Планируем беременность при сахарном диабете. Можно ли родить с диабетом?

 

Если вы раздумываете над тем, чтобы забеременеть, но страдаете сахарным диабетом 1 типа, очень важно хорошо подготовиться. Диабет это риск осложнений для вас и ребенка, но если его правильно лечить, не несет угрозы.

Если страдаете от диабета и планируете беременность, прежде всего, подумайте об этом со своим лечащим врачом и попросите основательного совета, какие шаги предпринять. Подготовку лучше начать за 3-6 месяцев до зачатия. В ходе приготовлений, после наступления беременности, в ходе ее протекания и до 6 недель после родов регулярно посещайте своего врача диабетолога и гинеколога (каждые 4-5 недель).

Перед беременностью рекомендуется провести ряд обследований, чтобы оценить, имеются ли осложнения от нынешнего диабета и каков их уровень. Беременность и роды могут негативно повлиять, например, на зрение, поэтому очень важно оценить риск потенциальных осложнений.

Регулярная физическая нагрузка и здоровая сбалансированная диета это также одна из базовых рекомендаций для всех думающих об увеличении семьи.

В этом материале я собрал для вас статьи с советами, как лучше подготовиться к беременности, чтобы минимизировать риск осложнений.

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом

Еще совсем недавно считалось, что сахарный диабет (СД) и беременность это два несовместимых понятия. Врачи до сих пор спорят можно ли разрешать беременеть женщине с СД даже при условии хорошей компенсации этого заболевания. Нельзя решить эту проблему только запретами и запугиванием женщины рассказами о возможных рисках и осложнениях.

Это приводит лишь к тому, что чаще всего врачи сталкиваются с уже имеющейся беременностью, возникшей и прогрессирующей на фоне декомпенсации СД со всеми вытекающими последствиями для ребенка и самой мамы. И рекомендации о прерывании этой желанной, “запланированной” в понимании женщины беременности, на которую она решилась и хочет сохранить любыми путями, рискуя даже своим здоровьем и жизнью, наносят серьезную психологическую травму, могут явиться причиной возникновения семейных раздоров, и т.д.

Важно!Из опроса беременных с СД известно, что большинство пациенток неправильно понимают значение “планирование”. Многие под этим подразумевают поездку на курорт, профилактический прием витаминов, отказ от курения, алкоголя, просто решение прекратить контрацепцию и т.д.

На самом деле планирование беременности при СД в первую очередь означает – наступление беременности на фоне компенсации СД у хорошо обученной и ориентированной в заболевании женщины, без наличия или прогрессирования поздних осложнений и каких-либо сопутствую-щих заболеваний.

Планирование беременности включает в себя несколько важных этапов:

• предохранение от беременности до тех пор, пока не будет достигнута компенсация СД;
• обучение в Школе по планированию беременности;
• тщательный самоконтроль уровня глюкозы крови, составление индивидуального плана питания, физических нагрузок и режима инсулинотерапии;
• комплексное медицинское обследование и лечение.

Почему так важно нормализовать уровень глюкозы крови до беременности?

Обычная беременность продолжается около 40 недель, считая с первого дня последней менструации. Если женщина не планировала бе-ременность, то чаще всего она узнает о ней через 2-3 недели после задержки следующей менструации. При декомпенсированном СД менструальный цикл может быть нерегулярным, и женщина узнает о беременности гораздо позже, уже на 2-м или 3-м месяце.
«12817»]К этому времени (до 7-й недели) уже произошла закладка всех внутренних органов ребенка. Уже есть центральная нервная система, кишечник, сердце бьется и перегоняет кровь по сосудам. Начинают формироваться системы органов, глаза, конечности и слуховой аппарат. Поэтому все возможные осложнения у будущего ребенка, связанные с плохой компенсацией диабета у матери, могут развиться уже к моменту реального установления беременности.
Вот почему так важно иметь нормальный уровень глюкозы в крови еще до наступления беременности. Именно стабильная компенсация СД за 2-3 месяца до зачатия и в течение первых семи недель беременности является профилактикой врожденных пороков развития.

Вполне понятно, что и после 7-й недели беременности также не-обходимо поддерживать уровень сахара крови в пределах нормы. Гипергликемия на более поздних сроках будет не только влиять на развития малыша, но и ухудшать течение беременности, способствовать прогрессированию сосудистых осложнений диабета.

Что значит нормальный уровень глюкозы крови до и во время беременности?

Вы хорошо знаете, что уровень глюкозы в крови в норме состав-ляет – 3,3-5,5 ммоль/л натощак, и до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды. При СД типа 1 допускаются показатели уровня глюкозы крови натощак до 6 ммоль/л, после еды до 8-9 ммоль/л, если при этом пациент не испытывает дискомфорта в самочувствии и сохраняет работоспособность.

При СД типа 2 уровень глюкозы крови на фоне лечения должен быть как у здорового человека, так как в отличие от СД типа 1, у этих пациентов сохранена собственная секреция инсулина.

При планировании и во время беременности критерии компенсации для обоих типов СД другие и очень жесткие:

• Натощак 3,3 – 5,0
• Через 1 час после еды – 7,8
• Через 2 часа после еды – 6,7
• Перед едой – 5,8
• Перед сном около 5,0
• 3.00 около 5,0

У здоровой беременной женщины закладка и формирование органов плода происходит именно при таком уровне глюкозы крови. Для достижения этих показателей необходимо контролировать сахар не менее 7-8 раз в день – натощак, до основных приемов пищи и через 2 часа после еды, перед сном, в 3 часа ночи.

Только так можно правильно подобрать дозы инсулина, необходимое количество углеводов и интенсивность физической нагрузки. Помните, что гипогликемия, появление кетоновых тел в моче также являются признаками де-компенсации сахарного диабета.

Измерение уровня гликированного гемоглобина – HbA1c позволяет оценить качество самоконтроля за последние 6-8 недель и является самым достоверным критерием достижения компенсации СД для наступления беременности. HbA1c до беременности должен быть ниже 6,4%.

Обучение в Школе по планированию беременности

Даже если Вы уже не раз обучались в Школе для больных СД, обязательно пройдите обучение еще раз, особенно если Вы декомпенсированы! Даже если Вы не услышите в очередной раз ничего нового – не жалейте потраченного времени. Это означает, что Вы все знаете, и ничего нового вы не упустили. Конечно, до беременности лучше посетить занятия Школы по планированию беременности.

Здесь Вам расскажут о необходимом медицинском обследовании, особенностях течения беременности при СД и СД во время беременности, помогут правильно осуществлять самоконтроль, расскажут о его особенностях, ответят на множество вопросов интересующих Вас по вашему здоровью и здоровью Вашего будущего ребенка.

Внимание!Планирование беременности и наблюдение за женщиной во время беременности должно осуществляться группой врачей специализированного центра: эндокринологом, акушер-гинекологом, окулистом, невропатологом, нефрологом, кардиологом.

