Способен ли сахарный диабет влиять на психику

Сахарный диабет связан с различными ограничениями в жизни пациента, выполнении профессиональной работы, приводит к снижению качества жизни, а нередко к инвалидности.

Поэтому болезнь уже с момента диагностики является источником стресса, беспокойства, депрессивных нарушений. Эти симптомы усиливаются в случае необходимости инсулинотерапии, а также при наступлении осложнений, в т.ч. нейропатии (ощущение хронических болей).

Усиливающиеся с возрастом атеросклеротические поражения, часто наступающие гипер- и гипогликемия повышают риск синдромов деменции и когнитивных расстройств, в т.ч. болезни Альцгеймера.
Предлагаю подробнее почитать об этом в собранных мною статьях по данной тематике.

Психиатрические аспекты сахарного диабета

Данные последних исследований подтверждают, что у людей, страдающих сахарным диабетом, часто бывает ряд психологических проблем и психических расстройств. Такие нарушения не только причиняют страдания, но также влияют на лечение и исход самого сахарного диабета.

В этой статье рассматривается психосоциальное значение сахарного диабета и его лечения, излагается ряд психологических проблем и психических расстройств, которые обычно возникают у людей, страдающих этим заболеванием, описывается также роль психиатра в распознавании и лечении его клинических проявлений.

Клинические признаки сахарного диабета

Сахарный диабет – распространенное хроническое заболевание, которое вызывается недостаточным количеством эндогенного инсулина или его сниженной эффективностью. Установлено, что примерно 1% населения Великобритании страдает сахарным диабетом, но большинство авторитетных ученых считают, что еще у 1% оно остается недиагностированным или нелеченным.

Сахарный диабет бывает либо первичным (идиопатическим), либо вторичным (вызванным различными возможными причинами, включая деструкцию поджелудочной железы злокачественной опухолью или панкреатитом, а также антагонизм между инсулином и стероидными препаратами). Существуют две основные формы заболевания.

Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I-го типа часто называют инсулинозависимым. Он обычно развивается в детском или подростковом возрасте, начинается остро с появления выраженных признаков недомогания, утомляемости, потери массы тела, обильного мочевыделения, жажды, инфекционных заболеваний, а иногда и комы.

Сахарный диабет II типа

Сахарный диабет II-го типа называют инсулинонезависимым. Он имеет тенденцию развиваться у лиц с избыточной массой тела и пожилых людей, часто протекает бессимптомно и обнаруживается при обычном исследовании мочи, в то время как страдающие им лица обращаются за помощью по поводу инфекционного заболевания или осложнений со стороны сосудов.

Соматические осложнения сахарного диабета

Сахарный диабет (особенно 1-го типа) сопровождается осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов, нервной системы. К ним относятся – ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания и недостаточность периферических сосудов.

Они являются главной причиной заболеваемости и смертности, но данные научных исследований подтвердили, что успешное регулирование содержания глюкозы в крови в значительной степени снижает риск неизбежных соматических осложнений (Научно-исследовательская группа по контролю и осложнениям cахарного диабета , 1993).

Лечение соматических нарушений

Из всех хронических расстройств cахарный диабет обоснованно требует самой активной вовлеченности больного в процесс лечения и осуществление самопомощи. В дополнение к мультидисциплинарным услугам, которые больной может получить, человек, страдающий cахарным диабетом, должен в равной мере быть сам себе врачом, медицинской сестрой, диетологом и биохимиком одновременно (высказывание R.D. Lawrence – основателя Британской диабетической ассоциации).

В общих чертах лечение cахарного диабета сводится к уравновешиванию факторов, повышающих содержание глюкозы в крови (например, потребление продуктов питания, содержащих углеводы), с мероприятиями, которые снижают содержание глюкозы в крови (например, физические упражнения, введение инсулина или прием оральных лекарственных препаратов, снижающих содержание глюкозы в крови).

Цель лечения – поддерживать концентрацию глюкозы в крови в пределах нормы настолько, насколько это возможно, а отсюда – избежать в дальнейшем осложнений со стороны внутренних органов. Высокая концентрация глюкозы в крови может привести к появлению симптомов гипергликемического кетоацидоза (подобных симптомам, перечисленным выше которые развиваются при cахарном диабете 1-го типа).

Низкая концентрация глюкозы в крови вызывает гипогликемию, сопровождающуюся чувством голода, обильным потоотделением, ажитацией и спутанностью. Позже может наступать кома, возможны необратимые поражения головного мозга. Лечение cахарного диабета изо дня в день описывается во Вставке 1.

Вставка 1

Компоненты успешного повседневного лечения сахарного диабета:

• Диета – поощряется употребление пищи, содержащей клетчатку и сложные углеводы, и ограничивается употребление жиров.
• Лекарственная терапия – При сахарном диабете II типа в дополнение к лечебной диете может понадобиться прием per os препаратов, снижающих концентрацию глюкозы в крови; при сахарном диабете 1 типа (иногда и II типа) необходимы также регулярные подкожные инъекции экзогенного инсулина
• Физические упражнения – аэробика полезна для снижения массы тела, уменьшая резистентность к инсулину при сахарном диабете II типа и снижая риск развития артериальной гипертензии и сердечно- сосудистых заболеваний
• Обледование – концентрацию глюкозы в крови и/или моче проверяют для того, чтобы немедленно принять решение о соответствующем лечении сахарного диабета.

Психофизиологическая адаптация к сахарному диабету

Ввиду важности самопомощи, способ, которым люди приспосабливаются к наличию у них cахарного диабета, является решающим для его исхода. Им определяется риск развития как серьезных соматических осложнений, так и появления психологических проблем или психического расстройства.

Внимание!Развитие сахарного диабета, особенно 1 типа, приносит много ограничений и трудностей. После диагностики часто бывает, длящийся в течение нескольких недель или месяцев. Оказывается, что в течение этого времени человек хорошо адаптируется к требованиям и ограничениям лечебного режима.

Присутствует элемент новизны и поэтому обследование и прием лекарственных препаратов не является тягостным и обременительным. При определенных обстоятельствах некоторая часть людей хуже адаптируется к требуемому режиму. Они проходят стадии, сходные с теми, которые бывают в реакции горя: неверие, отрицание, гнев и депрессия.

Сходство с реакцией горя возможно, потому что cахарный диабет представляет собой угрозу различных утрат: потерю работы или возможности сделать карьеру, утрату сексуальной и репродуктивной функций, потерю зрения или конечностей или ощущения контроля над собственной жизнью и будущим.

Преодоление психологических барьеров

Сахарный диабет наряду с другими хроническими соматическими заболеваниями создает многочисленные психологические преграды (Maguire & Haddad, 1996).

Неопределенность в отношении будущего

Круг возможных отдаленных исходов сахарного диабета очень широк, начиная от незначительных соматических осложнений и заканчивая слепотой, ампутацией конечностей, почечной недостаточностью или нейропатической болью.

«12817»]

В клиниках для больных сахарным диабетом часто сталкиваются с плохим исходом заболевания, и, вероятно, неопределенность в отношении исхода сахарного диабета является особой проблемой для тех людей, у которых есть опыт неблагоприятного течения болезни у друзей или родственников.

Необходимо активно и сочувственно рассматривать эти переживания для того, чтобы избегать ненужной для больного психотравмы. Лечение и исход cахарного диабета в наше время намного улучшились с тех пор, как его диагностировали у пожилых родственников больных.

Утрата контроля

Некоторые считают, что cахарный диабет <поглотил < их жизнь, что ведет либо к чувству беспомощности, либо к чувству гнева, бурной реакции.

Секретность

Из-за беспокойства в отношении того, как другие люди воспримут их диагноз, особенно работодатели или агенты по страхованию жизни, некоторые больные держат его в секрете. Ввиду возможности развития гипокликемии и других потенциальных нарушений сохранение своего заболевания в тайне может быть очень опасно.

Возможные способы психологической адаптации

При определении способа реагирования индивида на диагноз особенно важными являются три фактора.

Восприятия индивида

Степень социальной несостоятельности зависит скорее от того, насколько серьезно человек воспринимает свое состояние, а не в соответствии со степенью серьезности, воспринимаемой врачами. Вот почему особенно важно выяснять, какими являются понимание и ожидания больного человека.

Личностные качества и прежние способы психологической адаптации

Вероятно, лица, для которых характерны черты выраженной зависимости, избегающее поведение и обсессии, адаптируются к своему заболеванию хуже.

Тип психологической адаптации

Установлено, что при некоторых соматических заболеваниях отрицание было адаптивным и полезным способом психологического приспособления (Greer et al, 1979). Однако при cахарном диабете отрицание является распространенной, но дезадаптивной реакцией на диагноз.

Важно!Некоторые люди могут вести себя так, как будто в действительности у них нет cахарного диабета. У них может присутствовать элемент мышления (если я буду игнорировать это и вести себя так, как будто у меня его нет, он пройдет/у меня его совсем не станет).

В некоторых случаях результатом такого поведения будет неотложная госпитализация в связи с тяжелой гипогликемией. Общая стратегия психологической адаптации зависит от баланса между тем, насколько видоизменяется образ жизни для того, чтобы приспособиться к cахарному диабету, и тем, насколько режим и диета приспособлены для выполнения других видов деятельности, по возможности, с минимальными издержками.

Соблюдение указаний врача или самопомощь

По соблюдению указаний врача можно определить, в какой степени поведение человека (прием лекарственных препаратов, диета или изменение образа жизни) совпадает с советом врача или консультанта по вопросам здоровья (Haynes et al, 1979).

Существует тенденция рассматривать трудности психологической адаптации как синонимические несоблюдению указаний врача. Однако это сверхупрощенный и не приносящий пользы подход, который допускает, что существует единый план специфического лечения, являющийся эффективным при всех обстоятельствах.

В действительности люди должны видоизменять свой режим в соответствии с результатами анализов крови и мочи, уровнем активности, наличием инфекционных и других заболеваний, то есть иметь четко установленный план лечения, который они должны соблюдать. Более ценным для описания этого является термин самопомощь.

Существует много предположений, почему поведение больного отклоняется от обычно рекомендуемого режима лечения. Когда возникают трудности с регулированием концентрации глюкозы в крови, важно найти какое-либо несоответствие между режимом питания и лечения и предпочитаемым образом жизни.

