Диагностика сахарного диабета. Как выявить диабет?

Высокий уровень сахара в крови пациента может указывать на хроническое заболевание, которым является сахарный диабет. Он затрагивает все больше людей различных возрастов по всему миру. Врачи для правильной диагностики диабета используют в т.ч. биохимические анализы.

При подозрении на сахарный диабет у пациента терапевт направляет его на соответствующие анализы. Диагноз состоянию пациента, который может болеть диабетом, можно будет поставить после проведения анализа концентрации глюкозы натощак в венозной крови.

Важно!Ее берут минимум через 8 часов с момента последнего приема пищи. Пациент, направляемый на этот анализ, должен быть проинформирован о том, чтобы пришел натощак, в противном случае результаты могут быть неправильными.

Слишком высокий уровень сахара в крови, подтвержденный результатами лабораторных анализов, помогает врачу выявить диабет и дать соответствующие рекомендации по питанию и терапии. Может порекомендовать самостоятельные анализы гликемии с помощью глюкометра. Записи результатов анализов послужат правильному подбору таблеток или доз инсулина.

Точная диагностика сахарного диабета

Сахарный диабет – это одно из самых распространенных эндокринных заболеваний человека. Основной клинической характеристикой сахарного диабета является длительное повышение концентрации глюкозы крови, как следствие нарушения метаболизма глюкозы в организме.

«12817»]

Обменные процессы организма человека всецело зависят от метаболизма глюкозы. Глюкоза является основным энергетическим ресурсом организма человека, причем некоторые органы и ткани (мозг, эритроциты) используют в качестве энергетического сырья исключительно глюкозу. Продукты распада глюкозы служат материалом для синтеза целого ряда веществ: жиров, белков, сложных органических соединений (гемоглобин, холестерин и пр.).

Таким образом, нарушение метаболизма глюкозы при сахарном диабете неотвратимо ведет к нарушению всех типов обмена веществ (жирового, белкового, водно-солевого, кислотно-щелочного). Различаем две основные клинические формы сахарного диабета, имеющие существенные различия как с точки зрения этиологии, патогенеза и клинического развития, так и с точки зрения лечения.

Диабет 1-го типа (инсулинозависимый) характерен для пациентов молодого возраста (часто детей и подростков) и является следствием абсолютной недостаточности инсулина в организме. Недостаточность инсулина наступает в следствии разрушения эндокринных клеток поджелудочной железы, синтезирующих этот гормон.

Внимание!Причинами гибели клеток Лангерганса (эндокринные клетки поджелудочной железы) могут быть вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, стрессовые ситуации. Инсулиновая недостаточность развивается резко и проявляется классическими симптомами диабета: полиурия (повышенное выделение мочи), полидипсия (неутолимая жажда), похудание. Лечение диабета первого типа проводят исключительно препаратами инсулина.

Диабет 2-го типа напротив характерен для пациентов старшего возраста. Факторами его развития являются ожирение, малоподвижный образ жизни, неправильное питание. Немалую роль в патогенезе этого типа заболевания играет и наследственная предрасположенность.

В отличие от диабета 1-го типа, при котором наблюдается абсолютная недостаточность инсулина (см. выше), при диабете 2-го типа, инсулиновая недостаточность носит относительный характер, то есть инсулин в крови присутствует (часто в концентрациях превышающих физиологические), однако чувствительность тканей организма к инсулину утрачивается.

Для диабета 2-го типа характерно длительное субклиническое развитие (бессимптомный период) и последующее медленное нарастание симптомов. В большинстве случаев диабету 2-го типа сопутствует ожирение. В лечении этого типа диабета применяют препараты снижающие резистентность тканей организма по отношению к глюкозе и уменьшающие всасываемость глюкозы из желудочно-кишечного тракта. Препараты инсулина применяются лишь как дополнительное средство при наступлении истинной недостаточности инсулина (при истощении эндокринного аппарата поджелудочной железы).

Оба типа заболевания протекают с серьезными (часто опасными для жизни) осложнениями.

Методы диагностики

Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценка общего состояния организма, определение сопутствующих осложнений.

Основными симптомами диабета являются:

• Полиурия (избыточное выделение мочи) – часто бывает первым признаком диабета. Повышение количества выделяемой мочи обусловлено растворенной в моче глюкозой, препятствующей обратному всасыванию воды из первичной мочи на уровне почек.
• Полидипсия (сильная жажда) – является следствием усиленной потери воды с мочой.
• Потеря веса – является непостоянным симптомом диабета, более характерным для диабета 1-го типа. Похудание наблюдается даже при усиленном питании больного и является следствием неспособности тканей перерабатывать глюкозу в отсутствии инсулина. «Голодающие» ткани в таком случае начинают перерабатывать собственные запасы жиров и белков.

Вышеописанные симптомы более характерны для диабета первого типа. В случае этого заболевания, симптомы развиваются быстро. Больной, как правило, может назвать точную дату появления симптомов. Часто симптомы заболевания развиваются после перенесенного вирусного заболевания или стресса. Молодой возраст больного является очень характерным для диабета 1-го типа.

При диабете 2-го типа, больные чаще всего обращаются к врачу в связи с наступившими осложнениями заболевания. Само заболевание (особенно на начальных стадиях) развивается практически бессимптомно. Однако в некоторых случаях отмечаются следующие малоспецифичные симптомы: вагинальный зуд, воспалительные заболевания кожи трудно поддающиеся лечению, сухость во рту, мышечная слабость.

Наиболее часто причиной обращения к врачу становятся осложнения заболевания: ретинопатия, катаракта, ангиопатия (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, поражение сосудов конечностей, почечная недостаточность и др.). Как уже упоминалось выше, диабет второго типа более характерен для людей взрослого возраста (старше 45 лет) и протекает на фоне ожирения.

