этому времени более половины клеток не работают и не секретируют инсулин. К ранним скрытым нарушениям углеводного обмена относится нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе, которую диагностируют при проведении перорального глюкозотолерантного теста.

Почти все больные СД 2 страдают избыточной массой тела или ожирением. Симптомы гипергликемии часто отсутствуют или нарастают постепенно (полиурия, особенно в ночное время, полидипсия, полифагия, зуд промежности и половых органов).

«12817»]

Характерны рецидивирующие кожные инфекции (кандидоз, пиодермии), ксантаматоз (желтоватые бляшки на сгибательных поверхностях конечностей, на груди, лице, шее), ксантелазмы в области век, развивающиеся на фоне гиперлипидемии. Признаком ИР являются ворсинчатые гиперпигментированные разрастания, преимущест­венно в складках шеи и подмышечной впадине (Acanthosis nigricans).

Иногда на коже одной или обеих голеней, реже других частей тела наблюдается липоидный некробиоз (плотные красно-коричневые пятна). Порезы, занозы и уколы часто остаются незамеченными из-за снижения чувствительности, легко инфицируются. Недостаточное кровоснабжение на фоне ангиопатии вносит свой вклад в образование язвенных дефектов голеней и стоп.

Наблюдаются парадонтоз, гингвиты, стоматиты. У некоторых больных снижается моторная функция желудка, характерны дискинезии желчного пузыря, неалкогольная жировая болезнь печени.

Важно!Хроническая гипергликемия сочетается с повреждением, дисфункцией различных органов, особенно почек, сердечно-сосудистой, нервной системы, органов зрения. К моменту диагностики СД 2 осложнения, которые наблюдаются практически у половины, порою являются первым проявлением заболевания.

Хронические (сосудистые) осложнения СД разделяют на микроангиопатии и макроангиопатии. Диабетические поражения сетчатки (пролиферативная ретинопатия и макулярный отек) являются основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста. Кроме того, при СД 2 возрастает риск катаракты.

Диабетическая нефропатия может развиваться бессимптомно на протяжении 10–12 лет, а ее проявления (общая слабость, снижения аппетита, отеки, головные боли) характерны только для клинически выраженной стадии. Первым признаком данного осложнения СД 2 является наличие микроальбуминурии, с развитием протеинурии функция почек неуклонно снижается.

Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной системы при СД 2 и характеризуется большим разнообразием проявлений в зависимости от формы (периферическая, автономная). Трофические нарушения стоп и других отделов ног, онемение, гипо- и арефлексия, двигательные расстройства являются следствием периферической нейропатии; поражение обычно двустороннее.

Проявлениями автономной нейропатии являются нарушение потоотделения ортостатическая гипотензия, замедленная эвакуация желудочного содержимого, поносы или запоры, недержание мочи.

Атеросклероз у больных СД 2 начинается раньше и протекает тяжелее; проявления его многообразны. Для СД 2 характерны гипертриглицеридемия, снижение концентрации ХС ЛПВП и гиперпродукция малых плотных ЛПНП, что наблюдается уже при НТГ. В основе диабетической дислипидемии лежит ИР.

Вероятность развития инфаркта миокарда повышена при СД 2 в шесть раз, в риск инсульта – в три раза. При окклюзионном поражении периферических сосудов наблюдается перемежающая хромота, а у мужчин – эректильная дисфункция. Часто встречается «немая ишемия» и безболевой инфаркт миокарда, являющийся следствием автономной кардиальной невропатии.

Внимание!СД 2 способствует развитию различных инфекционно-воспалительных заболевания, в частности легочной патологии, инфекциям мочевыводящих путей, которые нередко протекают без выраженных субъективных нарушений, со скудной симптоматикой. Присоединение таких нарушений вызывает быстрое ухудшение показателей гликемии, и нередко кетоз.

Окончательный диагноз СД 2 уточняется рядом лабораторных исследований, основанных на диагностических критериях ВОЗ (1999-2006) (табл. 1). С 2011 г. для диагностики СД 2 одобрено использование уровня HbA1c – интегрального показателя, который отражает средний уровень гликемии за предшествующие 2–3 мес (табл. 2).

Лечение СД 2

Гипергликемия является не только неотъемлемым метаболическим признаком заболевания и ведущим фактором развития диабетических осложнений, но и главным нарушением против которого направлено его лечение. Выбор индивидуальных целей лечения заболевания зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Немедикаментозные методы лечения СД 2 представляют важный компонент комплексной терапии СД 2. Современные рекомендации по питанию при СД 2 включают в себе следующие основные принципы: энергетическая ценность пищи, поддерживающая массу тела близкой к идеальной, а в случае избыточной массы – низкокалорийное питание.