Данные современных исследований подтвердили важность мотивации при сахарном диабете, а также то, что она может способствовать улучшению регулирования содержания глюкозы в крови, используя мотивирующие интервью (Trigwell et al, 1997).

Проявления психологических трудностей

Люди, страдающие cахарным диабетом, могут предъявлять жалобы на психологические трудности, вначале часто проявляющиеся в изменении поведения. Например, возможно сокращение частоты проверки концентрации глюкозы в крови или ее полное прекращение, больные могут пропускать инъекции инсулина, а также отказываться от полезных привычек питания.

Могут развиваться или усугубляться такие вредные привычки, как курение, злоупотребление алкоголем либо другими психоактивными веществами. Рассматривая такие обстоятельства, следует помнить о нескольких моментах (Вставка 2; см. Preveler & Tooke, 1995).

Вставка 2.

Моменты, о которых следует помнить, рассматривая изменения в деятельности людей, страдающих cахарным диабетом, по оказанию самопомощи. Деятельность по оказанию самопомощи может быть полезной для проявления чувств, которые не имеют ничего общего с самим cахарным диабетом.

К плохому регулированию содержания cахара в крови следует подходить как к проблеме с мультифакториального происхождения. Человека, страдающего cахарным диабетом, необходимо вести тщательно, используя специалистов как терапевтической, так и психиатрической бригад.

Важно!Способность справиться с cахарным диабетом можно повысить полным сочувствия и понимания подходом, предлагая советы и эффективное обучение. Некоторые люди, страдающие cахарным диабетом, и члены их семей находят очень полезной серию буклетов , опубликованных Британской диабетической ассоциацией.

Однако возникновение трудности [WHO] регулирования содержания глюкозы в крови обычно является не просто результатом недостаточного обучения; оценка обучения как средства улучшения неадекватной самопомощи показывает, что оно в значительной степени является неэффективным.

Медицинские сестры, специализирующиеся на работе с больными cахарным диабетом, занимают выгодную позицию для оказания помощи, они стремятся осмотреть большинство лиц с плохой психологической адаптацией и психическими нарушениями. Тем не менее важно быть уверенными в том, что они выполняют эту работу, и с целью ее облегчения обеспечивать соответствующее консультирование и поддержку со стороны психиатров.

Лабильный cахарный диабет

Примером чрезмерно выраженной дизадаптации к cахарному диабету является . Он характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации.

В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный cахарный диабет – это поведенческая, а не патофизиологическая проблема (Williams et al, 1991). В авторитетном в этой области медицины труде Tattersal & Walford (1985) пришли к выводу, что <такие больные ни , ни , но позволяют себе потенциально опасное поведение, частично потому, что пренебрегают его последствиями.

Но чаще потому, что оно в смысле удовлетворения других потребностей, независимо от того, любовь ли это или кров, благоприятное мнение или бегство от какого-либо иного неразрешимого конфликта.

«12817»]

Для вовлечения человека в психологическую работу (а он может выполнять ее с большой неохотой или даже проявлять враждебность) очень важны сочувствие и такт,грубоватой конфронтации следует избегать. Во время обследования следует выяснять значимые психоциальные факторы и заниматься ими.

Затем устанавливают связь между периодами ухудшения регулирования содержания глюкозы в крови и эмоциональным дистрессом или трудностями социального характера. Важна настойчивая и последовательная работа, требующая тесной связи между специалистами психиатрической и терапевтической бригад.

В течение определенного периода времени может понадобиться лечение в терапевтическом стационаре, при этом ведущий врач должен взять на себя руководящую роль в работе с человеком и координировании участия специалистов терапевтической и психиатрической бригад.

Конфронтация не всегда полезна: признаком успеха в этих трудных случаях заболевания является тактика сдерживания прогрессирования заболевания и стабилизация процесса с обязательным устранением лежащих в основе сахарного диабета нарушений, улучшенное регулирование содержания глюкозы в крови и, в перспективе, сокращение случаев госпитализации.

Психические расстройства при сахарном диабете

Трудности в совладании с cахарным диабетом могут вносить свой вклад в возникновение психических расстройств, но часто такие расстройства имеют тот же ряд причин, которые наблюдаются у людей, не страдающих cахарным диабетом: генетические факторы риска, жизненные события, не связанные с заболеванием и длительно существующие трудности социального характера.

Психологические трудности существуют в континууме, начинающемся с легких и заканчивающемся выраженными, а точка для психических расстройств является условной. То, что можно считать легким расстройством у человека, в других отношениях здорового, может иметь большее клиническое значение, когда оно возникает в сочетании с каким-либо хроническим соматическим заболеванием, если иметь в виду его воздействие на поведение и исход соматической болезни.

Внимание!Частота психических расстройств, диагностируемых в соответствии со стандартными критериями, при cахарном диабете выше, чем прогнозируемая в общей популяции (см. Таблицу 1), хотя оказывается, что частота самоубийств в общем не повышается (Harris & Barraclough, 1994).

Примечательно, что в каждой конкретной подгруппе имеются больные с особенно высокими показателями психических расстройств – это лица с соматическими осложнениями, часто поступающие в стационар с целью стабилизации состояния и страдающие лабильным cахарным диабетом (Tattersal, 1985; Wulsin etal, 1987; Wrigley & Mayou, 1991).

Депрессивные расстройства

Депрессивный психоз с тревогой или без нее – наиболее распространенное расстройство, наблюдаемое у больных cахарным диабетом. Данные некоторых исследований подтверждают, что депрессия и/или тревога могут поражать до 50% молодых людей с плохо поддающимся лечению cахарным диабетом I типа (Orr et all, 1983; Tattersal & Walford, 1985).

Показатели распространенности депрессии достоверно выше, чем в общей популяции, и на самом крайнем конце континуума показателя распространенности депрессии у соматически больных (Fris & Nunjandapper, 1986; Mayou et al, 1991; Lustman et al, 1992).

Но предполагается, что по крайней мере часть такого повышенного риска обусловлена трудностями психосоциального характера, которые сопровождают cахарный диабет, хотя органические факторы, несомненно, также имеют значение (Geringer, 1990).

Лечение депрессии при сахарном диабете

При легких депрессивных синдромах людям, страдающим сахарным диабетом, и членам их семей в начале лечения дают советы, предлагают информацию, объяснения и практическую поддержку (Popkin et al, 1985).

В более упорных случаях заболевания можно применять специфические методы психотерапии, например, терапию, нацеленную на решение проблем, когнитивно-бихевиоральную терапию или психотерапию, применяемую при нарушениях межличностных отношений (хотя отсутствие опубликованных исследований применения психотерапии при депрессии у больных cахарным диабетом означает, что данных об этом методе лечения недостаточно).

Важно отметить, что наличие симптомов и признаков большого депрессивного расстройства имеет точно такое же значение у больного cахарным диабетом, какое они имели бы и у соматически здорового человека.

Внимание!Таким образом, характерные особенности депрессивного расстройства, по которым предполагают вероятную реакцию на лечение у соматически здорового человека, учитывают также и у лиц, страдающих cахарным диабетом. Распространенная ошибка – допускать, что депрессию и не предпринимать попыток лечить ее.

Доказано, что депрессия у больных cахарным диабетом поддается лечению антидепрессантами и электросудорожной терапии (Kaplan et al, 1960; Fakhri et al, 1980; Turkington, 1980; Finestone & Weiner, 1984).

Другие благоприятные воздействия антидепрессантов при cахарном диабете

Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин и имипрамин (так же, как и низкие дозы фенотиазинов и карбамазепина) могут принести пользу при диабетической нейропатии с болевым синдромом.

Считают также, что антидепрессанты, включая имипрамин, литий, флуоксетин, и электросудорожная терапия могут снижать содержание глюкозы в крови и обладать , возможно, повышая чувствительность к инсулину, тем не менее необходимы дальнейшие исследования в этом направлении (Saran, 1982; Normand & Jenike, 1984; True et al, 1987).

Предосторожности

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина следует применять с осторожностью, поскольку есть сведения о том, что они вызывают гипогликемические состояния (главным образом при инсулинонезависимом cахарном диабете II типа)), а их побочные действия (тремор, тошнота, потливость и тревога) можно ошибочно принять за гипогликемию (Bazire, 1996).

Необходимо также соблюдать осторожность при назначении трициклических антидепрессантов, поскольку их побочные действия (нарушение функции мочевого пузыря, седативный эффект, увеличение массы тела, кардиотоксическое действие и нежелательное воздействие на сексуальную функцию) могут причинять страдания. Особую осторожность следует соблюдать при назначении антидепрессантов людям с нарушением функции почек.

Может ли сахарный диабет влиять на психику больного?

Психические расстройства при сахарном диабете встречаются у 17,4-84% больных. В патогенезе этих расстройств придается значение следующим факторам: гипоксия головного мозга при поражении церебральных сосудов, гипогликемия, интоксикация вследствие поражения печени и почек, непосредственное поражение ткани мозга.

Помимо первичных расстройств функции нервной системы, при сахарном диабете имеют значение социально-психологические факторы, неблагоприятные внешние влияния в форме перенапряжения и психических потрясений, влияние длительного медикаментозного лечения.

Сам факт наличия у больного сахарного диабета может быть источником психотравмирующей ситуации. К вышеназванным факторам, описанным в литературе, следует добавить также возможное влияние десинхроноза на психику пациента, страдающего сахарным диабетом, поскольку при экзогенном введении инсулина, и тем более приеме пероральных гипогликемических средств, на практике индивидуальный биологический ритм секреции инсулина и других хронобиологических процессов не учитывается.

Острое начало сахарного диабета часто имеет место после эмоционального стресса, который нарушает гомеостатическое равновесие у лиц с предрасположенностью к этому заболеванию. Значимыми психологическими факторами, способствующими развитию диабета, являются фрустрация, одиночество и подавленное настроение.

Однако возможны случаи развития сахарного диабета и после острой психической травмы у здоровых людей. Безусловно, для возникновения психических расстройств у больных сахарным диабетом имеют значение особенности личности, тип высшей нервной деятельности, степень тяжести и длительность течения диабета, наличие церебральных сосудистых изменений.

Сахарный диабет и психика: этиопатогенетические взаимосвязи

Многие соматические заболевания сопровождаются девиациями психики пациента. В отношении сахарного диабета вопрос о психогенно-соматогенных взаимоотношениях и причинно-следственных связях диабета и психических отклонений достаточно сложен, и решение его неоднозначно.