Обязательно обсудите с эндокринологом все интересующие Вас вопросы. Особое внимание уделите возможным осложнениям в развитии плода, течении беременности, особенностям сахароснижающей терапии. Стойкой компенсации СД можно достигнуть только лишь на режиме многоразовых инъекций инсулина. Если у Вас СД типа 2 и Вы получаете таблетированные сахароснижающие препараты, посоветуйтесь с Вашим врачом, как Вам перейти на интенсивную инсулинотерапию.

Оцените вместе с врачом, правильно ли Вы проводите самоконтроль гликемии, сравните результаты показаний Вашего прибора с лабораторными данными. Обсудите Ваш индивидуальный план питания, физических нагрузок (время, интенсивность и продолжительность), чтобы заранее выработать тактику инсулинотерапии.

Сбалансированная диета, богатая железом, витаминами, с достаточным содержанием йода (200 мкг йодида калия) и фолиевой кислоты (400 мг) будет необходима для правильного развития вашего ребенка.

Медицинское обследование

1. Обследование и лечение у гинеколога, при необходимости обследование и лечение партнера;
2. Консультация окулиста, исследование глазного дна, при необходимости проведение лазерной фото-коагуляции;
3. Консультация кардиолога, обследование сердечно сосудистой системы, если длительность СД составля-ет более 10 лет.
4. Консультация невропатолога, проведение комплексного неврологического обследования.
5. Измерение артериального давления (АД) в положении сидя, лежа, при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное; Повышение АД достаточно часто встречающееся осложнение СД. Тщательный контроль АД до и во время беременности, правильно подобранная гипотензивная терапия снижает риск возникновения и прогрессирования диабетической нефропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности, развития токсикоза. Если вы принимаете для снижения АД или лечения нефропатии такие препараты как ингибиторы ангиотензин-превращаюещего фермента (капотен, ренитек, энап, престариум, тритаце, моноприл и т.д.), бета-блокаторы (анаприлин, атенолол и т.д.) или диуретики, то ваш эндокринолог должен их отменить и назначить другие средства, безопасные для плода (Допегит, Апрессин).
6. Консультация в “Кабинете Диабетическая стопа”.
7. Лабораторное обследование
   -HbA1c
   -Микроальбуминурия
   -Клинический анализ крови
   -Биохимический анализ крови: креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, общий холестерин, триглицериды, АСТ, АЛТ
   -Общий анализ мочи
   -Оценка скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга)
   -Анализ мочи по Нечипоренко
   -Посев мочи (при необходимости)
   -Оценка функции щитовидной железы: ТТГ, св.Т4
   -Другие тесты по показаниям специалистов
8. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Контрацепция до беременности

До наступления компенсации СД, стабилизации течения поздних осложнений вам необходимо предохраняться от наступления беременности. Существует множество медицинских средств контрацепции, это и механические барьерные методы (презервативы); спермицидные внутривлагалищные свечи, мази, кремы; противозачаточные гормональные таблетки с низким содержанием гормонов; внутриматочные спирали.

Проконсультируйтесь с Вашим эндокринологом и гинекологом какой метод контрацепции является для вас наиболее приемлемым. Прекращение использования средств контрацепции возможно только после достижения и поддержания компенсации СД не менее чем в течение двух месяцев.

Абсолютные противопоказания к беременности:

1. Хроническая почечная недостаточность, креатинин – 130 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации – 50 мл/мин
2. Тяжелая ишемическая болезнь сердца
3. Задержка эвакуации пищи из желудочно-кишечного тракта

В этих случаях следует решать вопрос о стерилизации или постоянном предохранении от беременности в детородном возрасте, поскольку она может оказаться губительной для женщины. Частота визитов к врачу После комплексного обследования и назначения лечения Вы должны приходить на прием к эндокринологу 1 раз в месяц.

Обязательно приносите с собой Ваш дневник самоконтроля! Еженедельно связывайтесь с Вашим эндокринологом по телефону. Исследуйте HbA1c каждые 6-8 недель. Визиты к другими врачам, их частота определяются для каждой женщины индивидуально по показаниям.

Планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) — заболевание, характеризующееся дефицитом инсулина в организме: абсолютным, когда поджелудочная железа не вырабатывает гормон (или вырабатывает его в малых количествах), или относительным, когда ткани организма недостаточно чувствительны к инсулину. По данным американских исследователей, около 4% всех случаев беременности в США осложняются нарушениями углеводного обмена (приблизительно 135 тыс. беременностей в год).

У 12% женщин диабет диагностируется еще до беременности, а у 88% заболевание возникает непосредственно на фоне беременности. Таким образом, все нарушения углеводного обмена у беременных можно разделить на две основные группы: предгестационный сахарный диабет (ПГСД) — СД 1 типа, СД 2 типа и другие типы СД, выявленные до беременности, и непосредственно гестационный сахарный диабет (ГСД), выявленный во время беременности.

ПГСД — одно из наиболее опасных экстрагенитальных заболеваний, при котором высок риск для здоровья и жизни матери и плода. В ходе многих клинических и экспериментальных исследований удалось доказать, что гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения влияют на развитие таких перинатальных осложнений, как самопроизвольные аборты (СА), преждевременные роды, гипоксия и внутриутробная гибель плода, неонатальные гипогликемии, респираторный дистресс-синдром и врожденные пороки развития (ВПР) у детей, нередко несовместимые с жизнью.

У матерей с ПГСД чаще отмечаются многоводие, инфекция мочевыводящих путей, гестоз, развитие и прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности. Учитывая вышеперечисленные причины, а также неудовлетворительные исходы беременности в 30–50% случаев, до 80-х гг. прошлого столетия врачи настоятельно рекомендовали женщинам с ПГСД избегать беременности.

В случае наступления беременности для улучшения обмена веществ у матери и снижения риска развития перинатальных осложнений у плода женщины проводили почти всю беременность в стационаре под постоянным наблюдением специализированной бригады. В настоящее время подход к проблеме беременности на фоне СД коренным образом изменился.

Появление «школ больных СД», новых технологий в производстве высокоочищенных генно-инженерных инсулинов человека и качественных средств самоконтроля (глюкометры: энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскэн, уан тач бейсик плюс, аккутренд GC) позволило обучить пациенток с СД самостоятельно управлять своим заболеванием, а именно: своевременно гибко корригировать инсулинотерапию в зависимости от результатов самоконтроля и добиваться стабильной компенсации СД.

Совет!Доказано, что оптимизация контроля гликемии, выявление и стабилизация поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний задолго до зачатия достоверно снижают частоту развития ВПР, СА, перинатальной патологии, осложнений беременности и предотвращают прогрессирование сосудистых осложнений СД в этот период.