При осмотре больного врач обращает внимание на состояние кожных покровов (воспалительные процессы, расчесы) и подкожного слоя жира (уменьшение в случае диабета 1-го типа, и увеличение при диабете 2-го типа).

При возникновении подозрения на диабет назначаются дополнительные методы обследования.

Определение концентрации глюкозы в крови. Это один из наиболее специфических тестов на сахарный диабет. Нормальная концентрация глюкозы в крови (гликеемия) натощак колеблется в пределах 3,3-5,5 ммоль/л. Повышение концентрации глюкозы выше этого уровня свидетельствует о нарушении метаболизма глюкозы.

Совет!Для того чтобы установить диагноз диабета нужно установить повышение концентрации глюкозы в крови по меньшей мере в двух последовательных измерениях проводимых в разные дни. Забор крови на анализ проводят в основном в утреннее время. Перед забором крови нужно удостовериться в том, что пациент ничего не ел накануне обследования. Также важно обеспечить пациенту психологический комфорт во время проведения обследования для того, чтобы избежать рефлекторного повышения уровня глюкозы в крови, как ответ на стрессовую ситуацию.

Более чувствительным и специфичным методом диагностики является глюкозотолерантный тест, который позволяет выявить латентные (скрытые) нарушения метаболизма глюкозы (нарушения толерантности тканей к глюкозе). Тест проводится в утренние часы после 10-14 часов ночного голодания.

Накануне обследования больному рекомендуется отказаться от повышенных физических нагрузок, употребления алкоголя и курения, а также препаратов способствующих повышению концентрации глюкозы в крови (адреналин, кофеин, глюкокортикоиды, контрацептивны и пр.). Пациенту дают выпить раствор содержащий 75 граммов чистой глюкозы.

Определение концентрации глюкозы в крови проводят через 1 час и спустя 2 после употребления глюкозы. Нормальным результатом считают концентрацию глюкозы менее 7,8 ммоль/л спустя два часа после употребления глюкозы. Если концентрация глюкозы колеблется от 7,8 до 11 ммоль/л, то состояние исследуемого расценивается как нарушение толерантности к глюкозе (предиабет).

«12817»]

Диагноз диабет устанавливается если концентрация глюкозы превышает 11 ммоль/л через два часа с начала проведения теста. Как простое определение концентрации глюкозы, так и проведение глюкозотолерантного теста дают возможность оценить состояние гликемии только на момент исследования.

Для оценки уровня гликемии на более длительном промежутке времени (примерно три месяца) проводят анализ по определению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Образование этого соединения находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы в крови. Нормальная содержание этого соединения не превышает 5,9% (от общего содержания гемоглобина).

Повышение процентного содержания HbA1c выше нормальных значений свидетельствует о длительном повышении концентрации глюкозы в крови на протяжении трех последних месяцев. Данный тест проводят в основном для контроля качества лечения больных диабетом.

Важно!Определение глюкозы в моче. В норме глюкоза в моче отсутствует. При сахарном диабете повышение гликемии достигает значений позволяющих глюкозе проникать через почечный барьер. Определение глюкозы в крови является дополнительным методом диагностики диабета.

Определение ацетона в моче (ацетонурия) – нередко диабет осложняется нарушением обмена веществ с развитие кетоацидоза (накопление в крови органических кислот промежуточных продуктов метаболизма жиров). Определение в моче кетоновых тел служит признаком тяжести состояния пациента с кетоацидозом.

В некоторых случаях для уточнения причины диабета проводят определение фракции инсулина и продуктов его метаболизма в крови. Для диабета 1-го типа характерно снижение или полное отсутствие фракции свободного инсулина или пептида С в крови.

Для диагностики осложнений диабета и составления прогноза заболевания проводят дополнительные обследования: исследование глазного дна (ретинопатия), электрокардиограмма (ишемическая болезнь сердца), экскреторная урография (нефропатия, почечная недостаточность).

Лабораторная диагностика сахарного диабета

В переводе с греческого сахарный диабет (СД) – “проходить сквозь…”. СД проявляется утомляемостью, жаждой, выделением большого количества мочи, приводит к относительному обезвоживанию и нарушению энергетического обмена в организме.

СД делится на два типа:

1. 1-й тип (инсулинозависимый) связан с нехваткой инсулина – гормона, вырабатываемого В-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. В этих условиях концентрация глюкозы в крови резко возрастает, не имея возможности проникнуть в клетки.
2. 2-й тип (инсулиннезависимый) характеризуется тем, что инсулина вырабатывается почти достаточно, но клетки к нему нечувствительны и глюкоза также не имеет возможности проникнуть в клетки, так как инсулин не оказывает своего эффекта. Этот феномен называется инсулиновой резистентностью.

Также бывает так называемый “спящий диабет”, который обнаруживается только при лабораторном обследовании.

Роль глюкозы в организме

Давайте поговорим непосредственно о глюкозе. Какую роль она играет в организме?

Глюкоза – осмотически активное вещество. Это означает, что при возрастании ее содержания в крови, вода из тканей поступает в кровь, что приводит к относительному обезвоживанию (дегидратации). Чтобы компенсировать этот опасный потенциальный эффект, почки начинают выводить глюкозу с мочой (обычно это 10,0 –11,0 ммоль/л – почечный порог).

При этом организм теряет важный источник энергии, который представляет собой глюкоза. У каждого свой почечный порог, который важно знать.

Несмотря на значительные колебания в поступлении и утилизации глюкозы в течение дня, ее уровень в крови обычно не поднимается выше 8,0 и не опускается ниже 3,5 ммоль/л, нормальное содержание глюкозы в крови натощак 3,5-5-6 ммоль/л, не натощак – 3,5-8.0 ммоль/л.

Алгоритм обследования

Светлана Филипповна, каким образом можно выявить сахарный диабет?