«12817»]

Снижение массы тела достигаются уменьшением калорийности рациона на 500–600 ккал/сут.; суммарная же суточная калорийность не должна быть меньше 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Согласно современным рекомендациям, клинически значимое снижение массы тела составляет 5–10% от величины исходной массы тела.

Оптимальное снижение массы тела от 0,5 до 1 кг в неделю; все это выполнимо для большинства пациентов с СД 2. Рекомендуемое содержание углеводов – 50–55%, белков 15–20% от общей калорийности суточного рациона; предусматривается максимальное ограничение или исключение легкоусвояемых и преимущественное потребление сложных углеводов.

Жиры, как наиболее энергоемкие из всех питательных веществ (1 г = 9 ккал), являются основной причиной накопления лишней массы. Доля жиров в суточном рационе не должна превышать 30%, насыщенные жиры должны составлять не более 10% от всего потребляемого жира.

Предусматривается включение полиненасыщенных жиров в качестве антиатерогенного средства, также необходимо снижение потребления холестерина (менее 300 мг в день) и повышение употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, клетчатки (от 20 до 40 г в сутки).

Физические нагрузки уменьшают выраженность ИР и стимулируют утилизацию глюкозы инсулинонезависимыми тканями. Хороший эффект оказывает рациональная физическая нагрузка, безопасная и эффективная с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, например пешие прогулки, плавание продолжительностью 30–45 мин 3–5 раз в неделю или любой посильный комплекс физических упражнений.

Особенности гликвидона (глюренорм)

Среди ПСМ второй генерации препарат глюренорм выделяется благодаря ряду фармакологических особенностей, таких как кратковременность действия и минимальное выведение через почки. Согласно результатам клинических исследований (КИ), эффективность терапии глюренормом сравнима с некоторыми другими ПСМ.

Исследования фармакокинетики препарата свидетельствуют, что после однократного приема внутрь глюренорм (15 мг или 30 мг) быстро и практически полностью (80–95%) всасывается из ЖКТ.

Совет!Глюренорм полностью метаболизируется печенью, при этом его метаболиты не имеют или имеют слабо выраженную фармакологическую активность по сравнению с исходным препаратом. Отличительная особенность глюренорма в том, что он на 95% выводится из организма через ЖКТ, практически минуя почки (только около 5% с мочой), что выгодно выделяет его среди других ПСМ.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что у пациентов с нарушением функции почек препарат не накапливается. Важно, что у пожилых пациентов и пациентов среднего возраста фармакокинетические показатели глюренорма аналогичны.

Для глюренорма характерна отчетливая стимуляция секреции инсулина в ответ на прием пищи. Благодаря чему препарат эффективно воздействует на постпрандиальную гипергликемию, которая в настоящее время рассматривается как самостоятельный независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при СД 2.

«12817»]

Гипогликемия – основной и наиболее частый побочный эффект ПСМ. Гипогликемию может вызвать любой ПСМ, хотя и с разной вероятностью. Опасение гипогликемии, как со стороны врача, так и пациента является дополнительным препятствием для достижения целевого контроля.

Другими словами, страх гипогликемий приводит к нежеланию начинать или интенсифицировать терапию в нужное время для пациентов, не достигающих терапевтических целей и нуждающихся в усилении лечения. По сравнению с другими представителями класса ПСМ глюренорм обладает низким риском развития гипогликемических состояний (1%).

В сравнительных КИ было продемонстрировано, что терапия глюренормом была ассоциирована с меньшей частотой легких гипогликемий (5% – на глюренорме; 34% – на глибенкламиде). Более того, тяжелые гипогликемии не отмечались на фоне терапии глюренормом, на терапии глибенкламидом фиксировались в 1,5% случаев, гликлазида – 0,5%.

Следует дополнить, что наряду с не уступающей большинству ПСМ эффективностью, низким риском развития гипогликемических состояний, препарат не вызывает значимой прибавки массы тела.

Применение глюренорма в особых клинических случаях

Хорошо известно, что диабетическая нефропатия – это одно из наиболее серьезных и инвалидизирующих последствий СД 2 Примерно у трети больных СД 2 может со временем развиться хроническая болезнь почек (ХБП), риск развития которой в 2,6 раз выше при диабете. Нарушение почечной функции накладывает серьезные ограничения на выбор сахароснижающего средства.

Следует иметь в виду, что глюренорм является ПСМ, применение которого безопасно при нарушении функции почек, коррекции его дозы не требуется. Серьезной проблемой для пациентов с СД 2 и ХБП является повышение риска развития гипогликемии. Пациенты с нарушением функции почек имеют более высокий риск гипогликемических состояний вследствие сниженного клиренса креатинина и некоторых пероральных сахароснижающих средств, а также нарушения ренального глюконеогенеза.