В связи с этим необходимость поддержания близких к норме показателей обмена веществ уже не подлежит сомнению. В 1992 г. Европейское подразделение Международной диабетической федерации рекомендовало проводить обязательную предгравидарную подготовку у всех женщин с ПГСД. В цивилизованном обществе такое понятие, как «планирование семьи», является вполне обыденным.

В России же только в последние годы женщины, причем далеко не все, начали заранее заботиться о здоровье своего потомства и обращаться за специализированной медицинской помощью до наступления беременности. Пациентки с ПГСД, к сожалению, не являются исключением.

В связи с этим важнейшей задачей эндокринологов и акушеров-гинекологов является выявление и ориентирование женщин репродуктивного возраста с ПГСД на предгравидарную подготовку. Женщины с ПГСД, которые в ближайшее время не планируют беременность, должны быть детально предупреждены обо всех возможных осложнениях, связанных с беременностью при декомпенсации углеводного обмена.
«12817»]С каждой из них следует обсудить и в индивидуальном порядке подобрать современный надежный метод контрацепции на период, необходимый для достижения компенсации СД. Следует акцентировать внимание пациентки на том, что отменять контрацепцию можно лишь на фоне стабильной компенсации СД, которая может оцениваться только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c).
В настоящее время HbA1c является единственным объективным критерием компенсации углеводного обмена за последние 6–8 нед, предшествующие его определению. Согласно последним рекомендациям Американской диабетической ассоциации, средний уровень HbA1c непосредственно до наступления беременности не должен превышать 5,8%.

Все женщины должны быть информированы о действующих специализированных центрах «Беременность и СД» на территории их проживания, иметь адреса и телефоны центров. Что же касается женщин с ПГСД, которые планируют беременность в ближайшем будущем, то они должны быть направлены на специальное обучение и комплексное медицинское обследование.

Важно!План лечения и подготовки к беременности Обучение Необходимо обсудить с пациенткой и ее партнером целевые показатели гликемии во время беременности, роль самоконтроля и регулярного исследования HbA1c, риск для матери и ребенка. Следует настоятельно рекомендовать им посещать школу «Беременность и СД», даже если женщина недавно проходила обучение в школе больных СД.

Во время беременности в организме женщины постоянно происходят изменения, требующие конкретных знаний, необходимых для того, чтобы гибко реагировать на все проявления заболевания, так как основным фактором риска всех осложнений беременности является не длительность диабета, а качество его компенсации от зачатия до родов.

Непосредственную помощь в поддержании стабильной компенсации СД может оказать супруг, поэтому мы рекомендуем совместное обучение. Помимо теоретического обучения необходимо проверить технику самоконтроля пациентки, провести калибровку глюкометра (энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскэн, уан тач бейсик плюс, аккутренд GC), оценить, насколько хорошо пациентка освоила алгоритм инсулинотерапии, проверить технику набора и введения инсулина.

Также следует обязательно рассказать о современных способах введения инсулина: шприц-ручки (ново-пен, Б-Д пен, хума-пен), инсулиновые инъекторы (инново со встроенной памятью), инсулиновые помпы (медтроник). С партнерами следует обсудить и вопросы морально-этического плана, если они играют роль в лечении диабета и ведении беременности, а также затронуть финансовый аспект проблемы.

Многократное ежедневное измерение гликемии (тест-полоски — смартскэн, уан тач, аккутренд — глюкоза, тестовые диски для глюкометра эсприт, глюкокэр, бетачек, глюкостикс, диаглюк, диастикс, глюкофан, уриглюк), ацетонурии (кетостикс, кетофан, урикет), проведение дополнительного обследования у беременных с СД требуют определенных материальных затрат, которые также необходимо учесть при планировании беременности.

Медицинское обследование

Комплексное гинекологическое обследование:

• УЗИ органов малого таза, мазки на инфекции, передающиеся половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости обследование и лечение партнера.
• Комплексное общемедицинское обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, кровь на СПИД, RW, HBS-Ag и HCV-Ag.
• Генетическая консультация, если в анамнезе были врожденные пороки развития и/или супруг болеет СД 1 типа.
• Комплексное офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна с обязательным расширением зрачка, при необходимости — проведение лазерной фотокоагуляции (ЛФК) сетчатки.

Риск прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности снижается при компенсации СД и проведении ЛФК до зачатия. Наличие ДР не является противопоказанием к беременности.

Комплексное нефрологическое обследование: общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (МАУ), проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, при необходимости — посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Женщинам с почечной недостаточностью (креатинин плазмы ≥ 3 мг% или клиренс креатинина ≤ 50 мл/мин, протеинурия более 2 г/сут) беременность противопоказана и возможна только на фоне стабилизации состояния после трансплантации почки.

Внимание!У пациенток с более легкой формой диабетической нефропатии (ДН) почечная функция во время беременности может ухудшаться на 8–30%, но степень ДН при этом не изменяется, поэтому микроальбуминурическая или альбуминурическая стадия ДН не является противопоказанием к беременности, однако повышает риск развития гестоза ее второй половины.

Также еще до зачатия следует выявить и провести лечение бактериурии, которая часто может протекать бессимптомно у женщин с ПГСД и являться причиной инфекции мочевыводящих путей беременных.

Комплексное неврологическое обследование. Наличие автономной нейропатии, которая проявляется как гастропарез, неполное опорожнение мочевого пузыря, ортостатическая гипотензия, необъяснимые гипогликемии могут значительно осложнить лечение СД во время беременности.

В настоящее время абсолютным противопоказанием к беременности является тяжелая гастроэнтеропатия: гастропарез, диарея. Комплексное кардиологическое обследование при длительности СД – 10 лет, так как при заболеваниях коронарных артерий повышается риск материнской смертности во время беременности. Сюда входят ЭКГ (кардио, ЭКГ шимер, ЭКГ фукуда «Аксион»), эхокардиография, проведение нагрузочных тестов (тредмилл-тест, велотренажер).
«12817»]Обязательно у всех женщин следует проверять артериальное давление, так как артериальная гипертензия (АГ) может сопровождать СД или являться его осложнением. У пациенток с СД 1 типа АГ развивается в связи с ДН, которая манифестирует микроальбуминурией или альбуминурией. Пациентки с СД 2 типа часто имеют АГ как сопутствующее заболевание.
Поэтому АГ является серьезной проблемой для женщин с ПГСД, особенно для тех, у кого микроальбуминурия регистрировалась еще до беременности. Постоянный мониторинг и контроль АГ до беременности снижают риск прогрессирования ДН, ДР, заболеваний церебральных и коронарных артерий.

Особое внимание уделяется подбору адекватной гипотензивной терапии, так как самые распространенные препараты при СД — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (энап, тритаце, эналаприл, престариум, ренитек и др.) — во время беременности не применяются. β-блокаторы (атенолол, анаприлин, обзидан, локрен и др.) и диуретики (фуросемид, гипотиазид, триампур, диакарб) назначаются только под врачебным контролем, если польза от их применения превышает риск для развития плода.