Подробный анализ данной темы и рекомендации по целенаправленной коррекции психического статуса больного сахарным диабетом полезны как для организации лечебно-диагностического процесса с участием врачей различных специальностей, так и при проведении медицинской экспертизы.

Медико-социальная значимость сахарного диабета

Сахарный диабет (diabetes mellitus, далее – СД) – системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (тип 1) или относительным (тип 2) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма.

Важно!По медико-социальной значимости сахарный диабет занимает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Количество больных СД в мире составляет более 100 млн чел. Ежегодно их число увеличивается на 5–7%, а каждые 12–15 лет удваивается.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2025 г. ожидается увеличение числа больных СД до 300 млн чел. В настоящее время он является четвертой по значимости причиной смертности и главной причиной слепоты во всех странах мира.

СД типа 1 страдают 0,25% людей в возрасте до 20 лет, причем 54% из них составляют дети. Эта форма СД также обозначается как юношеский СД, или инсулинзависимый СД. К СД типа 1 относятся те нарушения углеводного обмена, развитие которых обусловлено деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, ведущей к абсолютному дефициту инсулина, и с наклонностью к кетоацидозу.

Различают аутоиммунный (обусловленный иммунным или аутоиммунным процессом) и идиопатический сахарный диабет типа 1 (этиология и патогенез которого неизвестны). СД типа 2 – наиболее распространенная форма СД – развивается на фоне генетической предрасположенности и особенностей образа жизни.

Совет!СД типа 2 обозначается как диабет взрослых, или инсулиннезависимый СД. В 90% случаев СД типа 2 сочетается с полнотой, при этом в патогенезе этого подтипа заболевания доминирует инсулинорезистентность, и его компенсацию длительное время удается поддерживать с помощью таблетированных сахароснижающих препаратов, диеты и расширения физических нагрузок.

Многие больные, страдающие СД типа 2, получают инсулинотерапию, несмотря на то что у них часто сохраняется остаточная секреция инсулина. В Российской Федерации, по данным обращаемости, насчитывается более 2 млн больных СД. Выборочные эпидемиологические исследования распространенности СД в России и других странах показывают, что истинное число больных в 4–5 раз превышает количество зарегистрированных. Отчетливо прослеживается тенденция омоложения заболевания.

При обоих типах СД развиваются осложнения, приводящие к ранней инвалидизации трудоспособного населения (85–89% страдающих СД составляют лица трудоспособного возраста) и повышающие летальность. В 70–80% случаев СД приводит к развитию сердечно-сосудистых цереброваскулярных заболеваний, атеросклероза, хронической почечной недостаточности.

СД увеличивает общую летальность в 2–3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда – в 2 раза, патологии почек – в 17 раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз. Современная трактовка этиологии и патогенеза СД неоднозначна.

Внимание исследователей давно привлекало выяснение роли психогенного фактора в возникновении и течении СД, роли преморбидных особенностей личности больных, решение проблемы взаимодействия личности и болезни, а также возникающих на фоне диабета психических нарушений.

Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете

В настоящее время вопрос о роли психогенного фактора в этиопатогенезе СД является наиболее дискуссионным. Связь диабета и эмоционального напряжения отметил еще три столетия назад Томас Уиллис (1674 г.), первым обнаруживший сахар в моче больных диабетом и отметивший связь этого заболевания с душевными переживаниями.

Он писал, что появлению СД нередко предшествует “длительное огорчение”. Впоследствии известный физиолог Клод Бернар (1854 г.) установил связь гипергликемии с деятельностью ЦНС. Во второй половине XIX в. СД как “нервную болезнь” рассматривал С. Магсhаl de Calvi, а в начале XX в. – С.С. Корсаков и C. Neilson.

«12817»]

Они указывали на то, что честолюбивые вожаки партий, парламентеры, биржевики и ученые, “страстно преследующие открытия”, являются “кандидатами на диабет”, подчеркивая роль умственного напряжения и “угнетающих нравственных влияний” в возникновении данного заболевания.

Наиболее демонстративным является возникновение диабета после длительных переживаний и острых шоковых, эмоционально значимых ситуаций. Классическим примером сахарного диабета, возникшего после эмоциональных потрясений, является “диабет биржевиков” после падения цен на Чикагской бирже в 30-х гг. прошлого века.

Вопрос о роли эмоциональных воздействий в этиологии и патогенезе СД приобрел актуальность с развитием психосоматической медицины. Особенно большое число публикаций появилось в 40–50-е гг. XX в. В них также обращалось внимание на психогенез диабета, в частности, на роль преморбидных особенностей личности в его развитии.

Важно!Было отмечено, что страдающие диабетом пациенты более подвержены психическим расстройствам, особенно депрессиям, чем соматически здоровые люди. Депрессия, в свою очередь, влияет на выполнение рекомендуемого больному режима, негативно сказывается на состоянии как физического, так и психического здоровья.

F. Alexander1 считал СД одним из психогенно-органических заболеваний. Он выделял в его формировании 2 этапа: 1-й этап – “функциональных неполадок вегетативного или эндокринного органа в результате хронического эмоционального расстройства, называемого психоневрозом”, 2-й этап – “переход функциональных расстройств в необратимые тканевые изменения и органическое заболевание”.

L. Hinkle2 развивал концепцию, рассматривающую диабет как болезнь адаптации, предполагая развитие заболевания в связи с недостаточностью психологических мер защиты личности при воздействии психической травмы, подчеркивая “уникальность идиосинкразической психологической реакции личности, предрасположенной к диабету, в ответ на психогенную ситуацию”.

P.C. Benton3 полагал, что острая эмоциональная травма или длительный психический стресс могут лишь выявить латентный диабет. H. Wolff4 причинную связь между состоянием эмоционального напряжения и возникновением заболевания видел также только в случаях предрасположенности к диабету.

P. Michon5 считал, что диабет развивается чаще у лиц, находящихся на ответственной работе. В.Г. Вогралик6, изучая особенности психогенного происхождения эндокринных заболеваний, отмечал, что при диабете психотравмирующий фактор выступает в форме “безысходного горя”.

Впоследствии большинство исследователей, признавая этиологическую роль психотравмы в развитии диабета, не исключали возможность того, что она играет только роль провоцирующего фактора. Триггерный механизм психогенного стресса характеризуется чрезвычайно важной особенностью: отсроченностью кортиковисцеральных нарушений, латентным периодом, достигающим иногда поразительно больших величин.

Важную роль в развитии диабета играет кумуляция стресса. Метаболическая реакцияна стресс в результате повышения адреналина и кортизола сопровождается гипергликемией, что ведет к “глюкозотоксическому эффекту”, снижению секреции инсулина, развитию инсулинорезистентности тканей, повышению липолиза Метаболическая реакция на стресс в результате повышения адреналина и кортизола сопровождается гипергликемией.

Кроме того, повышение “стрессовых” гормонов (адреналина и кортизола) может существенно влиять на клеточный иммунитет, приводя к развитию аутоиммунных реакций, лежащих в основе СД типа 1. Хронические стрессовые ситуации в результате сохраняющейся гипергликемии ведут к “глюкозотоксическому эффекту”, снижению секреции инсулина, развитию инсулинорезистентности тканей, повышению липолиза.

Это приводит к вторичной гипергликемии и интенсификации глюконеогенеза. Важная роль отводится активизации контринсулярных гормонов при стрессе. Наибольшее значение в регуляции секреции инсулина со стороны ЦНС придается гипоталамусу.

Длительное раздражение эмоциональных зон гипоталамуса вызывает стойкое повышение уровня липидов и глюкозы крови. Описана связь между мозговой норадренолитической активностью и содержанием глюкозы в крови. Возможна также индукция эффекта гипергликемии β-эндорфином, повышенный отток которого от надпочечников опосредован симпатической стимуляцией в результате эмоционального стресса.

Внимание!Эмоциональные состояния обычно характеризуются гипергликемией, но у некоторых лиц развивается гипогликемический синдром, т. к. под влиянием гипергликемии чрезмерно возбуждаются клетки инсулярного аппарата, что приводит к снижению содержания сахара в крови.

В настоящее время считается доказанной важная роль психического фактора в возникновении СД. Остается не до конца ясным, может ли эмоциональный стресс вызывать диабет у здоровых людей, или стресс лишь проявляет латентное заболевание.

Большой группой исследователей подчеркивалась несомненная связь декомпенсаций диабета с воздействием психических факторов. Доказано развитие кетонемии, ацидоза, нарастание гликемии, глюкозурии, повышение диуреза, более раннее развитие осложнений у больных сахарным диабетом под влиянием психического стресса.

Острый психический стресс у пациентов с СД типа 1 может вызвать резистентность к инсулину, которая сохраняется в течение нескольких часов. При нарушенном углеводном обмене не только отрицательная, но и положительная эмоциональная реакция вызывает гипергликемию, т. к. у пациентов страдают как центральные, так и периферические механизмы регуляции.

«12817»]

Действие психотравмы при диабете может быть прямым и опосредованным. Под прямым действием подразумевается непосредственная реакция организма на “психическую агрессию”, выражающаяся в обострении диабета. Психическая нагрузка может приводить к перенапряжению корковых процессов, растормаживанию подкорковых гипоталамических центров и нарушению нервно-гуморальной регуляции.

При опосредованном действии возникают нарушения в поведении больного (игнорирование диеты, несвоевременное введение инсулина), что также приводит к повышению гликемии и глюкозурии, кетоацидозу и обострению других симптомов диабета.

Анализируя роль психогений в течении СД, нельзя не сказать о том, что наличие самого хронического соматического заболевания, особенно когда оно сопровождается инвалидизацией, требует по витальным показаниям оперативного лечения или постоянной органозамещающей терапии, ставит больного и его семью в условия длительной психотравмирующей ситуации.

Дебют СД и постановка диагноза характеризуется выраженным эмоциональным дистрессом, осознанием факта хронической болезни, и может вызывать большие изменения в психическом статусе, чем сама болезнь. Результатом нарушения психической адаптации к осложнениям диабета является депрессия.

Совет!Эмоциональный аспект наиболее выражен при развитии осложнений в виде нарушений зрения. Психические нарушения нарастают в первые 2 года после постановки диагноза пролиферативной диабетической ретинопатии, независимо от тяжести зрительных нарушений.