Важно!Поэтому среди ПСМ предпочтение в такой клинической ситуации следует отдавать гликвидону также потому, что для него характерна низкая частота развития гипогликемических реакций.

В этом плане интересны результаты КИ, которое показало, что лечение глюренормом в течение 24 нед приводило к улучшению не только показателей гликемии, но и функции почек: у 19% больных СД 2 с микроальбуминурией была достигнута нормоальбуминурия. В группе пациентов с протеинурией улучшение гликемического контроля также сопровождалось значительным уменьшением экскреции белка с мочой.

Лечение глюренормом не было ассоциировано с ухудшением функции почек, что подтверждает безопасность длительного применения препарата у больных СД 2 даже на стадии начальной ХПН. Экспериментальные исследования Jian-Ting Ke и соавт. (2013 г.) на модельных организмах (крысы линии Goto-Kakizaki) с диабетической нефропатией показали существенное снижение протеинурии, улучшение тубулярной реабсорбции через 4 недели терапии глюренормом.

По результатам КИ Tuerk T.R. и соавт. глюренорм является эффективным и безопасным средством терапии лиц, заболевших СД после трансплантации почки. Так было отмечено достоверное снижение гликемии с 154±62 до 120±30 мг/% (р=0,002) у больных, перенесших трансплантацию почки [22].

Есть данные о том, что метаболизм глюренорма не изменяется у пациентов с печеночной недостаточностью. В КИ у пациентов с СД и нарушениями функции печени разной степени тяжести (включая острый цирроз печени с портальной гипертензией) глюренорм не вызывал дальнейшего ухудшения функции печени, частота побочных эффектов не увеличивалась, гипогликемические реакции не выявлялись.

R.Yanardag и соавт. в эксперименте на крысах со стрептозоцин–индуцированным СД показали, что на фоне введения глюренорма (10 мг/кг) уменьшалось повреждение клеток печени.

Внимание!Итак, глюренорм отличает короткая продолжительность действия, выведение из организма, минуя почки, низкий риск гипогликемий, что позволяет активно и безопасно применять препарат в лечении пациентов с СД 2 любого возраста, включая пожилых лиц, c диабетической нефропатией, с начальной стадией ХПН, не опасаясь ее прогрессирования, с сопутствующей патологией почек и пациентов с высоким риском гипогликемий.

Препарат может быть использован в качестве монотерапии или комбинации с другими сахароснижающими лекарственными средствами. При комбинированной терапии глюренорм назначают с метформином, меглитинидами, тиазолидиндионами и инсулином, что повышает общую терапевтическую эффективность и значительно улучшает контроль гликемии.

Лечение глюренормом начинают с дозы 15–30 мг, при необходимости постепенно ее повышая: разовую дозу до 30 мг, а суточную – до 120 мг; cредняя терапевтическая доза составляет 120-180 мг/сут. Глюренорм следует принимать за 30 мин до начала приема пищи, кратность приема 2–3 раза в сутки.

В заключение следует отметить, что глюренорм имеет свое обоснованное место в фармакотерапии СД 2 и обладает целым рядом несомненных достоинств: возможность применения у больных со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, низкий риск побочных эффектов, таких как гипогликемические состояния и прибавка массы тела. Все это позволяет на практике решать проблему выбора сахароснижающей терапии у пациентов разных категорий, в том числе пожилого возраста.

Сахарный диабет 2 типа, ожирение и питание

С чего начать? Каким должно быть питание? Одной из основных целей лечения сахарного диабета в сочетании с ожирением является рациональное сбалансированное питание: низкокалорийное в период снижения массы тела и умеренно калорийное на этапе ее поддержания, обеспечивающее при этом достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов.

«12817»]

Можно сказать, что организация правильного питания занимает центральное, определяющее место в жизни таких пациентов. Типичный совет «следовать диете», как правило, не приносит успеха, так как воспринимается больным как краткосрочный.

При резком изменении традиционного, сложившегося годами стиля питания возникает конфликт в организме и, в конечном итоге, нежелание жить в таком режиме. Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания, пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов.

Изменение характера и режима питания – трудный и длительный процесс. Анализ собственного дневника питания, который должен вестись на регулярной основе, куда необходимо записывать все, что съедаете, выпиваете, поможет:

• проанализировать количество и качество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи;
• сформировать осознанное отношение к питанию;
• выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса;
• определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а в будущем избежать ситуаций, приводящих к перееданию;
• правильно спланировать свой будущий пищевой рацион.