Исследование функции щитовидной железы: уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) у всех пациенток с СД 1 типа (у других — по показаниям). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы достаточно часто сопровождают СД 1 типа и сами по себе могут быть причиной осложнений у матери и плода.

Совет!Лечение урогенитальных инфекций, достижение стабилизации осложнений СД (ДН, ДР, периферической и автономной полинейропатии, АГ) и других экстрагенитальных заболеваний, не являющихся абсолютными противопоказаниями к беременности.

Таким образом, вопрос о возможности беременности у женщины с ПГСД решается в каждом случае индивидуально, с учетом результатов обследования и после знакомства с пациенткой и ее семьей. Женщина с ПГСД, планирующая беременность, должна своевременно получить грамотные и обоснованные рекомендации медицинских работников о вероятном течении беременности применительно к данному конкретному случаю, особенно если имеются выраженные сосудистые осложнения СД.

Пролиферативная ретинопатия в настоящее время не является противопоказанием к беременности, однако потенциальный риск тракционной отслойки сетчатки при наличии данного осложнения, безусловно, существует. Сама по себе беременность не вызывает прогрессирования ДН, но транзиторное усиление протеинурии и снижение клиренса креатинина во время беременности влияют на рост перинатальной смертности.

Ишемическая болезнь сердца приводит к повышению материнской смертности, а потеря зрения или необходимость в постоянном диализе значительно усложняют после родов уход за новорожденным и за самой матерью. Таким образом, возможность беременности у женщины с ПГСД при наличии выраженных сосудистых осложнений следует рассматривать лишь после всестороннего обследования и учета всех медицинских и психосоциальных ограничений.

Предгравидарная подготовка

До наступления беременности во время обследования и лечения осложнений следует достичь компенсации СД (табл. 1). Это возможно на фоне интенсифицированной сахароснижающей терапии (диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии — не менее 7–8 раз в сутки) при режиме многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека (новоРапид, новоМикс 30, хумулин, инсулин человеческий, инсуман рапид, монотард, пенсулин актрапид).

Критерии компенсации СД для беременных, а также планирующих беременность женщин
Женщины с СД 2 типа, получающие пероральные сахароснижающие препараты (глюкофаг, метформин, сиофор, новонорм), переводятся на инсулинотерапию рекомбинантными инсулинами человека до отмены контрацепции.

После обучения, обследования и достижения целевых показателей компенсации СД, стабилизации его поздних сосудистых осложнений и лечения сопутствующих заболеваний можно отменить контрацепцию. Для снижения риска пороков развития нервной системы плода всем женщинам назначаются фолиевая кислота 0,4 мг/сут и йодид калия (йодид 100, 200; йодомарин 100, 200; йодостин) 200 мкг/сут при отсутствии противопоказаний.

Если в течение года беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование супружеской пары по программе «бесплодие».

Результаты предгравидарной подготовки

Для оценки эффективности программы предгравидарной подготовки все пациентки с СД 1 типа, наблюдаемые в центре «Сахарный диабет и беременность» при ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы за период 1998–2002 гг., были разделены на следующие группы.

• Группа А — 24 пациентки в возрасте от 21 года до 35 лет (25,7 ± 3,5), обратившиеся в Центр до наступления беременности и прошедшие предгравидарную подготовку.
• Группа Б — 246 пациенток в возрасте от 17 лет до 41 года (25,0 ± 4,9), обратившихся в Центр по поводу наступившей беременности.

Основным достоверным различием явился тот факт, что пациентки из группы А чаще проходили обучение в «школе диабета», в том числе и в «школе по планированию беременности при СД 1 типа». Вторым достоверным отличием между сравниваемыми группами была стабильная компенсация СД в группе А как до зачатия, так и на протяжении всей беременности.

Как видно из указанной таблицы, достоверных отличий по уровню HbA1c между триместрами беременности в группе А не отмечалось, что свидетельствует о стабильной компенсации СД в этой группе на протяжении всей беременности.

Важно!К моменту проведения статистического анализа в группе А беременности завершились у 24 (100%), а в группе Б у 237 (96,3%) пациенток. В группе А все беременности завершились рождением живых детей. Не было ни одного случая СА, неразвивающейся беременности и ВПР плода. В группе Б в 55 случаях (22,4% [χ2 = 5,43]) беременность была прервана: у 48 женщин по медицинским показаниям (в том числе в 7 случаях по поводу неразвивающейся беременности и в 5 — в связи с выявленными ВПР плода, несовместимыми с жизнью). У 7 женщин произошел СА на разных сроках беременности.

Прогрессирования поздних осложнений СД в группе А удалось избежать благодаря своевременной диагностике и лечению. Так, у 3 женщин по поводу пролиферативной ретинопатии проводилась ЛФК сетчатки непосредственно на этапе планирования беременности. Прогрессирование ДР во время беременности в группе Б наблюдалось у 24 (9,8%) женщин, что потребовало срочного проведения ЛФК. Прогрессирование ДР явилось причиной прерывания беременности в группе Б в 14,7% случаев (5 из 55).

Возникновение АГ (или ее прогрессирование) во время беременности отмечалось в обеих группах. Отсюда можно сделать вывод, что своевременная диагностика и лечение АГ, а также профилактика прогрессирования ДР в группе А при соблюдении протокола ведения беременных с СД позволили стабилизировать эти осложнения и пролонгировать беременность.

В группе А многоводие отмечалось в 20,8% случаев (5 из 24); таким образом, этот показатель оказался достоверно ниже, чем в группе Б, где многоводие встречалось у 55,7% беременных (102 из 184) [χ2 = 8,84].

Инфекции мочевыводящих путей в группе А были выявлены у 8% женщин (2 из 24), а в группе Б — у 15,4% (38 из 246) [χ2 = 3,56].

Перинатальные потери в группе Б распределись следующим образом: антенатальная гибель плода в 6 (3,3%) случаях, интранатальная гибель плода — в 4 (2,2%), а постнатальная гибель новорожденных в 7 (4,1%) случаях.

Все выявленные ВПР (врожденные пороки развития) встречались только в группе Б, причем 5 из них были несовместимы с жизнью. Сюда вошли 3 врожденных порока сердца, гипоспадия и гидронефроз правой почки плода (HbA1c в I триместре — 8,9%).

В связи с различными проявлениями диабетической фетопатии (незрелость, респираторный дистресс-синдром, неврологические расстройства и т. д.), долечивание в специализированных детских стационарах потребовалось 12,5% новорожденных (3 из 24) в группе А и 43,7% детей (73 из 167) в группе Б [χ2 = 3,65].