Те пациенты, у которых имеется колеблющийся уровень зрительных нарушений, демонстрируют значительно более низкий уровень психопатологического состояния, чем пациенты с более тяжелыми и постоянными нарушениями зрения. Острые осложнения, по сравнению c хроническими, вызывают более значительные депрессивные реакции.

Сложные психосоматические взаимоотношения при СД отчетливо проявляются при психогенном дебюте заболевания. Зоной конфликтов у женщин чаще бывают внутрисемейные отношения, у мужчин – производственные.

Личностные особенности больных сахарным диабетом

Крайним выражением взглядов о характерологическом своеобразии больных СД является концепция “специфической личности” психосоматической школы W.С. Menninger. Приверженцами этой концепции были также I.A. Mirsky и Н. Dunbar. Согласно этим авторам, больные сахарным диабетом обладают особой личностной структурой, отличающей их как от больных с другими хроническими заболеваниями, так и от здоровых людей7.

F. Alexander8 считал, что СД характеризуется не типом личности, а типичной конфликтной ситуацией, ядром эмоционального конфликта, которые и определяют соматические особенности при этом заболевании. L. Saulda Lyons9, описывая часто встречающиеся у больных диабетом черты эгоцентризма, раздражительности, капризности и несдержанности, отмечал и ту особенность, что “среди больных диабетом чаще, чем в среднем населении, встречаются люди интеллигентные и энергичные”.

R.W. Palmer10, напротив, утверждал, что больные диабетом не обладают особой психической структурой. Можно согласиться с мнением В.Н. Мясищева, что и неврозы, и психосоматические болезни могут возникнуть у любого человека независимо от его типа личности.

Однако имеются и многочисленные свидетельства в пользу существования определенных личностных особенностей у больных диабетом: шизоидные черты в сочетании с параноической готовностью, конституциональная эмоциональность, явная или скрытая тревожность еще до болезни.

В.А. Вечканов11 считал, что сенситивность, эмоциональная инертность и интравертированность составляли основу преморбида обследованных детей, т. е. представляли собой по существу врожденные особенности психики, проявляющиеся уже в раннем детском возрасте.

Многие исследователи отмечали, что дети, страдающие СД, до заболевания отличаются повышенной добросовестностью, серьезностью, отсутствием детской беззаботности, при этом у них часто отмечаются нарушения контактов со взрослыми, конфликты с родственниками.

M. Bleuler12, в целом отрицая особый тип личности, предрасположенной к СД, отмечал, что “эти дети и подростки выглядят как чувствительные, замкнутые, трудные для понимания шизоиды”, в то время как “заболевающие в зрелом возрасте отличаются чертами циклоидности и синтонности”.

Б.А. Целибеев13, обследовавший взрослых больных, сообщал, что до заболевания больные часто были нервные, впечатлительные, легко ранимые, обидчивые; с манифестацией заболевания эти особенности усиливались. Преморбидные особенности личности больных СД могут быть тесно связаны с органической основой диабета и предопределяться генетически. Исследование личности больного диабетом может быть ключом к пониманию болезни.

Аффективные нарушения при сахарном диабете

В настоящее время существуют две основные гипотезы возникновения депрессий у больных диабетом: в результате биохимических изменений, свойственных основному заболеванию; в результате действия психосоциальных и психологических факторов, определяющих развитие диабета.

Внимание!В пользу первой гипотезы говорит факт наличия временной связи между началом, обострениями и ремиссиями основного заболевания и расстройствами настроения. Выраженная депрессия может иметь место и на протяжении всего заболевания. Более того, развитие депрессии может на много лет опережать установление диагноза СД типа 2.

Основой невротической депрессии при СД является реакция личности на соматическое неблагополучие. При развитии астенодепрессивной симптоматики нет тоски, нет идей самообвинения и самоуничижения, суточных колебаний настроения, психической и моторной заторможенности, характерной для эндогенной депрессии.

При лечении антидепрессантами и транквилизаторами в течение нескольких недель депрессивные расстройства нивелируются, но астенические проявления сохраняются более длительно. В структуре депрессивной симптоматики нередко обнаруживаются компоненты тревоги и четкая взаимосвязь между депрессией и повышением уровня сахара в крови.

Только 20% больных диабетом, выздоровевших от депрессии, сохраняют хорошее самочувствие в течение 5 лет. Депрессивные расстройства могут увеличивать риск развития СД типа 2. Значительная напряженность депрессивного аффекта может являться пусковым фактором в развитии первых клинических симптомов диабета, при этом, когда в клинической картине начинает доминировать соматическая патология, выраженность депрессии несколько снижается.

Важно!В этом случае психогенный и соматогенный факторы поочередно выступают то в виде причины, то в виде следствия, формируя психогенно-соматогенный, или психосоматический, цикл. Глубина депрессии у больных СД сопоставима с таковой у пациентов с хирургической патологией и ишемической болезнью сердца и значительно выше, чем у больных с другой соматической патологией, включая конечные стадии хронической почечной недостаточности.

Депрессия при СД часто является рекуррентным расстройством, при котором периоды депрессии чередуются с периодами хорошего самочувствия. У больных СД выявлены повышенная тревожность, склонность к депрессии и обилие невротических симптомов.

В исследованиях14 были описаны не только классические проявления депрессии, но и депрессивные эквиваленты, проявляющиеся в виде болевого синдрома (при диабетической невропатии) и даже симптомов, обычно относимых к соматическим проявлениям диабета.

Кроме того, депрессивность коррелирует с тяжестью гипери гипогликемических состояний. Несомненное значение в развитии депрессии имеет длительность инсулинозависимого диабета и наличие его осложнений. М.Ю. Дробижев15, проведя оценку распространенности психических расстройств в общемедицинской сети и потребности в психофармакотерапии, установил, что депрессивные состояния (нозогенные и другие реактивные депрессии и дистимия), в патогенезе которых в значительной мере соучаствуют ситуационные, психогенные и иные экзогенные факторы, встречаются у больных СД типов 1 и 2.

«12817»]

В то же время эндогенные депрессии, связанные с факторами наследственной подверженности, значимо чаще выявляются у пациентов СД типа 1, манифестация которого также ассоциируется с генетической предрасположенностью, что подтверждает гипотезу о генетической сопряженности депрессий и СД.

У некоторых больных CД типа 2 выраженность депрессии связана со степенью их осведомленности о результатах исследования сахара в крови. N. Robinson16, обследовав больных CД типов 1 и 2 из разных этнических групп, пришел к выводу, что на глубину и длительность депрессии не влияют национальность, пол, социальное происхождение и длительность основного заболевания.

Но значимыми являются тип диабета, семейное положение и количество социальных контактов. В противоположность ему, М. Kovacs17 указывает на половые различия: по его данным, молодые женщины, страдающие СД типа 1, в 9 раз больше подвержены депрессии, чем мужчины.

Что касается физиологических механизмов рассматриваемой патологии, то в нескольких исследованиях подчеркивается наличие биологического субстрата, общего для диабета и депрессии. Например, нарушение деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, проявляющееся увеличением продукции кортизола, может отмечаться и при СД.

Сходные нарушения имеются и в метаболизме нейротрансмиттеров. Привлекается внимание также к уменьшению потребления глюкозы и увеличению резистентности к инсулину, что может быть и отдельно при депрессии. Однако крайне высокие показатели психических расстройств у больных СД могут частично быть обусловлены их гипердиагностикой, отчасти связанной с включением в психометрические шкалы соматических симптомов тревоги и депрессии.

Неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при сахарном диабете

В происхождении неврозоподобных расстройств большую роль играют преморбидные свойства личности, характер реакции на болезнь и ее проявления, тяжесть и особенности течения основного заболевания, сопутствующие осложнения. Несомненно, имеется корреляция психопатологических проявлений с неврологическими и сосудистыми осложнениями СД, что позволяет описывать неврозоподобные и психопатоподобные расстройства в рамках диабетической энцефалопатии.

Наиболее частыми симптомами при диабетической энцефалопатии являются следующие: повышенная раздражительность (от нерезко выраженной до вспышек ярости), быстрая физическая и умственная утомляемость, снижение памяти, нарушение сна (чаще в виде плохого засыпания, чуткого и прерывистого сна), затруднение концентрации внимания, чувство внутренней неудовлетворенности и обиды, сужение круга интересов, апатия, вялость, плаксивость, склонность к депрессии, повышенная тревожность и боязливость, навязчивые страхи.

Внимание!Неврастенический синдром при СД встречается достаточно часто. Ситуация хронического заболевания, соматопсихосоциального дискомфорта проявляется в фабуле навязчивых страхов. Так, при страхе смерти, ее возможной причиной чаще называется диабетическая кома. Описываются фобии получения травмы в момент метаболического криза и развития тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, ампутация конечностей).

Фобический компонент нередко поддерживается родственниками, создающими ситуацию гиперопеки. Ипохондрические расстройства чаще развиваются в сочетании с астенией. Наличие вегето-сосудиcтой нестабильности, парастезий, алгий, других тягостных внутренних ощущений с сенестопатическим оттенком становится основой для ипохондрической фиксации.

Депрессивно-ипохондрическая симптоматика часто описывается при диабетической ретинопатии со снижением зрения, а также при других осложнениях, требующих постоянного ухода. Истерические расстройства при СД достаточно редки, но клиницисту следует помнить о возможности их развития.

Больные склонны к демонстративности и эгоцентризму, у них возможны истероформные реакции в виде сердечно-сосудистых, дыхательных, желудочно-кишечных расстройств и пароксизмальных состояний, напоминающих гипогликемии. При истерических псевдогликемиях отсутствует взаимосвязь с приемом пищи, инъекциями инсулина, его видом и дозой, особенностями деятельности препарата.

При них нет типичных вегетативных стигм (потливость, дрожание конечностей, чувство голода), неизменным остается уровень глюкозурии и гликемии. Поведение больных часто характеризуется бурными реакциями раздражения и гневливости, подозрительностью, назойливостью.

Нарушения пищевого поведения

Важное место среди психических расстройств при СД занимают нарушения пищевого поведения, в особенности у молодых женщин, страдающих диабетом типа 1.

Совет!СД можно рассматривать как фактор риска для развития нарушений пищевого поведения из-за повышенного внимания к диете и постоянного контроля веса, являющихся неотъемлемой частью лечения этих больных. Анорексия и булимия у больных диабетом названы“смертельными”.