В диагностике СД важную роль играют лабораторные методы исследования и правильная их интерпретация. Существует определенный алгоритм обследования сахарного диабета. Здоровые люди с нормальной массой тела и неотягощенной наследственностью исследуют уровень глюкозы в крови и моче (натощак).

Внимание!При получении нормальных значений дополнительно обязательно сдается анализ на гликилированный гемоглобин (ГГ). Около 5-8 % гемоглобина, находящегося в эритроцитах, присоединяет к себе молекулу глюкозы, поэтому такие молекулы называют гликированными.

Степень гликирования зависит от концентрации глюкозы, которая сохраняется в эритроцитах на протяжении всей их 120-дневной жизни (норма 4,5 –6,5 % от общего количества гемоглобина). Поэтому в любой конкретный момент времени процент гликированного гемоглобина отражает средний уровень концентрации глюкозы в крови пациента на протяжении 2-3 месяцев, предшествующих исследованию. При контроле терапии диабета рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина менее 7 % и пересматривать терапию при уровне ГГ 8 %.

При получении высокого уровня гликированного гемоглобина (скрининг у здорового пациента) рекомендуется определить уровень глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г). Этот тест особенно необходим, если уровень глюкозы в крови хотя и выше нормального, но недостаточно высок, чтобы проявлялись признаки диабета. Тест проводят утром, после ночного голодания (не менее 12 часов).

«12817»]

Определяют исходный уровень глюкозы и через 2 часа после приема 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды. В норме (сразу после нагрузки глюкозой) ее концентрация в крови возрастает, что стимулирует секрецию инсулина. Это в свою очередь снижает концентрацию глюкозы в крови, через 2 часа ее уровень практически возвращается к исходному у здорового человека и не возвращается к норме, превышая исходные значения в два раза у пациентов с сахарным диабетом.

Еще раз хотелось бы отметить, что именно инсулин (гормон поджелудочной железы) участвует в поддержании постоянного уровня глюкозы в крови (степень его секреции определяется уровнем глюкозы). Инсулин необходим для дифференциации различных форм диабета. Так, СД первого типа характеризуется низким уровнем инсулина, второго типа – нормальным или повышенным.

Определение инсулина применяется для подтверждения диагноза у людей с пограничными нарушениями толерантности к глюкозе. В норме уровень инсулина равен 15-180 пмоль/л (2-25 мкед/л).

Важные анализы

Какие дополнительные исследования необходимо проводить для диагностики сахарного диабета?

Не менее важным является определение С-пептида. Инсулин и С-пептид являются конечными продуктами преобразования проинсулина в бета-клетках островков поджелудочной железы. Определение С-пептида обеспечивает контроль за функционированием бета-клеток поджелудочной железы и продукцией инсулина.

Совет!Диагностически значимо то, что именно С-пептид позволяет оценить уровень инсулина и более четко подобрать необходимую (недостающую) дозу инсулина. Если С-пептид в крови снижается, то это говорит о недостаточности инсулина, вырабатываемого особыми клетками поджелудочной железы. В норме уровень С-пептида равен 0,5 – 2,0 мкг/л.

В настоящее время большое внимание уделяется определению антител к бета-клеткам островков Лангерганса, наличие которых ведет к разрушению самих клеток и нарушению синтеза инсулина, следствием чего и является появление СД 1 типа. Аутоиммунные механизмы разрушения клеток могут иметь наследственную природу, как впрочем, могут запускаться и рядом внешних факторов, таких как вирусные инфекции, различные формы стресса и воздействие токсических веществ.

Таким образом, определение антител к бета-клеткам может быть использовано для ранней диагностики и выявления предрасположенности к СД 1 типа. У пациентов с наличием аутоантител наблюдается прогрессивное снижение функции бета-клеток и секреции инсулина.

Антитела к инсулину находят у 35-40 % пациентов с выявленным впервые диабетом 1 типа. Антитела к инсулину могут наблюдаться в стадии преддиабета. Найден и антиген, представляющий главную мишень для аутоантител, связанных с развитием инсулинзависимого диабета. Этим антигеном оказалась декарбоксилаза глютаминовой кислоты (gad) – очень информативный маркер для диагностики преддиабета.

Антитела к GAD могут определяться у пациента за 5-7 лет до клинического проявления болезни. Важно следующее: определение этих маркеров позволяет в 97 % случаев дифференцировать СД 1 типа от 2 типа, когда клиника сахарного диабета 1 типа маскируется под 2 тип.

И, наконец, сигнальный маркер веса тела – лептин, который образуется в жировых клетках. Он дает сигнал мозгу прекратить потребление пищи и увеличить расход энергии. Однако этот механизм нарушается при большом избытке веса. У таких людей слишком много жировых клеток, выделяющих лептин, и его уровень значительно повышается с каждым лишним граммом веса. Когда лептина в крови становится слишком много, он перестает играть свою сигнальную функцию.

Помните всегда о том, что своевременная диагностика позволит вам избежать проблем со здоровьем. Клинико-биохимическая лаборатория МК ЦЭЛТ выполняет широкий спектр анализов, а современный уровень оснащения, квалификация специалистов и сроки выполнения исследований гарантируют высокое качество и надежность.

Не забываем про диету

Светлана Филипповна, не могли бы Вы, напоследок, предложить вариант диеты для людей, страдающих сахарным диабетом?

Диета (один из вариантов):

Для диабетиков – 50-60% углеводов, 20-25% жиров и 15-20% белков, причем углеводы – это сложные углеводы (крахмалы), жиры только растительного происхождения (контроль уровня холестерина), белки 1 г на 1 кг веса – не более (поражение почек) – дневная доза.

Первичная диагностика сахарного диабета

Это исследование биохимических показателей крови, повышение уровня которых свидетельствует о наличии сахарного диабета и/или неэффективности его лечения. Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.