Из представленных выше результатов исследования можно сделать следующие выводы.
«12817»]При компенсации СД и стабилизации его поздних осложнений на этапе планирования беременности, на ее протяжении и во время родов значительно снижаются перинатальная смертность, частота возникновения ВПР, СА, неразвивающихся беременностей, многоводия, инфекции мочевыводящих путей. Также снижаются частота встречаемости макросомии и процент незрелости новорожденных, уменьшается потребность в лечении на последующем этапе у потомства матерей с СД.+
Для обеспечения стабильной компенсации диабета во время беременности женщина с ПГСД должна пройти предгравидарную подготовку и во время беременности наблюдаться по специальному протоколу, позволяющему своевременно выявлять и лечить различные осложнения СД и беременности.

Как планировать беременность при сахарном диабете?

С развитием в современном мире техники, да и вообще всего того, что окружает людей, увы, все еще невозможно бороться с некоторыми видами болезней. Одной из них является сахарный диабет. Сегодня этому заболеванию подвержены как дети, так и люди молодого, среднего и даже пожилого возраста.

Сахарный диабет у женщин может быть двух видов: предгестационный или гестационный.

• Предгестационный диабет – этот тот диабет, который был выявлен у женщины еще до беременности,
• а гестационный – тот, который был выявлен уже после зачатия плода.

По статистике, от 10 до 12 процентов женщин страдают предгестационным диабетом, а от 88 до 90 процентов гестационным.

Опасности развития беременности при предгестационном диабете

Диабет, выявленный до зачатия плода, несет большую опасность, как здоровью женщины, так и ее ребенка.

У беременных женщин очень сильно поднимается уровень глюкозы в крови в течение первых месяцев беременности. Именно из-за этого возможны выкидыши на ранней стадии беременности, а также многоводие на поздней стадии, из-за которого появляется риск преждевременных родов.

Также, если женщина страдает некомпенсированным диабетом, то возможен целый ряд осложнений, связанных с сосудами: нефропатия, ретинопатия, а также ишемическая болезнь сердца.

Внимание!Все большими случаями осложнений у женщин больных сахарным диабетом, является появление позднего токсикоза, иначе называемого гестозом, кетоацидоза, а также гипогликемии.

Все эти осложнения, связанные с сахарным диабетом, можно избежать или же снизить их опасность, если:

• беременность распланирована женщиной,
• а также ею будет соблюдаться как режим питания, так и режима лечения.

Шанс заболевания сахарным диабетом будущего ребенка

До планирования беременности при сахарном диабете, необходимо также учесть и возможности отдаленных последствий, таких как передача заболевания ребенку. В действительности, шанс передачи заболевания ребенку можно подсчитать в том случае, если известно болен ли сахарным диабетом его отец.

В зависимости от типа заболевания сахарным диабетом матери считается:

• Если мать имеет первый тип сахарного диабета, а отец здоров, то шанс будущего ребенка заболеть до 20 лет равен лишь 1 проценту.
• В том случае, если мать болеет первым типом сахарного диабета, а отец также подвержен данному заболеванию, то шанс появления заболевания у ребенка равен 6 процентам.
• Риск заболевания сахарным диабетом повышается в том случае, если женщина подвержена сахарному диабету второго типа. В таком случае шанс ребенка заболеть колеблется от 15 до 30 процентов.
• В том же случае, если оба родители подвержены сахарному диабету второго типа, то шанс заболеть у будущего ребенка колеблется от 60 до 70 процентов.

Планирование беременности при сахарном диабете

Сахарный диабет вовсе не шутка, именно поэтому, если женщина подверженная этому заболеванию хочет забеременеть, то ей нужно подготовить не только себя, но и свой организм. Только рассмотрение вопроса: «планирование беременности с чего начать?» поможет женщине избежать осложнений, возникающих из-за сахарного диабета, которые отрицательно влияют как на ее здоровье, так и на здоровье ее будущего ребенка.

Для того чтобы точно спланировать беременность (здоровую беременность, в результате которой родится здоровый ребенок в последствие не подверженный сахарному диабету) необходимо пройти ряд медицинских обследований:

• В первую очередь следует прийти на прием к своему лечащему врачу для того, чтобы убедиться в том, что сахарный диабет контролируется. Если он находится под контролем, то врач отнесется положительно к прекращению приема противозачаточных таблеток.
• Также, требуется проверить уровень триглицеридов, а также холестерина.
• Выявить осложнение от сахарного диабета на почки также нужно будет обследовать.
• При планировании беременности также, не будет лишним консультирование у гинеколога.
• Здоровая беременность возможна в том случае, если обследование покажет отсутствие катаракты, ретинопатии и глаукомы.

Консультация у лечащего врача в процессе планирования беременности

Самым основным шагом, на который должна пойти женщина во время планирования беременности – это консультация у врача. Консультация окажет положительное воздействие на женщину, позволив ей подготовиться эмоционально, физически к будущей беременности.

В первую очередь врач обсудит с женщиной ее образ жизни. Безусловно, что употребление алкоголя, а также курение должны быть прекращены и вопрос: «Что можно при сахарном диабете?» является вполне логичным. Лишь в этом случае будущий ребенок, также как и беременность будут здоровыми. Курение в первую очередь увеличивает частоту сердечных сокращений, в результате чего возможно рождение ребенка со слишком низкой массой тела, проблемами с дыхательной системой, а самое ужасное – выкидыша.

Оценка веса будущей мамы, который до беременности обязательно должен быть как можно ближе к идеальному. Все дело в том, что повышенный вес до беременности будет причиной слишком высокого артериального давления.

Сахар в крови нужно постоянно контролировать. Все дело в том, что беременность сроком до 13 недель при повышенном уровне сахара в крови могут повысить шанс выкидыша, а также вызвать пороки развития плода.

Безусловно, еще до беременности следует начать прием витаминов с фолиевой кислотой.

Во время беременности следует тщательно планировать меню. Помочь спланировать меню должен лечащий врач, который подберет продукты так, чтобы не было понижения или повышения сахара в крови. Кроме этого, нужно в меню включить те продукты, которые являются источником большого количества калорий, необходимых для развития будущего малыша.

В течение всей беременности необходимо постоянно контролировать заболевание. Дело в том, что на время беременности инсулинозависимый сахарный диабет станет постоянным «спутником». Во время беременности организм нуждается в повышенной дозе инсулина, особенно с 6 по 9 месяцы беременности.

Сахарный диабет и беременность

Проблема ведения беременности у женщин страдающих сахарным диабетом актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

1. сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД);
2. сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);
3. сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Чаще всего встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаруживают у девочек еще в детстве, в период полового созревания. ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет), и он протекает менее тяжело. ГД диагностируют крайне редко.

ИЗСД у беременных отличается значительной лабильностью и волнообразным течением заболевания. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий (практически у половины беременных), склонность к кетоацидозу.