Булимические эпизоды с последующим “очищением” утяжеляют соматическое состояние больных, приводя к кетоацидозу, гипогликемиям и частым госпитализациям. Учитывая то, что у определенной группы больных диабет может являться предрасполагающим фактором для развития пищевых нарушений, для работы с данным контингентом больных надо привлекать врача-диетолога, психотерапевта и специально обученный средний медперсонал.

Когнитивные нарушения и психоорганический синдром при сахарном диабете

СД приводит к изменениям в деятельности ЦНС в результате острых и хронических сосудистых и метаболических нарушений. Развитие осложнений зависит от длительности диабета и качества метаболического контроля. Частично осложнения могут быть предотвращены лишь интенсивной инсулинотерапией.

Острые осложнения, такие как гипогликемия и инсульт, хорошо описаны и легко распознаются. У больных диабетом, в отличие от людей, не страдающих СД, чаще развиваются ишемические инсульты, выявляется их более тяжелое течение, приводящее к высокой летальности.

Это может быть обусловлено метаболическими нарушениями, свойственными СД, а также сопутствующими изменениями реологических свойств крови. Острые нарушения мозгового кровообращения встречаются у мужчин, больных СД, в 2 раза, а у женщин – в 3 раза чаще, чем в общей популяции.

Нарушения, развивающиеся в головном мозге исподволь и проявляющиеся когнитивным дефицитом, изучены мало, а их диагностика затруднена. Среди людей возрастной группы старше 65 лет распространенность СД составляет 18% и более, а заболеваемость – 500 чел. на 100 тыс. населения в год.

Если учесть имеющуюся тенденцию к увеличению средней продолжительности жизни населения, можно прогнозировать значительный рост заболеваемости СД в ближайшие десятилетия, что делает крайне актуальным изучение проблемы когнитивного старения при СД.

Пациенты, страдающие СД типов 1 и 2, обнаруживают когнитивный дефицит в большом количестве нейропсихологических тестов. Пациенты с СД типа 1 могут иметь нарушения памяти, при этом страдает процесс заучивания, нарушена аналитико-синтетическая функция, моторика мыслительного процесса.

Совет!Когнитивный дефицит обычно имеет среднюю степень выраженности, но может быть и тяжелым. Поскольку механизмы поражения головного мозга при гипергликемии и гипогликемии являются различными, то и развивающаяся мозговая недостаточность при различных уровнях глюкозы крови также различна.

Нейропсихологические изменения у больных СД типа 2 более стойкие, часто имеют среднюю степень выраженности. Особенно это касается сложного процесса обработки информации. Выявлены нарушения праксиса, гнозиса, речевых и пространственных функций, зрительной и слуховой памяти.

На фоне общей мозговой функциональной недостаточности имеются нарушения межполушарных взаимодействий, дисфункция правого полушария. Внимание, время реакции, краткосрочная память нарушены в меньшей степени.

Гипогликемические эпизоды, по мнению одних авторов, не играют главной роли в возникновении этих нарушений, т. к. когнитивный дефицит отмечен у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных с впервые диагностированным СД типа 2, которые не получали сахароснижающих препаратов.

«12817»]

По мнению других исследователей, гипогликемические комы способствуют развитию острой дисметаболической энцефалопатии, которая характеризуется сочетанием рассеянной очаговой микросимптоматики, вегетативной дисфункции и астено-невротических проявлений со стойким амнестическим синдромом, обусловленным высокой истощаемостью вследствие снижения функциональной активности срединных неспецифических структур.

Последние эпидемиологические исследования указывают на общность механизмов возникновения и развития диабета, сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Нейропсихологические, нейрофункциональные и нейрорадиологические исследования подтверждают мнение о том, что диабет поражает головной мозг.

Так, на ЭЭГ определяются неспецифические изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде дезорганизации основных ритмов, сглаженности зональных различий, изменения фотои фонореактивности, появления одиночных и групповых медленных колебаний.

Имеются сообщения, что латентный период зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов повышается у больных СД типов 1 и 2, что свидетельствует о нарушении проводимости в ЦНС. Единичные нейрорадиологические исследования выявляют умеренную корковую и подкорковую атрофию и нарастающую тенденцию к появлению сигналов высокой интенсивности в белом веществе головного мозга.

Изучение патогенеза когнитивного дефицита позволило сделать вывод о наличии тесной связи между старением и диабетической церебральной дисфункцией. Клинические и экспериментальные исследования указывают на то, что ассоциированный с диабетом когнитивный дефицит связан клеточным и молекулярным механизмом, так называемой “синаптической пластичностью”.

Важно!По сравнению с другими осложнениями диабета патогенез диабетической энцефалопатии изучен мало. Множественные патогенетические факторы вовлечены в этот процесс, степень их влияния на конкретного индивидуума зависит от возраста больного, типа диабета и коморбидности.

При рассмотрении патогенеза диабетической энцефалопатии обнаруживается много общего с периферической диабетической нейропатией. Так, в процесс вовлекается сосудистая дисфункция, приводящая к уменьшению кровоснабжения нервов и эндонейронального насыщения кислородом, отмечается нарушение трофической поддержки и прямой токсический эффект высокой гипергликемии на нервы.

В патогенезе диабетической энцефалопатии, так же, как и при диабетической нейропатии, важную роль играет сосудистая дисфункция. Обнаружены такие сосудистые изменения, как истончение капиллярной базальной мембраны, уменьшение капиллярной плотности, уменьшение регионарного кровотока в головном мозге.

При проведении транскраниальной ультразвуковой доплерографии у лиц молодого возраста с хорошей компенсацией диабета обнаруживается повышение тонуса мелких сосудов, их гиперреактивность, у пациентов старшей возрастной группы наблюдается уменьшение кровотока в средних мозговых артериях и сосудах вертебробазилярного бассейна, повышается тонус сосудов крупного калибра.

Изменения сосудистого русла у больных СД представляют собой сочетание микроангиопатии и раннего выраженного атеросклероза церебральных сосудов. Выявляется уменьшение скорости мозгового кровотока при хронической гипергликемии и линейная отрицательная зависимость кровотока от степени гипергликемии, обусловленная гиперосмолярностью плазмы в результате повышения содержания глюкозы.

Это приводит к увеличению цереброваскулярного сопротивления, увеличению вязкости крови, уменьшению интенсивности мозгового метаболизма. Гипергликемия приводит к возрастающему уровню глюкозы в мозге, избыток которой, как и в периферической нервной системе, превращается в сорбитол и фруктозу.

Их повышение, в конечном счете, приводит к нарушению в работе протеинкиназ. Другой потенциально токсический эффект гипергликемии заключается в усилении образования конечных продуктов гликолиза, которые в больших количествах обнаруживаются в спинном и головном мозге и в меньших количествах в периферических нервах.

И, наконец, токсический эффект гипергликемии обусловлен нарастающей концентрацией побочных продуктов перекисного окисления липидов в церебральных сосудах и мозговой ткани, которые свидетельствуют об их оксидантном поражении. Положение о том, что влияние диабета на мозг более выражено у пожилых людей, должно быть принято во внимание в связи с развитием диабетической энцефалопатии.

Внимание!Патогенетически процессы старения и диабет взаимодействуют между собой, приводя к ускорению когнитивного снижения в пожилом возрасте. В процессе старения мозга принимают участие те же патогенетические факторы, что и при развитии диабетических осложнений.

Важнейшими из них являются: оксидантный стресс, сосудистая дисфункция, аккумуляция конечных продуктов гликолиза в различных тканях, включая мозговую. Мозговые капилляры претерпевают дегенерацию в процессе старения в результате значительного отложения гиалина, истончения базальной мембраны и снижения сосудистой эластичности.

Со временем изменения в капиллярах приводят к повышению капиллярного сопротивления, что, в свою очередь, отражается на изменении мозгового кровотока. Заключительным аккордом в этой цепи изменений является нарушение нейронального кальциевого гомеостаза.

Естественно, влияние ишемии, оксидантного стресса, накопления конечных продуктов гликолиза и нарушений в нейрональном кальциевом гомеостазе при СД и старении различно, однако налицо патогенетическая схожесть процессов, что и объясняет чувствительность пожилых людей к негативным влияниям диабета на головной мозг.

«12817»]

Другой важный вопрос, нуждающийся в дальнейшем изучении, это собственно влияние инсулина на когнитивные функции. Несмотря на то что инсулин не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не должен оказывать влияния на мозг, последними исследованиями были обнаружены инсулиновые рецепторы и сам инсулин в лимбических структурах головного мозга.

Более того, инсулин и инсулиновые рецепторы играют важную роль в синаптической передаче и могут быть связаны с такими важнейшими функциями мозга, как пищевое поведение, обучение и память. Нарушения в системе инсулина могут негативно влиять на когнитивные функции и даже приводить к развитию болезни Альцгеймера.

У пациентов, не страдающих деменцией и диабетом, гиперинсулинемия ассоциируется с возрастающим когнитивным снижением. У пациентов с болезнью Альцгеймера снижен уровень инсулина в цереброспинальной жидкости и повышен уровень инсулина плазмы, оба показателя коррелируют с тяжестью заболевания.

Это позволяет S. Hoyer называть болезнь Альцгеймера “инсулинрезистентным состоянием головного мозга”18. Процесс старения мозга у пациентов без деменции может быть связан со снижением уровня церебрального инсулина и уменьшением плотности инсулиновых рецепторов.

Совет!Больные СД типа 2, получающие инсулинотерапию, имеют высокий риск развития деменции, которая не просто отражает тяжесть диабета, но может быть и непосредственно связана с инсулинотерапией. Подчеркивается ведущая роль сопутствующей диабету артериальной гипертонии в развитии когнитивных нарушений у больных СД.

Отмечено, что артериальное давление (далее – АД) снижается при уменьшении дозы инсулина у больных СД типа 2, получающих инсулинотерапию. Известно также, что в начале инсулинотерапии у лиц с плохо контролируемым СД типа 2 АД повышается.

Результаты экспериментальных исследований подтвердили, что и острое, и хроническое повышение концентрации инсулина в крови стимулирует активность симпатической нервной системы, повышает концентрацию катехоламинов в крови и приводит к повышению АД.

«12817»]

Анализируя приведенные данные, касающиеся болезни Альцгеймера, можно предположить, что инсулин и его сигнальные пути в головном мозге играют роль в патогенезе диабетической энцефалопатии. В настоящее время остается неясным, является ли сама хроническая гиперинсулинемия главной причиной когнитивного снижения или, как это описано выше, она является компенсаторной, и когнитивные нарушения обусловлены инсулинрезистентностью головного мозга.