Метод исследования: Метод иммуноингибирования, ферментативный УФ метод (гексокиназный).

Единицы измерения: Для гликированного гемглобина – %, для глюкозы в плазме – ммоль/л (миллимоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования? Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 12 часов до сдачи крови.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до анализа.

Общая информация об исследовании

Сахарный диабет – группа заболеваний, связанных с недостаточной продукцией инсулина и/или невосприимчивостью тканей к его действию, которые сопровождаются нарушением углеводного обмена и повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемией). Наиболее распространенными являются СД 1-го типа (инсулин-зависимый), СД 2-го типа (инсулин-независимый), гестационный СД (возникший во время беременности). Они отличаются механизмами развития болезни, но имеют одинаковый биохимический признак – повышение уровня глюкозы в крови.

Важно!Главным источником энергии в организме является глюкоза, стабильный уровень которой поддерживается гормонами инсулином и глюкагоном. Гипергликемия в результате разных причин (например, после обильного приема высокоуглеводной пищи) приводит к стимуляции бета-клеток островковой ткани поджелудочной железы и выделению инсулина.

Инсулин способствует проникновению избытка глюкозы в клетки и нормализации углеводного обмена. При недостаточном выделении инсулина поджелудочной железой и/или невосприимчивости рецепторов клеток к его воздействию уровень глюкозы в крови возрастает. Нарушения углеводного обмена могут возникнуть постепенно.

Клинические признаки, которые позволяют заподозрить сахарный диабет: учащение мочеиспускания, увеличение количества выделяемой мочи, жажда, повышение аппетита, утомляемость, ухудшение зрения, замедленное заживление ран. Во многих случаях в ранний период болезни выраженные клинические симптомы отсутствуют благодаря компенсаторным способностям организма и выделению избытка глюкозы с мочой.

Гипергликемия может сопровождаться нарушением кислотно-щелочного и электролитного баланса, дегидратацией, кетоацидозом, развитием комы и требовать неотложных реанимационных мероприятий. Хроническая гипергликемия приводит к повреждению сосудов, нервов, ухудшению зрения, развитию почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, инфарктов. Ранняя диагностика сахарного диабета и своевременное и адекватное лечение предотвращает прогрессирование заболевания и осложнения.

«12817»]

Если уровень глюкозы в крови натощак превышает референсные значения, подозревают нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет. Уровень гликированного (гликозилированного) гемоглобина (HbA1c) характеризует уровень глюкозы в крови за предыдущие 2-3 месяца и взаимосвязан с риском возникновения осложнений.

Соответственно рекомендациям организаций здравоохранения разных стран (Американской диабетической ассоциации, Всемирной организации здравоохранения), повышение глюкозы крови (5,6-6,9 ммоль/л) и уровня гликированного гемоглобина (5,7-6,4 %) указывает на нарушение толерантности (восприимчивости) к глюкозе, а при глюкозе крови натощак более 7,0 ммоль/л и HbA1c более 6,5 % диагноз «сахарный диабет» является подтвержденным.

В таком случае контроль за уровнем глюкозы и гликированного гемоглобина должен быть регулярным. В соответствии с полученными результатами анализа осуществляется коррекция сахароснижающей терапии, направленной на достижение целевого уровня HbA1 6,5 % (< 7 %).

Для чего используется исследование?

• Для диагностики сахарного диабета.
• Для контроля за эффективностью лечения сахарного диабета.
• Чтобы оценить вероятность осложнений гипергликемии.

Когда назначается исследование?

• При симптомах сахарного диабета (частое мочеиспускание, увеличение количества суточной мочи, ожирение, зуд кожных покровов, редкие инфекционные заболевания кожи и слизистых).
• При избыточной массе тела или ожирении (индекс массы тела ? 25 кг/м2) и дополнительных факторах риска (гиподинамия, наследственная предрасположенность, дислипидемия, артериальная гипертензия, синдром поликистозных яичников, гестационный сахарный диабет в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания).
• При обследовании беременных с факторами риска.
• При лабораторных признаках нарушения углеводного обмена по результатам предыдущих анализов.
• При профилактическом обследовании людей старше 45 лет.
• 2-4 раза в год при наличии сахарного диабета.

Что означают результаты?

Референсные значения

1. Гликированный гемоглобин: 4 – 6,2 %.
2. Глюкоза в плазме

1. Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Причины повышения уровня гликированного гемоглобина:

• сахарный диабет (впервые выявленный или плохо контролируемый терапией),
• отравление свинцом,
• алкогольная интоксикация,
• железодефицитная анемия,
• спленэктомия (удаление селезенки).

Причины понижения уровня гликированного гемоглобина:

• хроническая кровопотеря,
• гемолитическая анемия,
• хроническая почечная недостаточность,
• беременность.

2. Глюкоза в плазме

Причины повышения уровня глюкозы в плазме:

• сахарный диабет,
• синдром Кушинга,
• гипертиреоз,
• акромегалия (увеличение отдельных частей тела, связанное с повышенной выработкой соматотропного гормона),
• аденома гипофиза,
• глюкагонома,
• феохромоцитома,
• острый эмоциональный или физический стресс,
• ожирение,
• гемохроматоз,
• острый или хронический панкреатит, рак поджелудочной железы,
• хроническая болезнь почек,
• дефицит витамина В12,
• беременность.

Причины понижения уровня глюкозы в плазме:

• алкогольная болезнь печени, токсическое поражение печени, некроз печени, цирроз, печеночная недостаточность,
• инсулинома,
• недостаточность надпочечников,
• гипотиреоз, гипопитуитаризм,
• мальабсорбция (недостаточность всасывательной функции кишечника),
• голодание,
• ферментопатии,
• передозировка препаратами инсулина,
• физический стресс, интенсивная физическая нагрузка.