Совет!Первые недели беременности. Течение сахарного диабета у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.

Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина.

К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина.
«12817»]В родах у беременных сахарным диабетом возможна, как высокая гипергикемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние. В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5 дню нарастает.
Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша.

Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.

Важно!Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функционально-узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.

Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей.

К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем.

Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.

Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

Одним из главных условий ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, является компенсация сахарного диабета. Инсулинотерапия при беременности обязательна даже при самых легких формах сахарного диабета.

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом

Планирование семьи у больных сахарным диабетом:

• своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
• планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;
• строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;
• профилактика и лечение осложнений беременности;
• выбор срока и метода родоразрешения;
• проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;
• дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

I-ая госпитализация – в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

Противопоказания к беременности при сахарном диабете

• Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.
• Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.
• Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.
• Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода
• Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.

II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете:

• строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды – не более 6,7 ммоль/л);
• тщательный метаболический контроль;
• соблюдение диеты – в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% – жиров, 15% – белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;
• тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:

• Тщательная подготовка родовых путей.
• При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.
• Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.
• Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.
• Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.
• Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.
• В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил – оперативное родоразрешение – акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией.
• При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

• Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
• Тазовое предлежание плода.
• Наличие крупного плода.
• Прогрессирующая гипоксия плода.

Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения.

Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей – введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом является обязательным и необходимым условием для рождения здорового ребенка. В связи с этим необходимо придерживаться следующих правил.

Установлено, что увеличение Нb А1c выше нормы всего лишь на 1% сопряжено с ростом частоты самопроизвольных абортов у беременных и дефектов развития у плода. Полагают, что уровень Нb А1с на 1% ниже нормальных величин или не выше 5,8% является желаемой целью при планировании беременности. Добиться этого подчас очень сложно, особенно при лабильном, плохо управляемом течении диабета, склонности к гипогликемическим состояниям. Отсюда вытекает необходимость определения оптимальных доз инсулина при контроле уровней глюкозы в крови 6-7 раз в день.

Внимание!Все женщины с сахарным диабетом 1 и 2 типа, планирующие беременность, за 5-6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации сахарного диабета, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.Это связано с тем, что во время беременности утяжеляется течение диабета, что способствует раннему развитию его осложнений.

Опасность сахарного диабета для беременной заключается и в том, что при высоком уровне глюкозы в крови на ранних стадиях беременности могут быть самопроизвольные аборты, а на поздних стадиях нередко развивается многоводие, которое часто вызывает преждевременные роды. Новорожденные от матерей, страдающих диабетом, часто имеют большую массу тела (4,5 кг и более) и крупные размеры. Несмотря на крупные размеры, новорожденные по ряду показателей являются незрелыми.

К факторам риска для беременной женщины, страдающей недостаточно компенсированным сахарным диабетом, относят:

• прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца),
• учащение случаев осложнений диабета – гипогликемии и кетоацидоза,
• развитие осложнений самой беременности, прежде всего, гестоза (позднего токсикоза).

Для нормализации углеводного обмена рекомендуется интенсивная инсулинотерапия генно-инженерными человеческими инсулинами при сахарном диабете 1-го и 2-го типов, поскольку глюкозоснижающие таблетированные препараты противопоказаны даже в самый ранний период беременности.

При хорошей компенсации сахарного диабета до и во время беременности частота указанных и других осложнений значительно снижается.

Плохо компенсированный сахарный диабет до зачатия и в период беременности является достоверным фактором риска повышенной внутриутробной гибели плода, дефектов развития – диабетической фетопатии (“фето” – плод, “патия” – нарушение), врожденных аномалий – пороков развития сердца, сосудов, скелета у новорожденных. Формирование органов у плода происходит уже на 6-8 неделе беременности, поэтому меры профилактики женщина, больная сахарным диабетом, должна принять еще до зачатия – в период планирования беременности.

При планировании беременности следует исключить следующие ситуации, при которых беременность, вообще, противопоказана:

• диабет у обоих супругов;
• наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета;
• сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза;
• сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе,
• наличии в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития;
• прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если:

• возраст пациентки старше 38 лет;
• уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 7%;
• на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.

С целью предупреждения незапланированной беременности использовать контрацепцию.Гормональные контрацептивы дают положительные аспекты, т. к. у женщин, страдающих сахарным диабетом всегда имеется вторичная гипофункция яичников и, соответственно влияние эстрогенов в репродуктивном периоде улучшает течение сахарного диабета.

При отсутствии противопоказаний к эстрогенам (легкое, стабильное течение, адекватная компенсация) (при декомпенсации сахарного диабета КОК противопоказаны), женщинам, страдающим сахарным диабетом назначаются комбинированные оральные контрацептивы.
«12817»]Назначение контрацептивов необходимо согласовывать с лечащим эндокринологом пациентки, потому что при инсулинзависимом сахарном диабете может потребоваться корректировка дозы инсулина (больше доза инсулина).
Если есть противопоказания к эстрогенам (склонность к гипертензии, ожирению) – тогда назначать микродозы гестагенов – в непрерывном режиме мини-пили.

При плановой беременности за 3 месяца до предполагаемого зачатия необходимо отменить гормональные контрацептивы, т.к. они вызывают дисвитаминоз (снижение фолиевой кислоты, витаминов группы В, С, РР (нужны для беременности), повышают витамин А (не нужен для беременности), который ведет к тератогенности.

Одновременно желательно назначать витаминные комплексы. Перейти на барьерные методы контрацепции, женщину санировать вместе с мужем (у него должна быть хорошая сперма для благополучного зачатия и нормальной функции трофобластического гормона), мужу давать также витаминные комплексы с цинком или препараты, улучшающие функцию сперматогенеза, санировать мужу очаги хронической инфекции, перевести женщину на инсулин и скоррегировать дозу, обучить как вести себя во время беременности в школе диабета.

Больным сахарным диабетом не рекомендуются следующие методы контрацепции:

• прогестагены (больным СД 1 типа)
• влагалищная диафрагма;
• ритмический метод.

Женщина, больная сахарным диабетом, должна планировать беременность в молодом возрасте, когда риск осложнений наиболее низок. При этом большое значение имеет соблюдение диеты, дополняемой физиологическими дозами поливитаминно-минеральных препаратов с включением фолиевой кислоты, железа и йода. Если женщина не употребляет йодированную поваренную соль, следует ежедневно принимать таблетки по 100 мкг (0,1 мг) йода.

Необходимо прекратить курение; при диабете 2-го типа с ожирением постараться похудеть за счет диеты и физических нагрузок; при артериальной гипертензии нормализовать, насколько это возможно, артериальное давление, но с исключением таких лекарств, как ингибиторы АПФ, а перед зачатием и большинства других гипотензивных препаратов.