Последнее предположение подтверждается тем, что острое введение экзогенного инсулина улучшает память даже у людей с болезнью Альцгеймера. Энцефалопатия при СД характеризуется медленно прогрессирующим, клинически значимым когнитивным дефицитом, этот процесс у больных диабетом является неизбежным.

Острые психотические состояния при сахарном диабете

На рубеже XIX и XX вв. обсуждался вопрос о “диабетических психозах”, предпринимались попытки выявить общность сахарного диабета с душевными расстройствами. Legrand du Saulle (1884) описал бред обнищания у больных диабетом и считал его типичным для этой болезни.

Позднее, в 1897 г., R. Landenheimer выделил в качестве отдельной нозологической формы “диабетический псевдопаралич”, характеризовавшийся эйфорическим слабоумием, идеями величия, расстройствами речи и зрачковой реакции19.

Однако многие авторы ставили под сомнение существование истинных диабетических психозов. С открытием инсулина (1922 г.) и введением его в практику намного снизилась тяжесть СД, более редкими стали диабетические коматозные состояния, однако возросла роль такого грозного осложнения инсулинотерапии, как гипогликемия.

На фоне гипогликемии могут развиваться оглушенность, сопорозное и коматозное состояния, психомоторная заторможенность, ступор, длительный сон, двигательное возбуждение до “буйства”, маниакальное состояние, тоскливый страх, спутанное и сумеречное сознание, негативизм, а также галлюцинаторно-параноидные эпизоды, эйфория, различные варианты амбулаторного автоматизма.

Клиника гипогликемии соотносится с преморбидом личности. Гипогликемию трудно диагностировать, если больной – невротическая или психотическая личность, т. к. у них могут быть и вне гипогликемии тревожные реакции, симптомы конверсии, растерянность, неадекватное поведение.

Возможные патогенетические механизмы развития психических расстройств при сахарном диабете В существующих представлениях о патогенезе психических нарушений при СД различают несколько механизмов их формирования. Большая роль отводится “мозговому субстрату” данной патологии.

Важно!Удельный вес органического радикала увеличивается с возрастом больных, длительностью заболевания, прогрессированием сосудистых осложнений и возникновением гипогликемических и кетоацидотических состояний и ком. Некоторые авторы рассматривают психические расстройства как проявление “центральной невропатии” при СД, отводя основное место патологии лимбико-ретикулярных структур.

Причинами повышенной ранимости больных считается значительная чувствительность к инсулину, обильное капиллярное кровоснабжение, усиленное функционирование структур в условиях диабетических обменных нарушений, особенно в период инсулиновых гипогликемических ком и кетоацидоза.

В формировании нервно-психических нарушений немаловажное значение придается сосудистому компоненту, в частности, изменению сосудистого тонуса. Тканевая и гемическая гипоксии усугубляются снижением реологических показателей крови (увеличение агрегатных свойств тромбоцитов, изменение уровня гепарина и т. д.), что повышает вязкость крови и снижает уровень центрального кровотока.

Возможно токсическое воздействие на центральную нервную систему пероральных сахароснижающих препаратов. В последнее время в исследованиях уделяется большое внимание механизмам приспособительной деятельности, психологической составляющей в ситуации хронической болезни.

«12817»]

Жизнь в ситуации болезни является основным фрустрирующим фактором при СД, изменяя мотивационную сферу больного и формируя различные варианты личностной компенсации, в т. ч. патологические. Их основой являются болезненные ощущения и психосоциальный дискомфорт, переживаемый больным.

Эмоциональная реакция на болезнь является частым и естественным ответом личности на создавшуюся ситуацию. Анализ эмоционального состояния необходим как важная составляющая индивидуальной программы реабилитации. При реакциях с полным или частичным отрицанием болезни преобладают механизмы формирования поведенческих реакций.

Отмечается тенденция к недооценке проявлений СД, элементы анозогнозии, особенно при средней тяжести СД. Так, по данным Л.Г. Герцик20, диету соблюдают лишь 20–30% опрошенных. “Реакции отрицания” особенно часто встречаются у мужчин в возрасте 35–45 лет, в преморбиде деятельных и общительных личностей.

Имеются данные, что частичное отрицание способствует нестабильному течению диабета, его прогрессированию, развитию преждевременных осложнений и ранней инвалидности. При невротическом типе фрустрационно-эмоционального реагирования в кризисной ситуации столкновения с болезнью формируется неврастеническая, обсессивно-фобическая, тревожно-депрессивная или истерическая симптоматика.

Внимание!Невротический тип реакции резко затрудняет формирование и реализацию программы лечения и реабилитации. Тревожно-фобические переживания часто оказывают на больных затормаживающее действие, формируют чувство безнадежности, сужают критичность, логическое мышление.

Они оказывают влияние на эмоциональную жизнь больного, стабилизируя ощущение подавленности и депрессии. В динамике личностные формы реакций невротической симптоматики могут самокупироваться. Это обычно происходит при быстром достижении компенсации, стабилизации заболевания, при возвращении к привычному социальному стереотипу.

Неблагоприятному развитию фрустрационноличностных расстройств, переходу от периода реакций к стойкому неврозоподобному состоянию способствует невозможность для больного найти рациональные выходы из ситуации соматопсихосоциального дискомфорта.

«12817»]

Своевременная коррекция данных реакций, помощь в преодолении фрустрации могут играть решающую роль в реабилитационных усилиях врачей, позволяя реализовать личностный потенциал лиц, страдающих СД, и предотвратить развитие неврозоподобных нарушений.

Неспецифической реакцией личностно-субстратного уровня на комплекс неблагоприятных воздействий является астения, которая, прежде всего, проявляется истощаемостью психических процессов к деятельности в целом. Это находит отражение в жалобах на быструю утомляемость, физическую и психическую слабость, головные боли, которые постоянно присутствуют у больных СД, наряду с жалобами, отражающими основное и сопутствующие заболевания.

Методы лечения и реабилитации больных, страдающих сахарным диабетом

Роль лечебных воздействий на определенных этапах заболевания (стационарном, реабилитационном, амбулаторном) различна. В периоды ухудшения течения основного заболевания и при развитии психических нарушений важную роль в лечении играет психофармакотерапия.

Транквилизаторы наиболее эффективны при нарушениях сна, невротических реакциях, состояниях тревоги, раздражительности, беспокойства, внутренней напряженности. При утяжелении симптоматики, в частности, при ипохондрическом и фобическом синдромах, патологическом развитии личности требуются комбинации транквилизаторов с другими психотропными препаратами – антидепрессантами и нейролептиками.

Наиболее оптимальными являются курсы транквилизаторов в среднетерапевтических дозах продолжительностью до 2 мес. Для достижения стойкого результата длительность курса лечения транквилизаторами у больных СД составляет 3–6 недель в зависимости от степени выраженности и нозологической принадлежности психопатологических синдромов.

Это не исключает целесообразности эпизодического приема при стрессовых ситуациях. Отсутствие эффекта в первые недели лечения указывает либо на неадекватную дозу, либо на необходимость перехода к комбинированной терапии. Комбинированная терапия дает лучшие результаты.

Включение нейролептиков и антидепрессантов позволяет добиться хороших стойких результатов и в тех случаях, когда лечение одними транквилизаторами неэффективно. При выраженных ипохондрическом, фобическом, депрессивном синдромах, патологическом развитии личности целесообразно сразу приступать к комбинированной терапии, сочетая транквилизаторы с нейролептиками и (или) антидепрессантами.

При выборе антидепрессантов предпочтение при первичном назначении следует отдавать селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетину, сертралину, флуоксетину, циталопраму, а также селективному стимулятору обратного захвата серотонина – коаксилу – как препаратам с меньшим количеством побочных эффектов.

Совет!Они проявляют свою высокую эффективность при лечении депрессивных расстройств различных степеней выраженности при соблюдении главного условия – адекватной дозировки. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) назначаются пациентам с депрессией средней и тяжелой степеней выраженности, с ажитацией, выраженными ипохондрическими и фобическими переживаниями.

Применение амитриптилина ограничено из-за побочных эффектов. Препарат не назначается пациентам с метаболическим синдромом. Трициклические антидепрессанты показали свою эффективность при лечении болевого синдрома у пациентов с диабетической полинейропатией, резистентной к терапии другими препаратами.

Психофармакотерапия позволяет добиться значительного улучшения и нормализации сна благодаря современным гипнотикам. Зона терапевтического воздействия нейролептических препаратов колеблется в довольно широких пределах в зависимости от ведущего психопатологического синдрома и его нозологической принадлежности.

Применение среднетерапевтических доз сонапакса, эглонила, небольших доз хлорпротиксена дает хорошие результаты при лечении раздражительности, внутренней напряженности, депрессивно-ипохондрической симптоматики. При психопатоподобном поведении с выраженной эксплозивностью, гневливостью, агрессивными вспышками хорошие результаты дает применение неулептила 4% р-ра от 1 до 5 кап. на прием (1–5 мг) перорально.

Важно отметить, что в большинстве случаев хорошие результаты достигаются применением минимальных и малых доз нейролептических препаратов. Выбор препарата должен осуществляться дифференцированно при различных психопатологических синдромах в зависимости от их нозологической принадлежности.

При назначении психотропных препаратов следует помнить, что больным с метаболическим синдромом относительно противопоказано длительное применение атипичных нейролептиков и трициклических антидепрессантов, использование которых сопровождается повышением массы тела, тахикардией, гипотонией и, в отдельных случаях, – гипертензией.

В первые 7–14 дней лечения психотропными препаратами следует регулярно контролировать уровень гликемии и АД. Это обусловлено тем, что использование препаратов сопровождается анксиолитическим и вегетотропным эффектами, которые снижают тонус симпатического звена вегетативной нервной системы и нивелируют т. н. стресс-индуцированное влияние на уровни гликемии и АД.

Важно!Это может привести к снижению их цифр ниже целевых значений. В то же время сами эффекты гипогликемии маскируются отсутствием вегетативных проявлений. Не рекомендуется резкая отмена любых психотропных препаратов. Особое внимание следует уделять лекарственному взаимодействию.

Здоровье – это “взаимосвязь трех составляющих – соматического, психического и социального благополучия человека”21. Мультифакторная этиология психических расстройств при СД и их высокая распространенность, хроническое течение болезни с развитием инвалидизирующих осложнений привели к необходимости создания комплексной лечебно-реабилитационной программы для больных СД.