Что может влиять на результат?

Факторы, повышающие уровень глюкозы в крови:

• несоблюдение диетических рекомендаций, употребление богатой углеводами пищи перед сдачей анализа,
• беременность,
• хирургические операции, анестезия,
• внутривенное введение растворов глюкозы,
• кратковременное повышение глюкозы крови с 4 до 8 утра в связи с суточными колебаниями уровня гормонов,
• курение,
• глюкокортикостероиды, тиазидные диуретики, азатиоприн, бета-блокаторы, эпинефрин, эстрогены, фуросемид, гемфиброзил, изониазид, левотироксин, соли лития, ниацин, ингибиторы протеаз.

Факторы, понижающие уровень глюкозы в крови:

• гематокрит > 55 %,
• интенсивные физические нагрузки,
• токсические дозы аспирина, ацетаминофен, салицилаты, этанол, хинин, галоперидол, карведилол, гипогликемические препараты, инсулин, ингибиторы моноаминооксигеназы, фенотиазиды, рисперидон, теофиллин.

Факторы, искажающие уровень гликированного гемоглобина: генетические аномалии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии).

Лекарственные препараты, повышающие уровень гликированного гемоглобина : аспирин, атенолол, бета-блокаторы, гемфиброзил, глимепирид, тиазидные диуретики, ловастатин, ниацин, никотиновая кислота.

Лекарственные препараты, снижающие уровень гликированного гемоглобина: акарбоза, дефероксамин, дилтиазем, эналаприл, инсулин, лизиноприл, метформин, правастатин, рамиприл, теразозин, верапамил.

Важные замечания

При выявлении нарушений углеводного обмена необходимо оценить функциональное состояние других органов и систем с высоким риском поражения при гипергликемии. Периодичность проведения теста для мониторинга эффективности гиполипидемической терапии определяется лечащим врачом в зависимости от результатов предыдущего исследования и наличия осложнений.

Также рекомендуется:

• Глюкозотолерантный тест
• Глюкоза в моче
• Антитела к инсулину
• Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы
• Инсулин
• Инсулиноподобный фактор роста
• Проинсулин
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка
• Амилаза общая в сыворотке
• С-пептид в сыворотке
• С-пептид в суточной моче
• Фруктозамин
• Альбумин в моче (микроальбуминурия)
• Белок общий в моче
• Холестерол общий
• Комплексное серологическое обследование аутоиммунных эндокринопатий
• Генетический риск развития гипергликемии
• Кардиопрогноз
• Липидограмма
• Расширенное лабораторное обследование сердца и сосудов
• Лабораторное обследование при метаболическом синдроме
• Мониторинг сахарного диабета

Кто назначает исследование?

Эндокринолог, терапевт, врач общей практики.

Лабораторная диагностика сахарного диабета

Лабораторная диагностика сахарного диабета базируется на ис­следовании уровня глюкозы и ряда специальных тестов таких, как:

• гликозилированный гемоглобин (HbA1c),
• фруктозамин (ФрА)
• постановки тестов толерантности к глюкозе.

Определение концентрации глюкозы в крови, и ретроспективная оценка степени гликемии вообще, является основным критерием диагностики. Согласно рекомендациям рабочей группы по диабету ВОЗ и Амери­канской ассоциации диабетологов в 1998 г. были приняты новые пара­метры для характеристики групп риска по заболеванию сахарным диабе­том.

Внимание!Соответственно содержанию глюкозы в капиллярной крови, взятой натощак, нормальным считается концентрация до 5,6 ммоль/л. Пациен­ты, у которых уровень глюкозы находится в пределах 5,6-6,0 ммоль/л относят к группе IFG (Impaired Fasting Glucose — повышенная глике­мия натощак).

Считается, что в этой группе может быть наибольшее число людей с нарушенной толерантностью к глюкозе, стадиями предиабета и скрытого диабета. При получении результатов, превышающих 6,0 ммоль/л, делается предположение, что пациент может быть болен.

Для постановки диагноза сахарного диабета исследование глюкозы должно быть неоднократным. Дело в том, что на результаты определе­ния глюкозы влияют целый ряд факторов.

Нужно иметь в виду, что концентрация глюкозы в крови отражает сиеминутное состояние па­циента и даже у здорового человека колебания концентрации глюкозы в крови натощак в разные дни могут достигать 0,8 ммоль/л. Это за­висит от состояния нервной системы, толщины прокалываемой кожи, техники забора крови.

Различия касаются даже значений концентрации глюкозы в капиллярной и венозной крови у одного и того же пациента. Поэтому исследование в динамике нужно проводить только в капилляр­ной крови или только в венозной крови для того, чтобы результаты были сопоставимы.

Если по какой либо причине придерживаться этого правила невозможно, то в результат исследования вводится поправоч­ный коэффициент К:

Глюкоза (венозная кровь) = глюкоза (капиллярная кровь) * К,

где К = 1,12 (1,10-1,15).

Исходя из клинических наблюдений и данных статистики, ведущими специалистами диабетологами была сформулирована «концепция нена­дежности» результатов определения глюкозы с общей неопределен­ностью на величину порядка 0,6 ммоль/л. Отсюда еще раз становит­ся понятной необходимость неоднократных (повторных) исследований глюкозы для постановки диагноза сахарный диабет и необходимость привлечения дополнительных маркеров этого заболевания, особенно, в группе пациентов IFG с узким пределом границ колебаний концентра­ции глюкозы (5,6-6,0 ммоль/л).

Такими дополнительными маркерами являются эритроцитарный гликозилированный гемоглобин (в англоязычной литературе более правиль­ным считается термин «гликированный гемоглобин») и сывороточный фруктозамин.