Медицинские обследования при планировании беременности включают:

• Гинекологические обследования – ультразвуковое исследование малого таза, мазки на инфекции, передаваемые половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости – обследование и лечение полового партнера.
• Клинический и биохимический анализ крови, кровь на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусы гепатита В и С.
• Исследование состояния почек и мочевых путей – общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия и др. Целесообразен посев мочи на наличие болезнетворных микробов и определение их чувствительности к антибиотикам. Инфекция мочевых путей может протекать бессимптомно у женщин с сахарным диабетом, но стать причиной выраженного воспаления (пиелонефрит, цистит и др.) при беременности.
• Консультация офтальмолога: осмотр глазного дна, при необходимости – лазерная фотокоагуляция сетчатки. Риск прогрессирования диабетической ретинопатии во время беременности снижается при компенсации диабета и проведении фотокоагуляции до зачатия.
• Консультация кардиолога и кардиологическое обследование при длительности сахарного диабета более 10 лет, особенно на наличие ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии.
• Консультация невролога и неврологическое обследование на наличие автономной нейропатии, которая может осложнять течение диабета во время беременности.

Сахарный диабет и беременность

В последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых районах. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Во всех странах мира насчитывается около 35 млн. больных сахарным диабетом и примерно такое же число больных диабетом не выявлено.

Изучение распространенности сахарного диабета в нашей стране показало, что число больных сахарным диабетом составляет 1,5 – 3,5 % от всего населения.

Совет!Сахарный диабет увеличивает летальность в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патология почек – в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз, гипертоническая болезнь более чем в 3 раза.

Наиболее часто при сахарном диабете развивается инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Основными причинами смерти больных являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, атеросклероз (67%), хроническая почечная недостаточность (6,7%), инфекции (11,1%).

До недавнего времени женщинам с сахарным диабетом врачи советовали избегать беременности, так как нередко беременность при таком заболевании заканчивалась самопроизвольным абортом, внутриутробной смертью плода, рождением нежизнеспособного ребенка или малыша с диабетической фетопатией (различными отклонениями в росте, развитии и функциональном состоянии плода).
«12817»]Все это было связано с декомпенсацией сахарного диабета как до, так и во время беременности, отсутствием осведомленности женщин о своем заболевании. Из-за отсутствия средств самоконтроля и необходимого медицинского оборудования беременным с сахарным диабетом не оказывалась своевременная медицинская помощь, и беременность у них часто заканчивалась неудачно, значительно снижая при этом продолжительность жизни матери.
Но не унывайте. Это было давно. Сегодняшняя картина более жизнерадостна. Всемирная Организация Здравоохранения утверждает, что добиться благополучного исхода беременности при сахарном диабете возможно. Исследования доказали, что рождению здорового ребенка мешает именно повышенный сахар крови, а не наличие диабета у матери.

Следовательно, чтобы добиться благополучного исхода беременности, женщинам с сахарным диабетом необходимо максимально приблизить уровень сахара в крови к нормальному. Современные средства самоконтроля и введения инсулина, практически повсеместное развитие школ для пациентов позволяют сделать это.

А новейшие аппараты для наблюдения за плодом на протяжении всей беременности дают возможность отслеживать все изменения, происходящие с плодом, и поэтому сегодня женщина с диабетом может родить практически здорового ребенка, рискуя не больше, чем любая другая женщина без нарушений углеводного обмена.

Показатели гликемии должны быть такие:

• • Натощак меньше 5,3 ммоль/л
  • Перед едой меньше 6,8 ммоль/л
  • Через 1 час после еды меньше 7.8 ммоль/л
  • Через 2 часа после еды < 6,7ммоль/л
  • НЬА1С 6,3 %.
  • Неумение осуществлять самоконтроль гликемии.
  • Мочеполовая инфекция. Беременность абсолютно противопоказана, если имеются:
    -Ишемическая болезнь сердца.
    -Почечная недостаточность: протеинурия (белок в моче) > 2 г/сутки, артериальной гипертензией, повышенный уровень креатинина в крови.
    -Тяжелая гастроэнтеропатия: гастропарез, диарея.

Итак, Вы запаслись терпением, поддержкой своего партнера и близких, прошли диспансеризацию и добились идеальной компенсации.
Тогда можно поговорить с врачом об отмене контрацепции.

Теперь покупайте домашние тесты для определения беременности и при первых же подозрениях отправляйтесь к своему гинекологу, чтобы установить факт беременности лабораторно (анализ крови или мочи на хорионический гонадотропин).

С первых дней беременности Вы должны находиться под контролем врачей: эндокринолога, акушера-гинеколога. Выберите надежных и знающих специалистов, так как течение беременности при сахарном диабете имеет свои особенности.

I триместр беременности (1-12 недель) можно назвать самым важным. Из двух крошечных клеток (яйцеклетки матери и сперматозоида отца) начинает формироваться будущий ребенок. Именно в это время происходит закладка всех жизненно важных органов, формируется плацента – связующий орган между мамой и ребенком. Через нее малыш будет получать кислород и питательные вещества, необходимые для его роста и развития.

Гипергликемия и кетоацидоз у матери в 1 триместре мгновенно скажутся на закладке органов плода. Поэтому тщательный самоконтроль в этом периоде особенно важен. Помните, что Ваш организм начинает работать в несколько ином режиме. Вы становитесь чувствительнее к инсулину на ранних сроках беременности, из-за чего можете нуждаться в меньших дозах инсулина.

Вместе с тем, ацетон может появляться на более низких сахарах, уже при 9-12 ммоль/л. Будьте внимательны к себе, не пренебрегайте лишними измерениями сахара крови. Гипергликемия и кетоацидоз опасны для Вас и малыша.

В первом триместре у многих женщин бывает токсикоз. Возможно, у Вас появится тошнота и даже рвота. Так бывает почти у всех беременных женщин. На всякий случай сделайте анализ мочи на ацетон. Постарайтесь не допустить гипогликемии после рвоты. Если Вы уже ввели инсулин, а есть не можете, примите легкие углеводы (сок, сладкий чай).

В I триместре консультации с врачом должны быть каждые 2-4 недели – планово, и обязательно в любых экстренных ситуациях.

II триместр (с 13 по 27 неделю) многие считают самым приятным. Проходят явления токсикоза, женщина «привыкает» к своему новому состоянию. Примерно с 13 недели у малыша начинает функционировать собственная поджелудочная железа. Если будущая мама имеет повышенный сахар крови, у ребенка выделяется избыточное количество инсулина (развивается гиперинсулинемия). Гиперинсулинемия является причиной диабетической фетопатии и развития гипогликемии у ребенка сразу после рождения, так как прекращается поступление материнской крови через плаценту.

Внимание!На 20 неделе обязательно проводят УЗИ плода. Если будут выявлены признаки врожденной патологии, возможно, сделают амниоцентез – исследование околоплодной жидкости. Также в этом триместре необходимо еще раз посетить окулиста.