Понятие “реабилитация” шире понятия “лечение”. Реабилитация ставит своей целью не только избавление от страданий, но и восстановление (а также сохранение) личностного и социального статуса больного, его положения в собственных глазах и глазах окружающих.

Реабилитационная программа должна основываться на следующих принципах:

• апелляция к личности больного, активное вовлечение его в лечебно-восстановительный процесс, сотрудничество с врачом в достижении целей реабилитации.
• разносторонность усилий (воздействий), направленных на разные сферы жизнедеятельности пациента (семья, работа, досуг и др.) с целью изменить его отношение к себе, к своей болезни и к своему микросоциальному окружению; единство воздействий как биологических (медикаментозное лечение, регулирующая терапия, физиотерапия и т. д.), так и психосоциальных (различные виды психотерапии, трудотерапия и др.) мероприятий.

Ядром реабилитационной программы является психотерапия, направленная на коррекцию психического статуса, формирование правильного отношения пациента к своему заболеванию и имеющимся психогенным факторам, специфическую перестройку поведения в связи с заболеванием, соблюдение лечебного режима.

Обязательно участие самого больного в проведении мероприятий по компенсации болезни и предотвращению осложнений (пожизненное соблюдение диеты, ежедневные инъекции инсулина при инсулинозависимом СД, дозированность физической нагрузки и т. д.).

Важно!Это ведет к изменению образа жизни, необходимости совершенствования знаний о своем заболевании, принятию определенной ответственности за свое здоровье. Факт заболевания ставит перед больным много новых, непредвиденных проблем, в т. ч. сложную задачу ресоциализации.

Профессиональная дезадаптация может усугубляться непониманием и изолированностью больного среди родных, сложностями в создании семьи. Возникает необходимость проведения комплекса мероприятий, среди которых наряду с общепринятыми методами устранения метаболических нарушений, поддержки компенсации обменных процессов, профилактики диабетических осложнений все большее значение приобретают предупреждение и коррекция психических расстройств, дезадаптирующих больных.

Психотерапия должна применяться на всех этапах заболевания. Содержание и направленность психотерапии определяются, прежде всего, актуальным психическим и соматическим состоянием больного, особенностями его личности и ситуацией, складывающейся в результате болезни.

В соответствии с этим выделяются три основные этапа психотерапии:

• в первые дни болезни ставится задача успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе заболевания;
• в период последующего стационарного лечения создается установка на лечение, формируются правильные представления о болезни, объясняется смысл и значение проводимых лечебных мероприятий, проводится психологическая подготовка к выписке;
• после выписки из стационара, на этапе реабилитационного отделения и амбулаторном этапе психотерапия должна быть направлена на то, чтобы укрепить уверенность в своих силах, выработать для больного новую линию поведения, создать установку на возвращение к труду, на дальнейшую социальную активизацию. Должны проводиться психотерапевтические беседы с родственниками больных.

Эмоциональное напряжение возникает в условиях дефицита информации, восполнить недостаток информации означает снять эмоциональное напряжение, ликвидировать невроз.

Отсюда становится понятной патогенная роль отсутствия адекватного объяснения сущности заболевания и путей преодоления его последствий в генезе невротической реакции при СД, а также механизм психотерапевтического воздействия при такого рода нарушениях.

Применение рациональной психотерапии не требует специальной психотерапевтической подготовки, а лишь определенных навыков. Психотерапию в такой форме может и должен проводить каждый врач каждому больному СД на протяжении всего заболевания.

Тесная этиопатогенетическая связь СД и психики диктует необходимость учета психического статуса в общей клинической оценке больного, а также взаимодействия врачей различных специальностей в процессе лечения пациента.

Психологические изменения личности при сахарном диабете

Данные последних исследований подтверждают, что у больных сахарным диабетом, часто возникает ряд проблем психологического характера. Подобные нарушения оказывают влияние на лечение, также исход этого заболевания. Ниже представлены наиболее частые психологические проблемы, возникающие у людей, страдающих сахарным диабетом.

Психология и физиология жизни при сахарном диабете

Способ приспособления к сахарному диабету порой имеет решающее значение, так как от него зависит, будет протекать болезнь с серьезными осложнениями или нет, возникнут психологические проблемы или их можно будет избежать.

Сахарный диабет, особенно 1 типа, вносит в жизнь много трудностей и ограничений. Часто после диагностики возникает так называемый «медовый период», длительность которого составляет от нескольких недель до месяцев. В течение этого периода больной хорошо адаптируется к ограничениям и требованиям лечебного режима.

«12817»]

Из-за чувства новизны, неизведанности обследование и прием лекарств не является обременительным и тягостным. При различных обстоятельствах некоторые люди хуже адаптируется к установленному режиму. Они испытывают реакции схожие со стадиями горя: отрицание, неверие, депрессия и гнев.

Реакция на заболевание схожа с реакцией горя, потому что сахарный диабет несет с собой угрозу различных утрат, например, потерю ощущения контроля над своей жизнью и будущим, потерю зрения или конечностей, потерю карьеры или работы, утрату сексуальной и репродуктивной функций.

Преодоление психологических барьеров

Сахарный диабет, как и другие хронические соматические заболевания, создает многочисленные преграды психологического характера.

Потеря контроля

У некоторых людей возникает чувство, что сахарный диабет «поглотил» их жизнь, что вызывает либо чувство беспомощности, либо чувство гнева, бурной реакции.

Секретность

Некоторые больные держат в секрете свой диагноз, так как не знают, как другие люди станут относиться к ним, особенно работодатели или агенты по страхованию жизни. Необходимо знать, что сохранение своего заболевания в тайне может быть очень опасно, так как в случаи развития гипокликемии и других потенциальных нарушений необходимая помощь, возможно, не будет оказана.

Неопределенность в отношении будущего

Возможных вариантов исхода сахарного диабета довольно много, начиная от незначительных осложнений и заканчивая потерей конечностей, почечной недостаточностью, слепотой или нейропатической болью. Наиболее чувствительны к данной психологической проблеме те люди, которые наблюдали неблагоприятное течение болезни у родственников или друзей. Для того чтобы избежать ненужной для больного психотравмы необходимо сочувственно и с участием подходить к этому вопросу.

Типы и стратегии психологической адаптации

При определении реакции больного на диагноз особую роль оказывают следующие факторы.

Восприятия больного

Степень социальной несостоятельности индивида не всегда соответствует степени, установленной врачами, зачастую состояние человека зависит скорее от того, насколько серьезно воспринимает свое состояние он сам. Вот почему очень важно установить, как воспринимает больной свое состояние и что ожидает.

Личностные качества больного и прежние способы психологической адаптации

Люди, легко поддающиеся зависимости, необщительные, адаптируются к болезни хуже.

Тип психологической адаптации

Одним из способов психологического приспособления является отрицание. Замечено, что при некоторых соматических заболеваниях данный способ оказывал адаптивное и полезное влияние. Такая довольно распространенная реакция на диагноз непосредственно при сахарном диабете оказывает отрицательное действие, и является дезадаптивной реакцией.

Важно!В результате некоторые больные ведут себя так, как будто в действительности у них нет сахарного диабета, надеясь, что игнорируя заболевания, они в действительности избавятся от него. Порой результатом подобного поведения может стать скорая госпитализация в связи с тяжелой гипогликемией.

Общая стратегия психологического приспособления зависит от баланса между лишениями в связи с вынужденным ведением образа жизни, и выполнением привычных видов деятельности с минимальными издержками.

Соблюдение указаний врача

По выполнению рекомендаций врача можно определить, в какой степени поведение больного (изменение образа жизни, прием медицинских препаратов, диета) совпадает с предписаниями врача, касающимися вопросов здоровья. Порой трудности психологической адаптации оценивают не совсем верно, так как берут за основу показателя лишь синонимические несоблюдения указаний врача.

Внимание!Однако такой подход является упрощенным и не приносящим пользы, так как подразумевает, что существует единая схема специфического лечения, являющаяся эффективной при любых обстоятельствах. На самом деле больные должны выстраивать свой режим в соответствии с наличием каких-либо заболеваний, уровнем активности, результатами анализов крови и мочи, то есть необходимо корректировать свой план лечения, в соответствии с возникающими обстоятельствами.

Существует много причин, способствующих отклонениям от приписанного режима лечения. При появлении проблем с регулированием концентрации глюкозы в крови, очень важно выявить какое-либо несоответствие между лечением и режимом питания, а также привычным образом жизни.

Проявления психологических трудностей

Психологические трудности у больных сахарным диабетом проявляются в изменении поведения. К примеру, больной может сократить частоту проверки концентрации глюкозы в крови или же и вовсе полностью прекратить, либо он может пропустить инъекцию инсулина, а также отказываться от полезных привычек питания. Из-за психологической нагрузки могут появиться или усугубиться уже имеющиеся вредные привычки такие, как злоупотребление алкоголем, курение и др.

Лабильный сахарный диабет

Лабильный сахарный диабет является ярким примером чрезмерно выраженной дизадаптации к сахарному диабету. Он выражается высокими колебаниями содержания глюкозы в крови, порой с неоднократными случаями неотложной госпитализации больного.

В настоящее время бытует мнение, что лабильный сахарный диабет является поведенческой, а не патофизиологической проблемой. Ученые пришли к выводу, что больные, позволяющие себе потенциально опасное поведение не «безумные», ни «плохие», они ведут себя так потому, что данное пренебрежение «окупается» в смысле удовлетворения иных потребностей, которых они лишены в связи с болезнью.

Для того чтобы привлечь больного к психологической работе, которую он выполняет с неохотой или даже с враждебностью, очень важны такт и сочувствие, следует избегать грубого нажима. При обследовании больного необходимо выявлять значимые психоциальные факторы и учитывать их.

После устанавливают связь между периодами ухудшения регулирования содержания глюкозы в крови и эмоциональным дистрессом или трудностями социального характера. Важна последовательная и настойчивая работа, которая требует тесной связи между специалистами терапевтической бригады и психиатрической.

В определенный период времени может возникнуть необходимость в лечении в терапевтическом стационаре, при этом лечащий врач должен скоординировать действия специалистов психиатрической и терапевтической бригад.