При наличии у пациента гипергликемии, данные тесты позволяют ретроспективно оценить степень выраженности этой гипер­гликемии:

• гликированный гемоглобин HbA1c — за период 10-12 недель (время жизни эритроцитарного гемоглобина),
• фруктозамин, ФрА — за период 2—3 недели (время жизни сы­вороточного белка альбумина).

Эти тесты введены в современные алго­ритмы первичной диагностики заболевания, а также полезны в контроле лечения и определения степени компенсации сахарного диабета. HbA1c полезен для долговременного контроля за течением сахарного диабета , а фруктозамин, как имеющий более короткий период жизни, позволяет лечащему врачу быстрее оценить эффективность лечебных мероприя­тий, дозы препарата, подбор диеты.

Совет!При длительном наблюдении за лечением диабетиков исследование фруктозамина назначается 1 раз в 2-3 недели, гликированного гемоглобина — 1 раз в 6-8 недель. Определение концентрации глюкозы — по мере необходимости.

При невозможности в лаборатории проведения исследований гликированного гемоглобина и фруктозамина, больным из группы IFG назначаются тесты толерантности к глюкозе. Весомую дополнительную информацию в диагностике сахарного ди­абета и, особенно, в возможности прогнозирования его развития могут иметь следующие тесты:

• определение инсулина до и после нагрузки глю­козой,
• определение антител к инсулину,
• С-пептида,
• проинсулина,
• глюкагона,
• панкреатического пептида,
• лептина,
• микроальбумина,
• антител к клеткам островков Лангерганса,
• декарбоксилазы глутаминовой кислоты и антител против нее.

Каждый из выше перечисленных метаболитов доступен к исследованию с помощью иммуноферментного анализа.

Определение концентрации инсулина применяется для подтвержде­ния диагноза сахарный диабет у пациентов из группы IFG, для диффе­ренциации различных форм диабета , установления степени недостаточ­ности бета-клеток и подбора оптимальной терапии. Определение инсулина в крови проводят только у пациентов, которые прежде не получали препаратов инсулина, так как к экзогенному гормону происходит обра­зование антител.

Сахарный диабет I типа характеризуется понижением, а II типа — нормальным или повышенным уровнем инсулина. Повы­шенный уровень инсулина во время голодания на фоне нормальной или повышенной концентрации глюкозы может быть показателем инсу­линрезистентных форм непереносимости глюкозы и сахарного диабета, других инсулинрезистентных состояний. Для этих же состояний харак­терно повышение инсулина и глюкозы в ответ на глюкозную нагрузку.

Повышенное содержание инсулина на фоне низких концентраций глю­козы служит показателем патологической гиперинсулинемии, связанной с опухолью островкового аппарата поджелудочной железы.

Прогнозирование сахарного диабета

Установлено три типа анти­тел против антигенных компонентов клеток островков Лангерганса, ко­торые могут нести прогностически значимую информацию для выявле­ния лиц, имеющих генетическую предрасположенность к сахарному диабету I типа. Это антитела к клеткам островков Лангерганса (ICA), антитела к инсулину и антитела к декарбоксилазе глутаминовой кисло­ты (GAD).

Их появление в крови связано с развитием — аутоимунных процессов, направленных против островковых клеток. Установлено, что у лиц из группы риска, имеющих антитела к двум и более антигенам, диабет развивается в течение 7-14 лет.

Диагностика сахарного диабета

Классические признаки сахарного диабета очень яркие, и они заключаются в “четырех П”:

• полиурия (частое и обильное мочеиспускание);
• полидипсия (жажда);
• полифагия (избыточный прием пищи);
• похудание.

Сахарный диабет развивается в тех случаях, когда в организме имеется недостаточная секреция (выработка) инсулина поджелудочной железой либо недостаточное действие инсулина на периферии, т. е. невосприимчивость к нему тканей.

«12817»]

В подобной ситуации, несмотря на высокое содержание глюкозы в крови, последняя не может быть использована тканями в качестве “топлива” (нет “ключа” – инсулина, чтобы открыть замок в стенке клетки для прохождения внутрь ее глюкозы), и организм включает “аварийные” механизмы использования альтернативных источников энергии, в первую очередь жира.

Появляются слабость, утомляемость. Невозможность в условиях отсутствия инсулина (либо невосприимчивость его тканями) использовать глюкозу крови приводит к появлению чувства голода, и у больных развивается полифагия.

Несмотря на избыточное потребление пищи, больные отмечают похудание. Это связано с тем, что энергия, принятая с пищей в основном в виде углеводов, не может быть использована организмом, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. При повышении ее концентрации выше 8,8-9,9 ммоль/л происходит выделение ее с мочой.

Наличие глюкозы в моче способствует повышению выделения количества мочи – полиурии, что в свою очередь (для ликвидации возможной недостаточности воды) ведет к большому потреблению жидкости – полидипсии. В тяжелых случаях больные выпивают 7-8 литров жидкости в сутки и выделяют до 3-5 литров мочи.

При появлении следующих симптомов необходимо проверить уровень глюкозы крови:

• гнойничковые поражения кожи (фурункулы, карбункулы, пиодермия);
• плохо заживающие раны, язвы в нижних конечностях;
• зуд в области гениталий и заднего прохода;
• утомляемость, слабость, раздражительность;
• судороги, зябкость, ощущение жара, ползание мурашек;
• снижение остроты зрения, которое не поддается коррекции линзами;
• головокружение;
• слабость в руках;
• снижение работоспособности.

Диагностика сахарного диабета 2 типа

А. Классические симптомы сахарного диабета

• Полиурия. Гипергликемия приводит к усиленной экскреции глюкозы. В результате резко увеличивается диурез. Для детей младшего возраста характерно недержание мочи.
• Полидипсия. Потеря воды вызывает постоянную жажду.
• Потеря веса. Главные причины — экскреция глюкозы (потеря калорий) и полиурия. Потеря веса — признак, патогномоничный для инсулинозависимого сахарного диабета (обычно наблюдается избыточный вес). Потеря веса к моменту клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета особенно характерна для детей.