К 26-й неделе малыш уже слышит Ваш голос. Можно начинать общение!

В III триместре (с 28 недели) посещать врача следует еженедельно. Следите за своим питанием – оно должно быть сбалансировано. Посоветуйтесь с Вашим эндокринологом, сколько вам необходимо ХЕ (хлебных единиц), так как растущий плод требует увеличения калорийности питания матери.

На 35-36 неделе Вас госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома (не потому, что у Вас что-то не в порядке, просто там больше средств для оказания Вам специализированной помощи и предотвращения возможных осложнений). За несколько недель до родов требуется более тщательное наблюдение за сахаром в крови и состоянием плода. Уже пора выбирать метод родоразрешения.
«12817»]При нормальных размерах и положении плода предпочитают физиологические роды. Кесарево сечение проводят только по акушерским показаниям: гипоксия плода, крупный плод, осложнения беременности у матери, а также, если есть сосудистые осложнения сахарного диабета.
При должном уровне компенсации роды у женщин с сахарным диабетом не опаснее, чем у любой другой женщины.

Послеродовый период начинается после рождения плаценты. Ее гормоны больше не действуют на Вас. С этим связан возврат к тем дозам инсулина, которые были у Вас до беременности. Самоконтроль должен быть не менее тщательным, так как возрастает опасность тяжелой гипогликемии во время кормления грудью.

Сахарный диабет – не противопоказание для кормления грудью. И будет очень хорошо, если Вы станете это делать, ведь материнское молоко наиболее адаптировано к потребностям Вашей крохи. Выработка молока требует больших затрат энергии, поэтому возможны гипогликемии.

Не откладывайте свои приемы пищи из-за кормления, внимательно проработайте свой режим. Пока Вы кормите грудью, в моче присутствует лактоза, поэтому измерение сахара в моче будет давать ложноположительный результат. Контролируйте уровень гликемии.

После удачного родоразрешения Вы будете блестяще владеть приемами самоконтроля. Не оставляйте этой привычки. Это поможет Вам прожить долгую и интересную жизнь и вырастить прекрасных, здоровых детей.

Гестационный сахарный диабет

Сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, называется гестационным сахарным диабетом (ГСД). Причина такого осложнения беременности не всегда ясна. Подчас его развитию способствуют значительные гормональные перестройки, сопровождающие наступление беременности. Иногда диабет беременных может быть первым проявлением не диагностированного ранее сахарного диабета I или II типа, но чаще это собственно ГСД, который проходит после родов.

Диагностировать ГСД можно на основании данных анализов, речь о которых шла выше (содержание сахара в крови, в суточной моче; периодическое появление сахара в моче). Кроме того, повышенная вероятность развития ГСД определяется уже при первом визите к врачу на основании следующих факторов: наличие сахарного диабета или других нарушений обмена веществ и гормональных расстройств у кровных родственников беременной; возраст женщины старше 30 лет;

появление при предыдущих беременностях:

• • • типичных «диабетических» симптомов (жажда, снижение массы тела, сахар в моче);
    • ГСД;
    • различных осложнений (невынашивание, многоводие, инфекция мочевыводящих путей, отеки, повышение артериального давления, рождение ребенка с массой тела более 4,5 кг, гибель ребенка).

Учет факторов риска позволяет своевременно выявить до 70% беременных с ГСД, а раннее выявление этого заболевания – залог успешного протекания беременности и родов! Ведь при ГСД беременная подвержена риску обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях и таких осложнений беременности, как многоводие, отеки, повышение артериального давления Кроме того, для нее в той или иной степени могут оказаться актуальными и те опасные осложнения, которые подстерегают больных сахарным диабетом I и II типов.

И все же, если Вам поставили диагноз ГСД, не стоит отчаиваться: при грамотном контроле течения диабета можно избежать осложнений и родить здорового ребенка, а после родов от ГСД часто не остается и следа. Наблюдать Вас теперь будут два врача: акушер-гинеколог и эндокринолог. Всем беременным с ГСД стоит пройти «школу диабета» в специализированном по сахарному диабету роддоме. Рожать, естественно, тоже лучше там же.

Как держать диабет под контролем?

Говоря о грамотном контроле течения диабета, прежде всего имеется в виду медицинский контроль и выработку в каждом случае индивидуального курса лечения.
Однако существуют и общие для всех типов сахарного диабета принципы контроля, и важная роль в их осуществлении отводится самим беременным. Это, прежде всего: правильное питание, самоконтроль, определение оптимальной дозы инсулина (при необходимости).

Совет!Как известно, наше питание состоит из белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и воды. Только углеводы повышают уровень сахара в крови. Быстроусвояемые углеводы вследствие маленького размера молекул легко всасываются в кишечнике. Они повышают сахар крови уже через 10-15 минут после употребления.

К ним относятся сахароза (содержится в сахаре), глюкоза (во фруктах, меде), фруктоза (во фруктах, диабетических продуктах), лактоза (в жидких молочных продуктах), мальтоза (в пиве, квасе). Медленноусвояемые углеводы (именно они рекомендуются при диабете) повышают сахар крови через 30-40 минут. Они содержатся в картофеле (крахмал), мучных изделиях, крупах.

Скорость повышения сахара в крови зависит также от кулинарной обработки и от типа продуктов. Жиры замедляют всасывание углеводов (т. е. сахар в составе мороженого будет повышать уровень глюкозы в крови медленнее, чем такое же количество сахара в чае). Клетчатка также замедляет всасывание углеводов в кишечнике, поэтому легкоусвояемые углеводы не рекомендуется употреблять в жидком виде (полезнее есть целые фрукты, чем пить сок).

Напоследок несколько примечаний:

• • 1. Если у Вас диабет 2 типа, то риск возникновения сахарного диабета у ребенка может быть унаследован в 30 % случаев. К счастью, профилактика диабета 2 типа известна: контроль массы тела, физическая активность и здоровый образ жизни.
    2. Если у Вас диабет 1 типа, то риск возникновения сахарного диабета передается в 1-2 % случаев. Если диабет у обоих родителей, то риск возрастает до 20 -30 %. Если диабет только у отца, риск – 2-4 %.
    3. Сейчас есть специальные дневники самоконтроля для беременных, адаптированные к новому режиму измерений.
    4. Знания, полученные в школе диабета и у врача диабетолога, плюс частый самоконтроль сахара в крови – залог вашего успеха!

Если у Вас выявили диабет – не отчаивайтесь, наука не стоит на месте, появляются новые высокие технологии, на смену инсулиновым шприцам пришли шприц-ручки и появились инсулиновые помпы (искусственная поджелудочная железа), на смену глюкометрам приходят приборы постоянного измерения уровня глюкозы в крови.