Конфронтация не всегда оказывается полезной: в этих трудных случаях заболевания признаком успеха является тактика сдерживания прогрессирования заболевания и стабилизация процесса с обязательным устранением лежащих в основе заболевания нарушений, улучшенное регулирование содержания глюкозы в крови и, в перспективе, сокращение случаев госпитализации.

Депрессивные расстройства у больных сахарным диабетом

Каждый из нас время от времени испытывает угнетенное состояние духа. Обычно мы связываем это с каким-то вполне определенным событием, неприятными обстоятельствами или погодой.

Большинство людей лучше чувствуют себя летом, когда солнечно и тепло. Плохая переносимость смены сезонов года может послужить одной из причин плохого настроения. Более глубокие ситуационные изменения эмоционального состояния могут возникать при серьезных проблемах на работе, в семье, болезни или смерти близкого человека.

Совет!Для большинства из нас депрессия и плохое настроение – одно и тоже. На самом деле это не так. Плохое настроение – нормальная реакция человека на неприятное событие. Депрессия – это заболевание, проявляющееся изменением психического и физического состояния организма.

Нарушения психического здоровья и, в первую очередь, депрессивные состояния, все больше привлекают внимание медиков. Согласно данным ВОЗ, различные расстройства психической сферы присутствуют у каждого четвертого пациента общемедицинской сети здравоохранения (24%), а расстройства депрессивного спектра – у каждого пятого (21%).

По данным многолетнего популяционного исследования в территориальных поликлиниках нескольких городов России примерно 30% лиц, обращающихся за помощью к участковым врачам, имеют нарушения, соответствующие критериям депрессивного эпизода, а при учете расстройств тревожного характера это количество достигает 50%.

Высокая распространенность психических отклонений наблюдается у больных сахарным диабетом, неврологическими, желудочно-кишечными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Особенно часто они встречаются после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, операции на сердце и при сердечной недостаточности.

«12817»]

Исследования показывают, что сочетание тревоги, депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний не случайно. Получены доказательства того, что депрессивные расстройства являются независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, микрососудистых осложнений сахарного диабета и увеличивают вероятность повторных сердечно-сосудистых катастроф.

Оказалось, что депрессии среди больных сахарным диабетом встречаются в 24-46% случаев, и это сочетание ухудшает жизненный прогноз. Даже маловыраженное подавленное настроение увеличивает вероятность кардиальной смерти, а смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у постинфарктных больных с нормальным эмоциональным фоном. Все это указывает на важность проблемы.

Сегодня установлен ряд механизмов влияния тревоги и депрессии на заболеваемость и исходы сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что при стрессе, тревоге и депрессии нарушается эндотелиальная функция сосудов, активируются процессы воспаления, агрегация тромбоцитов и тромбообразование, повышается активность симпатической нервной системы, уровень адреналина, норадреналина и кортизола в крови, нарушается обмен ώ-3 жирных кислот и фолиевой кислоты. Эти механизмы способствуют атерогенезу и тромбозу.

Важно!У пациентов с сахарным диабетом практически всегда формируются те или иные эмоционально-психические нарушения. Особенно часто депрессивные расстройства наблюдаются у пожилых людей с сахарным диабетом 2 типа. Выраженность их зависит от личных качеств человека, активности его жизненной позиции, работоспособности.

Наличие сопутствующей сахарному диабету депрессии препятствует адаптации больного, негативно сказывается на течении основного заболевания, ухудшает выполнение лечебных рекомендаций, в том числе касающихся соблюдения диеты, приема сахароснижающих препаратов, проведения самоконтроля уровня сахара крови.

Сам факт постановки диагноза сахарного диабета, болезненное состояние, необходимость приема лекарств и изменений в образе жизни – все это ведет к психической астенизации многих пациентов, снижению качества жизни.

Астения (в переводе с греческого «бессилие», «отсутствие сил») является универсальной реакцией организма на любые чрезмерные нагрузки, угрожающие истощением энергетических ресурсов. В этой связи легкая астения, возникающая, например, у студентов к концу экзаменационной сессии, является скорее защитной реакцией и исчезает самостоятельно.

Другое дело астения как патологическое состояние, не проходящее после полноценного отдыха. Ее проявления – слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и концентрации внимания. При этом утомляемость не зависит от объема нагрузки и не проходит на фоне отдыха.

Появляется эмоциональная неустойчивость, раздражительность, страхи, снижение аппетита и похудание, у некоторых могут возникать тахикардия, одышка, повышенная потливость, колебания артериального давления. Иногда это состояние обозначают как хроническую усталость. Вызвать астению может практически любое заболевание, в том числе банальная простуда. В большинстве случаев она является составной частью картины тревожных и депрессивных расстройств.

Тревога – чувство беспокойства, нервозности, предчувствия беды, внутреннего напряжения без видимых причин. Из-за тревожных мыслей, от которых невозможно избавиться, снижается концентрация внимания, работоспособность, нарушается сон.

Внимание!Из-за беспокойства возникает потребность все время что-то делать, неусидчивость и суетливость. Появляются различные фобии (страхи) и опасения за здоровье, жизнь близких людей и свою собственную. Однако к врачу пациенты с тревожными расстройствами приходят с жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, ознобы, затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, чувство «дурноты», судороги и прочие.

При самом тщательном медицинском обследовании не удается выявить серьезное или вообще какое-либо соматическое заболевание, соответствующее жалобам. Пациенты с симптомами тревоги в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2 раза чаще невролога и в 1,5 раза чаще госпитализируются. Тревога зачастую хронологически предшествует депрессии.

Депрессия (от латинского depressum «понижать», «подавлять») – это нервно-психическое расстройство, характеризующееся подавленным настроением и негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности, прошлого и будущего.

Одновременно нарушается физическое состояние. Депрессию диагностируют при наличии у пациента в течение 2 недель более четырех перечисленных ниже критериев:

• подавленное настроение на протяжении большей части дня;
• снижение интересов и способности испытывать удовольствие;
• снижение энергичности (повышенная утомляемость);
• неспособность сосредоточиться;
• нарушения аппетита и сна;
• снижение полового влечения;
• мрачное видение будущего;
• снижение самооценки и уверенности в себе;
• идеи виновности;
• суицидальные мысли и намерения.

Как справиться с негативными эмоциональными переживаниями?

Многие советуют изменить образ жизни – отказаться от сверхурочной работы, ночного режима труда, ненормированного рабочего дня, постараться нормализовать режим сна и бодрствования, чередовать периоды работы с полноценным отдыхом. Не следует предъявлять к себе слишком высокие требования.

Положительный эффект оказывает увеличение физической активности: ходьба, дозированные тренировки в тренажерном зале, фитнес, плавание, футбол, баскетбол, теннис. Физкультура заставит сконцентрироваться на собственном теле, а выработка эндорфинов приведет к улучшению настроения.

«12817»]

Пища должна быть разнообразной и полноценной по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Следует ограничить употребление кофеина, сладких и жирных продуктов, не употреблять алкоголь, который действует угнетающе. Рекомендуются продукты, богатые белком.

Необходимо снимать стресс проверенными методами: релаксация, медитация, массаж, тепловые процедуры, прогулки на природе днем и в солнечную погоду. Можно посещать солярий (но не злоупотреблять искусственными солнечными лучами). Могут помочь и седативные травы: душица, зверобой, мелисса, лаванда, полынь, пустырник.

Традиционно в комплексе профилактических и лечебных мероприятний используют витамины, аминокислоты и минералы. В организме человека при участии этих веществ синтезируются медиаторы – главные переносчики сигналов в нервных клетках. Именно с нарушениями в обмене нейромедиаторов связывают расстройства психического здоровья.

Совет!Особое значение имеет скрытый дефицит витаминов группы В, антиоксидантов (витамины С и Е), аномальные уровни магния и железа. Нейротрансмиттер серотонин часто называют «гормоном счастья», для его образования требуется витамин В6 (пиридоксин).

Нормальное содержание серотонина в головном мозге обуславливает хорошее расположение духа, прилив сил и бодрость, недостаток – снижение настроения и «осеннюю депрессию». Обнаружена корреляция между депрессией и недостатком витамина В6.

Препараты пиридоксина успешно используется в лечении разных видов депрессии, в том числе, вызванной применением противозачаточных таблеток, месячными гормональными колебаниями у женщин и климаксом. Считают, что в подобных ситуациях имеет место нарушение обмена аминокислоты триптофана, из которой при участии витамина В6 образуется серотонин.

В синтезе другого нейромедиатора ацетилхолина участвует витамин В1 (тиамин). Его дефицит проявляется бессонницей, снижением настроения, памяти и интеллекта. С недостатком ниацина (витамина В3) связано чувство тревоги и страха, беспокойство, уныние и подавленность.

Известны примеры успешного лечения тяжелой депрессии препаратами фолиевой кислоты. При ее недостатке нарушается образование серотонина. Репутацию антидепрессанта также имеет витамин В12 (цианокобаламин). Психические проблемы могут быть первыми проявлениями дефицита этого витамина.

Многие специалисты рекомендуют принимать витамин В12 всем пациентам с расстройствами нервной деятельности. Тоже можно сказать о витамине С. Даже небольшая его недостаточность сопровождается хронической усталостью. Ежедневное дополнительное употребление витамина С помогает преодолеть депрессию.

Витамины группы В тесно связаны между собой и применяются в комплексе. В одном оригинальном исследовании оценили влияние 3-х месячного приема стандартного витаминно-минерального комплекса на качество жизни, состояние тревоги и депрессии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Лечение не повлияло на показатели глюкозы, гликированного гемоглобина и инсулина в крови, но сопровождалось снижением уровня тревоги и депрессии, которые исследователи оценивали по стандартным вопросникам и шкалам. Уровень психического здоровья и качество жизни участников наблюдения существенно улучшились.

Важно!Депрессивные расстройства являются частой психической патологией, выявляемой у больных сахарным диабетом. Депрессии препятствуют достижению и поддержанию длительной компенсации диабета и ухудшают его прогноз.

Несмотря на то, что при расстройствах депрессивного характера чаще всего необходимо назначение специальных лекарственных препаратов, изменение образа жизни, прием витаминно-минеральных комплексов может приносить неоспоримую пользу, способствуя более эффективному лечению сахарного диабета, улучшению физического, эмоционального состояния, а также повышению качества жизни больных сахарным диабетом.

Важно не забывать о том, что, если возникли подозрения о возможной депрессии, необходимо обратиться к врачу для их подтверждения или опровержения.