Б. Другие клинические признаки сахарного диабета

• Сухость слизистых и кожи вызвана потерей воды и особенно часто бывает у детей.
• Полифагия. Постоянное чувство голода вызвано нарушением утилизации глюкозы и потерей глюкозы с мочой.
• Утомляемость и слабость обусловлены нарушением утилизации глюкозы и сдвигами электролитного обмена.
• Частые инфекции. Для детей особенно характерны кожные инфекции, например — кандидоз промежности у девочек.
• В 20% случаев первыми проявлениями у детей оказываются диабетический кетоацидоз или кетоацидотическая кома.
• Более 80% больных обращаются к врачу не позже чем через 3 нед после появления симптомов.

Лабораторная диагностика

Цель лабораторной диагностики — выявление или подтверждение дисфункции бета-клеток (абсолютного дефицита инсулина). Основные биохимические признаки дисфункции бета-клеток: гипергликемия натощак или выходящее за пределы нормы повышение уровня глюкозы после еды; глюкозурия; кетонурия; отсутствие или низкий уровень C-пептида в крови или моче.

Важно!При наличии симптомов лабораторные исследования необходимы прежде всего для подтверждения клинического диагноза. В отсутствие симптомов лабораторные данные сами по себе позволяют заподозрить инсулинозависимый сахарный диабет или даже установить точный диагноз (например, если у обследуемого выявлены гипергликемия натощак и кетоновые тела в моче).

Поэтому лабораторная диагностика приобретает особое значение при обследовании лиц в доклиническом периоде болезни. В лабораториях обычно определяют уровень глюкозы в плазме венозной крови с помощью автоанализаторов, но в последнее время для экспресс-диагностики все чаще используют тест-полоски или глюкометры, измеряющие уровень глюкозы в капиллярной крови.

Поэтому при оценке результатов определения уровня глюкозы надо помнить следующее. 1) Концентрация глюкозы в плазме всегда превышает ее концентрацию в венозной крови на 10—15%. Зная концентрацию глюкозы в венозной крови, можно рассчитать ее концентрацию в плазме. Для этого надо умножить концентрацию в крови на 1,15. 2) Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак примерно равна концентрации глюкозы в венозной крови. 3) Концентрация глюкозы в капиллярной крови после приема пищи превышает ее концентрацию в венозной крови на 1—1,1 ммоль/л.

Гипергликемия — главный биохимический признак

Уровень глюкозы в плазме натощак (время после последнего приема пищи более 8 ч):

• Критерий ВОЗ (1985 г.): если при двух или более независимых определениях (в разные дни) уровень глюкозы более 7,8 ммоль/л, сахарный диабет не вызывает сомнений.
• Критерий Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации (1998 г.): если при двух или более независимых определениях (в разные дни) уровень глюкозы і 7,0 ммоль/л, сахарный диабет не вызывает сомнений.

Уровень глюкозы в случайной пробе плазмы:

Если в случайно взятой пробе плазмы уровень глюкозы і 11,1 ммоль/л, следует заподозрить сахарный диабет. При одновременном наличии классических клинических признаков сахарного диабета диагноз не вызывает сомнений. Классические клинические признаки: полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса.

Стандартный двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе

Обычно этот тест не нужен для диагноза (достаточно определить уровень глюкозы плазмы натощак). Поэтому его проводят только в сомнительных случаях, например при характерной клинической картине сахарного диабета и уровне глюкозы плазмы натощак в пределах 6,6—7,7 ммоль/л.

Методика

• В течение 3 сут перед тестом обследуемый должен получать по 150—200 г углеводов в сутки; потребление воды не ограничивается.
• Тест проводят натощак. Последний прием пищи допускается не позже чем за 10 ч до начала пробы.
• Если планируется определять концентрацию глюкозы в плазме, устанавливают венозный катетер. Чаще определяют концентрацию глюкозы в капиллярной крови из пальца.
• Обследуемому дают глюкозу в виде раствора. Для подростков, молодых людей и лиц старшего возраста 75 г глюкозы растворяют в 250—300 мл воды. Для детей доза глюкозы составляет 1,75 г/кг, но в сумме не более 75 г.
• Кровь берут перед приемом глюкозы и через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы.

Эксперты ВОЗ предложили упрощенный вариант теста. Концентрацию глюкозы в этом случае определяют только 1 раз — через 2 ч после приема глюкозы.

Оценка результатов

Критерий ВОЗ (1985 г.) и Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации (1998 г.): диагноз сахарного диабета устанавливают в том случае, когда концентрация глюкозы в плазме или в капиллярной крови более 11,1 ммоль/л через 2 ч после приема глюкозы.

Глюкозурия

В норме концентрация глюкозы в моче не превышает 0,83 ммоль/л и не определяется обычными методами. При сахарном диабете концентрация глюкозы в моче значительно возрастает. Определение уровня глюкозы в моче редко используют в диагностике по двум причинам:

1. Уровень глюкозы в моче не всегда соответствует уровню глюкозы в крови (поскольку почечный порог для глюкозы у разных больных различается).
2. Глюкозурия может наблюдаться не только при сахарном диабете, но и при болезнях почек, беременности, синдроме Фанкони и других состояниях.

Кетонурия

Выявление кетоновых тел в моче заставляет заподозрить инсулинозависимый сахарный диабет и без клинических проявлений заболевания. При наличии симптомов инсулинозависимого сахарного диабета кетоновые тела определяют с целью выявления и оценки тяжести диабетического кетоацидоза. Следует помнить, что кетонурия наблюдается при некоторых формах гипогликемии голодания.