Запомните! Именно на основании анализа пищевого дневника даются индивидуальные рекомендации Вашим врачом по рациональному питанию.

Снижение калорийности и нагрузка

Прежде всего уменьшается поступление энергии с пищей. Этого можно достичь снижением калорийности суточного рациона, уменьшением потребления жиров и алкоголя. Индивидуальная суточная потребность рассчитывается по формулам с учетом пола, возраста, веса и уровня физической активности, введенной в мире Всемирной Организацией Здравоохранения (таблица):

При минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения. При среднем уровне физической активности – умножается на коэффициент 1,3, при высоком уровне – на 1,5.

Для достижения калоража, при котором будет теряться вес (когда энергии больше тратится, чем поступает), суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин – 1500 ккал/cyт.Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5–1 кг в неделю.

Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000-5000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10–15% суточную калорийность необходимо пересчитать с целью последующего удержания достигнутого результата в течение 6–9 месяцев.

Общие принципы рационального питания

Меньше жиров и легкоусвояемых углеводов

Жир является наиболее калорийным компонентом пищи: в 1 г жира содержится 9 ккал. Жиры способствуют перееданию, поскольку придают пище приятный вкус и при этом вызывают слабое чувство насыщения. Исследования показали прямую зависимость между количеством потребляемого жира и массой тела. Поэтому ограничение жира способствует уменьшению поступления калории в организм и, тем самым, снижению массы тела.

Совет!Доля жиров в рационе должна составлять 25–30%. Уменьшается также потребление насыщенных жиров до 8–10% от общего количества жира. Источниками насыщенных жиров являются продукты животного происхождения – сливочное и топленое масло, сало, мясо, птица, рыба, колбасные изделия, молочные продукты. Растительные жиры (за исключением тропических – кокосового и пальмового) содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты и в них нет холестерина.

Исключается или сводится к минимуму употребление продуктов с высоким содержанием жира – майонез, сливки, орехи, семечки, жирные сыры, рыбные консервы в масле, торты, пирожные, домашняя выпечка, ветчина, грудинка, чипсы и т. д., и в рацион включаются нежирные продукты – молоко 0,5 и 1,5%, кефир 1 и 1,8%, творог 0 и 9%, молочные йогурты, сметана 10–15%, постные сорта мяса и рыбы.

Запомните! Очень важно не только правильно выбирать, но обрабатывать и готовить продукты: стараться не жарить пищу, а тушить; заправлять салаты низкокалорийными приправами (салатный соус, кетчуп), а не майонезом.

Трудноусвояемые углеводы

Это основа питания. К ним относятся хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, бобовые, фрукты, ягоды. На их долю должно приходиться 55–60% суточной калорийности. Рекомендуется включать в рацион овощи 3–4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2–3 раз в день.

Не рекомендуются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки, из фруктов – дыня, виноград, бананы, финики.

Белки животные и растительные

Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма. Суточную потребность в белках полностью обеспечивают 400 г нежирного продукта – творога, рыбы или мяса.

Белковые продукты животного происхождения часто содержат жир, и поэтому их энергетическая ценность выше, чем белковых продуктов растительного происхождения. Зато растительные белковые продукты (соя, фасоль, горох, грибы) содержат клетчатку. Поэтому полезно некоторое количество животных белков (примерно 1/3) заменить на растительные.

Это уменьшит калорийность пищи и увеличит поступление балластных веществ, способствующих наполнению желудка и улучшению работы кишечника. Из продуктов, богатых белками, предпочтительнее: нежирные сорта мяса, рыбы; белое мясо птицы; нежирные сорта молока, кефира, творога, сыры (осетинский, адыгейский и др. сорта, где жира менее 30%); бобовые, грибы.

Питание не должно быть однообразным

Питание должно быть разнообразным, поэтому необходимо научить больных заменять одни блюда другими. К примеру, на завтрак бутерброд с докторской колбасой можно заменить на 100 г нежирного творога или омлет из 3 белков, или 100 г нежирной отварной рыбы.

Наличие трех основных приемов пищи и двух промежуточных является важной составляющей программы по снижению массы тела. Калорийность в течение суток распределяется так: завтрак – 25%, 2-й завтрак – 10%,обед – 35%, полдник – 10%,ужин – 20%.

Существует 8 принципов здорового питания:

1. Получайте удовольствие от еды.
2. Старайтесь разнообразить свое меню.
3. Следите за своим весом.
4. Ешьте больше продуктов, богатых крахмалом и клетчаткой.
5. Ограничьте потребление жирной пищи.
6. Не увлекайтесь сладким.
7. Получайте с едой необходимое количество витаминов и минеральных веществ.
8. Употребляйте алкоголь умеренно.

Физическая активность

Особое внимание уделяется расширению аэробной физической активности для увеличения расхода энергии. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плаванье, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба.

Важно!При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм использует гликоген. И только при длительной физической активности происходит сгорание запасов жира. Начинают хотя бы по 10 минут в день, с постепенным увеличением продолжительности физической нагрузки до 30–40 мин 4–5 раз в неделю и главное — регулярно.

Отмечается уменьшение количества наиболее опасного, в плане развития сопутствующих заболеваний, абдоминально-висцерального жира (расположенного в области живота), что способствует улучшению чувствительности тканей к инсулину.

Лекарственная терапия

К сожалению, при использовании только немедикаментозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых результатов. По данным Национального института здоровья США у 30–60% пациентов, похудевших с помощью диеты и физической нагрузки, в течение 1 года масса тела возвращается к исходной, а через 5 лет – почти у всех.

«12817»]

Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Она призвана существенно повысить эффективность немедикаментозных методов лечения, помочь эффективно снизить массу тела, предотвратить рецидивы, улучшить метаболические показатели, увеличить приверженность больных к лечению.

В первую очередь фармакотерапия показана при неэффективности немедикаментозных методов – снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения.

Когда лечение начинают с лекарств?

В тех случаях, когда у пациента выявляется длительный анамнез (история) ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению веса и его удержанию и/или наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям при ИМТ > 30 кг/м2, медикаментозное лечение может быть рекомендовано в начале лечения.

А при абдоминальном ожирении с ассоциированными заболеваниями и/или факторами риска (дислипидеми- ей, гиперинсулинемией, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией и т.д.) фармакотерапия может быть назначена и при ИМТ> 27 кг/м2.

Кому нельзя лечиться лекарствами?

Лекарственная терапия не рекомендуется детям, при беременности и лактации, а также лицам старше 65 лет, поскольку в этих группах не изучены эффективность и безопасность применения препаратов для лечения ожирения. Не рекомендуется одновременный прием нескольких препаратов со сходным механизмом действия.

«Чудесных» таблеток не бывает!

Препараты для лечения ожирения обязательно должны иметь известный механизм действия и быть безопасными при длительном применении.

В настоящее время в России зарегистрировано два препарата для лечения ожирения: сибутрамин и орлистат. На страницах прошлого номера нашего журнала мы уже писали об основных механизмах их действия.

Сибутрамин (Редуксин)

Повышает уровень серотонина и норадреналина. При этом быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, а в результате усиления теплообразования увеличивается расход энергии. При исследовании действия сибутрамина установлено, что наиболее оптимальные его дозы – 10 и 15 мг.

Внимание!В крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях препарат был эффективен у 82% пациентов. Назначают сибутрамин один раз в сутки, начиная с дозы 10 мг. В настоящее время препарат разрешен для постоянного применения в течение года. Как показали исследования, величина снижения веса в 1-й и 3-й месяцы лечения сибутрамином обещает дальнейшую эффективность лечения.

Если за первый месяц масса тела снижается менее чем на 2 кг, дозу препарата при хорошей его переносимости увеличивают до 15 мг в сутки. Препарат отменяется в случае потери в течение месяца менее 2 кг на фоне 15 мг, а также при снижении массы тела за 3 месяца от начала лечения < 5% от исходной.

Препарат эффективен также и у больных с осложненным ожирением, например, с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, нарушениями жирового обмена. Главное, чтобы данное лекарство назначил врач.

Орлистат (Ксеникал)

Этот препарат подавляет ряд ферментов желудка и поджелудочной железы, препятствуя расщеплению и всасыванию жиров пищи, а также снижая уровень холестерина. Орлистат применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи. Если прием пищи пропущен или она не содержит жира, то прием пропускается.

Как показали рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования, снижение массы тела более чем на 5% от исходной наблюдалось у 75% больных.

При длительном применении орлистата у пациентов с нарушениями жирового обмена отмечено снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, которое превысило ожидаемые показатели, что объясняется свойствами препарата уменьшать всасывание холестерина в кишечнике. Препарат можно применять при сахарном диабете и артериальной гипертонии.

Сегодня средства массовой информации – ТВ, радио, Интернет – заполонила реклама препаратов для снижения веса. Подавляющее большинство из них в лучшем случае не имеют приписываемого им эффекта, в худшем – могут нанести непоправимый вред здоровью. Для лечения ожирения могут применяться только лекарственные препараты, зарегистрированные в качестве таковых в России.