C-пептид

У здоровых людей базальный уровень C-пептида в сыворотке (т. е. уровень C-пептида натощак) составляет 0,1—1,22 нмоль/л. При инсулинозависимом сахарном диабете базальный уровень C-пептида, как правило, не определяется. При инсулинонезависимом сахарном диабете базальный уровень C-пептида нормальный или слегка повышен.

Уровень C-пептида в сыворотке у здоровых людей после стимуляции глюкагоном, глюкозой или сустакалом (питательная смесь с высоким содержанием кукурузного крахмала и сахарозы) возрастает до 3 нмоль/л. У больных инсулинозависимым сахарным диабетом уровень C-пептида после стимуляции не повышается.

Содержание C-пептида в суточной моче:

• У здоровых: более 10 нмоль.
• У больных инсулинозависимым сахарным диабетом: < 3 нмоль (обычно < 0,7 нмоль).
• У больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с относительным дефицитом инсулина: < 10 нмоль.
• У больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением и инсулинорезистентностью: < 20 нмоль.

Аутоантитела к антигенам бета-клеток

Аутоантитела к островковым клеткам, к инсулину и к глутаматдекарбоксилазе присутствуют в сыворотке у 80—95% больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом и у 60—87% лиц в доклиническом периоде болезни.

Внимание!Выявление аутоантител к островковым клеткам или аутоантител к глутаматдекарбоксилазе у лиц без симптомов инсулинозависимого сахарного диабета, но с нарушениями при в/в тесте на толерантность к глюкозе дает основание начать лечение в доклиническом периоде.

Аутоантитела к антигенам бета-клеток могут отсутствовать у больных с вновь выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом в следующих случаях:

• Погибли все бета-клетки (отсутствует мишень аутоиммунной реакции).
• Инсулинозависимый сахарный диабет обусловлен острой вирусной инфекцией или токсическими веществами (отсутствует аутоиммунное звено патогенеза).
• Антитела к инсулину могут появляться у многих больных после начала инсулинотерапии (особенно в тех случаях, когда используют инсулин животных).

Самостоятельный контроль уровня глюкозы

Измерение уровня глюкозы в моче

• Надо помнить, что уровень глюкозы в моче лишь приблизительно отражает уровень глюкозы в крови из-за непостоянства почечного порога для глюкозы, потребления и выделения жидкости.
• Необходимо научить больного и его родственников определять уровень глюкозы и кетоновых тел в двухразовых порциях мочи.
• Комбинированные тест-полоски позволяют одновременно определять уровни глюкозы и кетоновых тел в моче. Комбинированными полосками надо пользоваться, когда уровень глюкозы в крови резко возрастает (> 13 ммоль/л) либо резко снижается, а также при плохом самочувствии и сопутствующих заболеваниях. Уровень глюкозы в моче обязательно определяют в тех случаях, когда по каким-то причинам не удается измерить уровень глюкозы в крови.

Измерение уровня глюкозы в крови

Наилучший способ самостоятельной оценки правильности лечения — определение концентрации глюкозы в капиллярной крови. Кожу пальца прокалывают копьем или с помощью приспособлений типа Monojector, Penlet, Autolance и Autolet. Каплю крови наносят на тест-полоску, пропитанную глюкозооксидазным реагентом, изменяющим окраску в присутствии глюкозы.

«12817»]

Через некоторое время кровь стирают или смывают водой. Концентрацию глюкозы определяют визуально (сравнивая цвет полоски с цветами на стандартной шкале) либо с помощью электронного прибора с батарейным питанием — глюкометра.

Современные глюкометры снабжены магнитной памятью и разъемом для соединения с персональным компьютером, что дает возможность накапливать и анализировать данные за много дней. Для некоторых типов глюкометров выпускаются специальные тест-полоски. Для других подходят обычные тест-полоски.

Большинство больных по-прежнему пользуется обычными тест-полосками. Точность и воспроизводимость визуальных измерений при использовании обычных тест-полосок ниже, чем при использовании глюкометров. Кроме того, многие больные разрезают полоски вдоль, получая из одной полоски две, три или даже четыре. Это тоже снижает точность измерений. Результаты всех измерений надо записывать в дневник.

Частота измерений

Уровень глюкозы в капиллярной крови контролируют ежедневно не менее 4 раз в сутки. Ежемесячно, на протяжении 3 сут подряд, измеряют уровень глюкозы 8 раз в сутки. Это позволяет построить суточный график колебаний уровня глюкозы и корректировать схему инсулинотерапии, дозы инсулина и режим питания.

При плохом самочувствии, сопутствующих заболеваниях, в стрессовых ситуациях, при больших физических нагрузках измерения проводят каждые 1—2 ч. Это помогает выявить и предупредить гипогликемию.

При ежедневном четырехкратном контроле уровня глюкозы измерения рекомендуется делать за 30 мин до еды. Даже у двухмесячных детей не отмечались инфекционные осложнения (флегмона или абсцесс) или омозолелости в местах частых проколов кожи.

Ошибки при самостоятельном измерении

• На тест-полоску наносят слишком маленькую каплю крови.
• Кровь стирают с полоски слишком сильно либо вместо ватного тампона используют бумажные салфетки или туалетную бумагу (Chemstrip bG и аналогичные тест-полоски).
• При смывании крови полоску слишком долго держат под водой (Dextrostix и аналогичные тест-полоски).
• Недостаточное время химической реакции (рано стирают или смывают кровь; рано определяют цвет полоски).
• Кровь смывают спиртом или стирают с помощью спиртового тампона.
• Истек срок годности тест-полосок, либо они хранились неправильно (в тепле, на солнце, в морозильнике).
• Неисправность глюкометра.
• Нарушения зрения у больного.